蘇清清，高遠(yuǎn)，庫(kù)洪安，周凱云，宋咪，皮紅英

(1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 護(hù)理部，北京 100853；3.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 門(mén)診部；4.昆山市老年醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 蘇州 215301；5.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 衛(wèi)勤訓(xùn)練中心)

在老年群體中，害怕跌倒被認(rèn)為是與跌倒同樣重要的問(wèn)題[1]。有研究[2]顯示，害怕跌倒會(huì)導(dǎo)致老年人活動(dòng)參與度下降、身體和認(rèn)知功能減退、跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加等。害怕跌倒作為心理現(xiàn)象，會(huì)持續(xù)存在。因此，害怕跌倒心理研究的實(shí)踐意義較大[3]。害怕跌倒可能與跌倒經(jīng)歷相關(guān)聯(lián)[4]。另外，有研究[5]顯示，老年人可能因軀體功能減退，平衡能力、肢體的協(xié)調(diào)性下降等，導(dǎo)致其進(jìn)行某些日常活動(dòng)的信心不足。雖然，農(nóng)村地區(qū)是未來(lái)中國(guó)人口老齡化最嚴(yán)重的地區(qū)，但目前研究農(nóng)村老年人害怕跌倒的研究較少。本研究旨在調(diào)查分析農(nóng)村老年人害怕跌倒與跌倒經(jīng)歷、軀體功能表現(xiàn)的相關(guān)性，為實(shí)施有效預(yù)防策略和實(shí)踐提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年6-10月，采用便利抽取法選取江蘇省昆山市某二級(jí)甲等醫(yī)院參加年度免費(fèi)健康體檢的農(nóng)村老年人為研究對(duì)象，所有老年人均來(lái)自錦溪鎮(zhèn)及其20個(gè)行政村。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；能獨(dú)立或在他人協(xié)助下行走；當(dāng)?shù)鼐幼r(shí)間≥10年；意識(shí)清楚，溝通無(wú)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾??；疾病急性發(fā)作期；明顯認(rèn)知障礙。所有老年人均知情同意并自愿參與。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)(審查批號(hào)為S2018-048-01)。根據(jù)多因素分析的樣本量估算方法，樣本量至少為自變量的10倍，本研究納入自變量15個(gè)，故至少需要150名，最終納入1642名老年人。

1.2 方法

1.2.1 一般情況及跌倒經(jīng)歷調(diào)查 自行設(shè)計(jì)，包含一般人口學(xué)資料和跌倒經(jīng)歷。前者包括年齡、性別、居住狀態(tài)、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、合并慢性疾病數(shù)；而后者包括近5年及近1年跌倒史、跌倒次數(shù)、損傷程度(最嚴(yán)重一次)、跌倒住院經(jīng)歷。損傷程度分為無(wú)損傷、輕度損傷、中度損傷、嚴(yán)重?fù)p傷。輕度損傷是指不需要醫(yī)療處置，如小擦傷、碰傷；中度損傷是指需要醫(yī)療處置，如大的擦傷、碰傷、扭傷、拉傷；重度損傷是指骨折、脫臼、嚴(yán)重拉傷等。

1.2.2 軀體功能測(cè)試 (1)靜態(tài)平衡。采用四階段平衡測(cè)試來(lái)評(píng)估。它要求受試者逐步完成4個(gè)難度不斷遞增的站立姿勢(shì)，在無(wú)支撐和幫助的情況下，每姿勢(shì)堅(jiān)持10 s即為通過(guò)。4個(gè)姿勢(shì)分別是雙腳緊挨并排站立、雙腳緊挨半串聯(lián)站立(即后腳腳趾與前腳腳窩位置平齊)、雙腳串聯(lián)站立(即前腳腳跟與后腳腳趾緊挨，雙腳呈“一”字型)、單腳站立[6]。每成功完成一個(gè)階段計(jì)1分，失敗計(jì)0分。得分0～4分，分值越高代表靜態(tài)平衡能力越好[7]。(2)動(dòng)態(tài)平衡和步態(tài)。采用計(jì)時(shí)-起立-行走(time up and go test,TUG)測(cè)試。它要求受試者坐在座高為43 cm、扶手高為21 cm的標(biāo)準(zhǔn)座椅上。當(dāng)聽(tīng)到“開(kāi)始”口令時(shí)，起身以正常步伐走到3 m遠(yuǎn)的地方后轉(zhuǎn)身回到座椅處坐下，記錄整個(gè)過(guò)程的時(shí)間(秒)。同時(shí)，觀察并記錄行走過(guò)程中是否存在緩慢而躊躇的步伐、短步幅、很少或沒(méi)有手臂擺動(dòng)、拖著腳走等異常步態(tài)情況[8]。每位受試者被要求完成3次，計(jì)算平均用時(shí)。(3)下肢肌力。采用30 s起坐測(cè)試評(píng)估。它要求受試者坐在座高為43 cm且無(wú)扶手的椅子上，雙臂交叉抱胸前，雙腳分開(kāi)與肩同寬。當(dāng)聽(tīng)到“開(kāi)始”指令后，迅速?gòu)囊巫由掀鹆?，完全站直后再迅速坐下[8]。受試者盡快完成動(dòng)作，記錄30 s完成個(gè)數(shù)。既往研究[9]證實(shí)，該測(cè)試有很高的重測(cè)信度和標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)效度。

1.2.3 害怕跌倒評(píng)估 采用單一問(wèn)題“請(qǐng)問(wèn)您害怕或擔(dān)心跌倒嗎？”來(lái)測(cè)試。當(dāng)老年人回答“是”時(shí)，我們即認(rèn)為其存在跌倒恐懼。目前，關(guān)于害怕跌倒的單項(xiàng)問(wèn)題已被廣泛應(yīng)用，常被推薦作為金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[10]。既往研究[11]發(fā)現(xiàn)，在確定人群是否害怕跌倒時(shí)，單項(xiàng)問(wèn)題與修正版跌倒功效量表和國(guó)際版跌倒效能量表的評(píng)估結(jié)果相當(dāng)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組老年人，年齡60～91歲，平均(71.18±5.20)歲。211名(12.85%)老年人報(bào)告害怕跌倒。是否害怕跌倒的老年人在年齡、性別和合并疾病數(shù)上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同人口學(xué)特征農(nóng)村老年人害怕跌倒的情況比較[N=1642,n(%)]

2.2 農(nóng)村老年人既往跌倒情況及其與害怕跌倒的關(guān)系 是否害怕跌倒的老年人在近5年及1年跌倒史、跌倒次數(shù)上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。在發(fā)生過(guò)跌倒的356例老年人中，是否害怕跌倒的老年人在跌倒損傷程度上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但在住院經(jīng)歷上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 農(nóng)村老年人既往跌倒及其與害怕跌倒的關(guān)系[N=1642,n(%)]

表3 發(fā)生過(guò)跌倒人群中跌倒損傷程度、跌倒住院經(jīng)歷及其與害怕跌倒的關(guān)系[N=356,n(%)]

2.3 農(nóng)村老年人軀體功能狀態(tài)及其與害怕跌倒的關(guān)系 是否害怕跌倒的老年人在四階段平衡測(cè)試得分、TUGT用時(shí)、異常步態(tài)情況和30 s起坐測(cè)試個(gè)數(shù)上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。而是否害怕跌倒的老年人在使用助行器情況上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 農(nóng)村老年人軀體功能及其與害怕跌倒的關(guān)系[N=1642,n(%)]

2.4 農(nóng)村老年人害怕跌倒與跌倒經(jīng)歷、軀體功能的相關(guān)性 將老年人是否害怕跌倒作為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)變量(跌倒經(jīng)歷、軀體功能)及混雜變量(年齡、性別、居住狀態(tài)、BMI、合并疾病數(shù)等)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。既往跌倒損傷程度是害怕跌倒的危險(xiǎn)因素，四階段平衡測(cè)試得分和30 s起坐測(cè)試個(gè)數(shù)是害怕跌倒的保護(hù)因素，見(jiàn)表5。

表5 老年人害怕跌倒的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 農(nóng)村老年人害怕跌倒的發(fā)生率不容忽視 害怕跌倒在老年人中普遍存在。由于各研究使用的定義和測(cè)量方法不同，對(duì)象也有差異，害怕跌倒報(bào)告率也不盡相同。本研究顯示，農(nóng)村老年人害怕跌倒的發(fā)生率為12.85%，低于既往研究[12]報(bào)道。這可能是因?yàn)楸狙芯康恼{(diào)查對(duì)象主要是農(nóng)民，他們常年勞作，身體活動(dòng)能力較強(qiáng)。另外，本研究對(duì)象是在醫(yī)院體檢中心進(jìn)行健康體檢的老年人中招募的，他們可能是相對(duì)活躍和健康的老年人。盡管如此，農(nóng)村老年人害怕跌倒的問(wèn)題仍舊不容忽視，其發(fā)生率相較于老年人常見(jiàn)的健康問(wèn)題而言并不低。

3.2 農(nóng)村老年人害怕跌倒與既往跌倒損傷程度相關(guān) 既往大部分研究都認(rèn)為害怕跌倒與跌倒史有關(guān)。如美國(guó)一項(xiàng)研究[13]發(fā)現(xiàn)，≥65歲的老年人前一個(gè)月或前一年的跌倒經(jīng)歷都與害怕跌倒相關(guān)。但也有研究[14]發(fā)現(xiàn)，即便在沒(méi)有跌倒史的老年人中也存在明顯的跌倒恐懼。一項(xiàng)關(guān)于60～85歲社區(qū)老年人害怕跌倒的因素分析研究[12]表明，既往跌倒史對(duì)害怕跌倒無(wú)獨(dú)立影響。本研究?jī)H在單因素分析時(shí)發(fā)現(xiàn)農(nóng)村老年人近5年和近1年跌倒史與害怕跌倒的關(guān)聯(lián)，多因素分析結(jié)果顯示，老年人害怕跌倒與既往有無(wú)跌倒史無(wú)關(guān)，但與跌倒損傷程度有關(guān)，即老年人既往發(fā)生跌倒且跌倒損傷程度越高，就越容易產(chǎn)生害怕跌倒的心理。這提示除了采用有效的措施降低老年人跌倒發(fā)生外，對(duì)于不可避免的跌倒應(yīng)教會(huì)老年人正確的跌倒姿勢(shì)或使用跌倒防護(hù)設(shè)備，盡可能減輕跌倒損傷，減少害怕跌倒心理產(chǎn)生。

3.3 農(nóng)村老年人害怕跌倒與軀體功能狀態(tài)相關(guān) 既往研究[15]表明，軀體功能表現(xiàn)下降可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)跌倒的恐懼，同時(shí)害怕跌倒可能會(huì)回避導(dǎo)致軀體功能下降的日常生活活動(dòng)。本研究結(jié)果雖然未發(fā)現(xiàn)TUG測(cè)試時(shí)長(zhǎng)、步態(tài)異常、助行器使用與害怕跌倒的獨(dú)立關(guān)聯(lián)，但明確了四階段平衡測(cè)試得分是害怕跌倒的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，這與Rossat等[16]研究結(jié)果相一致。表明害怕跌倒的老年人容易表現(xiàn)出相對(duì)較差的平衡能力。有研究[17]表示，老年人可能因?yàn)楹ε碌苟鴾p少日?；顒?dòng)，進(jìn)而引起肌肉功能下降，也可能因?yàn)榧∪饬α坎蛔銦o(wú)法進(jìn)行正常的日?；顒?dòng)而進(jìn)一步使肌力減退，喪失完成日常活動(dòng)而不跌倒的信心。本研究發(fā)現(xiàn)，老年人的下肢肌肉耐力與害怕跌倒存在獨(dú)立聯(lián)系，下肢肌肉耐力越強(qiáng)，老年人對(duì)自己不跌倒的信心越足。盡管本研究是橫斷面研究，軀體功能下降和害怕跌倒出現(xiàn)的相對(duì)時(shí)間尚不清楚，但兩者的相互影響是毋庸置疑的。因此，應(yīng)實(shí)施針對(duì)性的軀體功能訓(xùn)練計(jì)劃，以提高老年人的平衡能力和肌肉耐力，增強(qiáng)活動(dòng)的獨(dú)立性，增加其對(duì)不跌倒的信念[18-19]。

4 小結(jié)

農(nóng)村老人害怕跌倒較普遍，其與既往跌倒損傷程度、平衡能力和下肢肌肉耐力的軀體功能表現(xiàn)具有較強(qiáng)的獨(dú)立關(guān)聯(lián)。雖然我們的發(fā)現(xiàn)需要通過(guò)研究進(jìn)一步證實(shí)，但制定針對(duì)性的老年人跌倒預(yù)防和管理措施，貫徹“跌而不倒，倒而少傷”理念，提高老年人的軀體功能水平，正確引導(dǎo)老年人認(rèn)識(shí)跌倒，將有利于降低老年人害怕跌倒的發(fā)生率，全面提高其身心健康水平和生活質(zhì)量。