王煥欣，王素華，劉紅梅

（1.滄縣醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)病房，河北滄州 061000；2.滄縣醫(yī)院手術(shù)室，河北滄州 061000；3.滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河北滄州 061000）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是由急性心肌缺血導(dǎo)致的急危重病，好發(fā)于老年群體，病情進(jìn)展快，是嚴(yán)重威脅老年人身體健康的疾病之一［1］。目前，臨床普遍推薦采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治 療STEMI，其主要通過心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，以改善心肌的血流灌注［2-3］。但也有研究指出，PCI 治療后部分患者出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象，降低了PCI治療后患者的獲益，甚至還會(huì)引起諸多不良預(yù)后［4］。因此，如何預(yù)防PCI 治療后不良預(yù)后情況的發(fā)生，最大限度地減少患者的心肌損傷，成為當(dāng)前臨床所要面臨的一個(gè)重點(diǎn)問題。有研究認(rèn)為，SYNTAX 評(píng)分多用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊逷CI治療前冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度的評(píng)估，同時(shí)還能指導(dǎo)術(shù)后的危險(xiǎn)分層，對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值［5］。也有研究認(rèn)為，殘余SYNTAX評(píng)分（rSS評(píng)分）是預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈綜合征與冠心病患者PCI治療后不良預(yù)后的關(guān)鍵因子［6-7］。但將以上兩種評(píng)分系統(tǒng)用于老年STEMI患者PCI治療后不良預(yù)后預(yù)測(cè)的研究并不多見，哪種評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值更高也少有研究。因此，本研究通過對(duì)比兩種評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)價(jià)值，為老年STEMI 患者PCI 治療后不良預(yù)后預(yù)測(cè)工具選擇提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究以滄縣醫(yī)院2018 年4 月至2020 年4 月行PCI 治療的224 例老年STEMI 患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為STEMI［8］；年齡在60～85 歲；符合PCI 治療指征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：非STEMI；STEMI 外的其他類型心臟疾??；合并肝及腎功能衰竭、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染等；有冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)史。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方 法

1.2.1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療方法 所有患者均實(shí)施PCI 治療：術(shù)前先通過冠狀動(dòng)脈造影對(duì)冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度進(jìn)行評(píng)估。PCI治療前服用氯吡格雷或阿司匹林，經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作，置入紫衫醇或雷帕霉素藥物洗脫支架，術(shù)后血管管腔狹窄面積＜30%即代表PCI治療成功。術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗血小板藥物。

1.2.2 評(píng)分方法（1）SYNTAX 評(píng)分：利用SYNTAX網(wǎng)頁(yè)（http：//www.syntaxscore.com）下載最新版本算分器，對(duì)患者PCI 治療前的造影結(jié)果從冠狀動(dòng)脈病變節(jié)段的左右優(yōu)勢(shì)、病變數(shù)量、完全閉塞、分叉病變、三叉病變、開口病變、長(zhǎng)度、嚴(yán)重扭曲、血栓、嚴(yán)重鈣化、彌漫性病變與小血管病變等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，通過計(jì)算機(jī)程序根據(jù)公式對(duì)以上指標(biāo)評(píng)分進(jìn)行計(jì)算后得出SYNTAX 積分并進(jìn)行危險(xiǎn)等級(jí)劃分。SYNTAX總分≥33分代表高危，23分≤SYNTAX總分＜33 分代表中危，0 分≤SYNTAX 總分＜23 分代表低危。（2）rSS 評(píng)分：PCI 治療結(jié)束后，應(yīng)用rSS評(píng)分對(duì)老年STEMI 患者PCI 治療后不成功或未干預(yù)的有意義病變進(jìn)行評(píng)分。rSS=0分表示完全血運(yùn)重建，rSS＞0 分表示不完全血運(yùn)重建，0 分＜rSS 評(píng)分≤8分表示合理的不完全血運(yùn)重建，根據(jù)不完全血運(yùn)重建情況再分為高危（rSS評(píng)分＞8分）、中危（4分≤rSS評(píng)分≤8分）與低危（0分≤rSS評(píng)分＜4分）［9］。

1.3 觀察指標(biāo)

PCI 治療后患者進(jìn)入隨訪期，隨訪時(shí)間1 年，采用定期門診復(fù)查或電話、網(wǎng)絡(luò)通訊隨訪的方式。術(shù)后不良心腦血管事件（MACCE）即隨訪終點(diǎn)事件，包括再次血運(yùn)重建、再次心肌梗死、腦梗死、全因死亡等不良結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。術(shù)后不良預(yù)后的預(yù)測(cè)用單因素與多因素Logistic 分析，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同評(píng)分方式對(duì)PCI 治療后不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）的曲線下面積（area under curve，AUC）進(jìn)行計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床不良預(yù)后事件比較

將224 例患者根據(jù)PCI 治療后是否發(fā)生臨床不良預(yù)后進(jìn)行分組，其中不良預(yù)后組52 例，占比23.21%；非不良預(yù)后組172 例，占比76.79%。不良預(yù)后組患者的年齡、SYNTAX 評(píng)分、rSS 評(píng)分、總膽固醇、原發(fā)性高血壓（高血壓）、腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）及三支冠狀動(dòng)脈同時(shí)病變的發(fā)生率明顯升高，與非不良預(yù)后組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者PCI 治療后不良預(yù)后事件比較［n（%），］

表1 兩組患者PCI 治療后不良預(yù)后事件比較［n（%），］

注：#冠狀動(dòng)脈三支病變是指右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈前降支、左冠狀動(dòng)脈回旋支三支同時(shí)發(fā)生病變

2.2 不同評(píng)分系統(tǒng)組患者的術(shù)后不良預(yù)后發(fā)生情況比較

兩種評(píng)分系統(tǒng)均顯示高危組的不良預(yù)后發(fā)生率高于中、低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩種評(píng)分系統(tǒng)的各危險(xiǎn)分層亞組患者不良預(yù)后發(fā)生率兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同評(píng)分系統(tǒng)患者的術(shù)后不良預(yù)后發(fā)生情況比較

2.3 老年STEMI 患者PCI 治療后發(fā)生不良預(yù)后的Logistic 回歸分析結(jié)果

單因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，患者術(shù)后不良預(yù)后與年齡、SYNTAX 評(píng)分、rSS 評(píng)分、高血壓、腦梗死或TIA、三支冠狀動(dòng)脈病變率等因素相關(guān)（P＜0.05），見表3。多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡、rSS 評(píng)分均是術(shù)后不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P＜0.05），見表4。

表3 單因素Logistic 分析結(jié)果

表4 Logistic 多因素分析結(jié)果

2.4 終點(diǎn)事件受試者工作特征曲線分析結(jié)果

SYNTAX 評(píng)分與rSS 評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后不良預(yù)后的特異度分別是70.8%與75.2%，敏感度分別是78.6%與83.2%，AUC 分別為0.882 與0.947。可見rSS 對(duì)PCI 治療后不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值更高，適宜截?cái)嘀禐閞SS=5 分，見圖1。

圖1 終點(diǎn)事件ROC 曲線分析圖

2.5 不同rSS 評(píng)分的組間不良心腦血管事件發(fā)生率分析

rSS 評(píng)分的高危、中危、低危組患者隨訪結(jié)果比較顯示，高危組患者總不良預(yù)后事件發(fā)生率、再次血運(yùn)重建率、腦梗死率均明顯高于中危組與低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3 組患者再次心肌梗死率、全因病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 不同rSS 評(píng)分組患者的不良心腦血管事件發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討論

相關(guān)研究證明，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的危險(xiǎn)評(píng)估及術(shù)后不良預(yù)后事件預(yù)測(cè)中，無論是采用SYNTAX 評(píng)分還是rSS 評(píng)分，均能獲得較好的預(yù)測(cè)效果［10］。尤其是rSS 評(píng)分，與患者術(shù)后發(fā)生不良心血管事件有明顯相關(guān)性［11］。但以上兩種評(píng)分方法用于預(yù)測(cè)老年STEMI 患者PCI 治療后不良預(yù)后的研究并不多見，其預(yù)測(cè)價(jià)值如何，臨床鮮少相關(guān)報(bào)道。為此，本研究結(jié)合224 例實(shí)施PCI 治療的老年STEMI 患者的臨床資料，創(chuàng)新性地采用SYNTAX評(píng)分與rSS 評(píng)分分別對(duì)患者術(shù)后不良預(yù)后進(jìn)行評(píng)分，并對(duì)二者的預(yù)測(cè)效果進(jìn)行對(duì)比，以明確最佳的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。

SYNTAX 評(píng)分最早在2009 年的歐洲心臟病年會(huì)上提出，用來對(duì)冠狀動(dòng)脈綜合征患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層并指導(dǎo)治療策略［12］。SYNTAX 評(píng)分通常應(yīng)用于術(shù)前，對(duì)患者血管病變復(fù)雜程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)也為冠狀動(dòng)脈病變解剖特點(diǎn)的評(píng)估提供科學(xué)依據(jù)。本次研究納入的224 例老年STEMI 患者結(jié)合術(shù)前造影檢查，評(píng)出高危患者23 例（SYNTAX 評(píng)分≥33 分），結(jié)果顯示在術(shù)后隨訪中高危組患者不良預(yù)后事件發(fā)生率明顯增高，可見SYNTAX 評(píng)分用于老年STEMI 術(shù)后不良預(yù)后的評(píng)估效果肯定。但SYNTAX 評(píng)分側(cè)重于評(píng)估患者的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)，主要作為PCI 或冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)等治療方案的選擇依據(jù)。整體來看，其對(duì)PCI 治療后不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值并不是十分理想，SYNTAX 分層的高危組與中危組患者術(shù)后不良預(yù)后發(fā)生率接近（39.13%與31.25%）。多因素Logistic 分析結(jié)果也顯示，采用SYNTAX 評(píng)分預(yù)測(cè)患者終點(diǎn)事件的效果較為一般，提示該評(píng)價(jià)系統(tǒng)可能不太適用于患者術(shù)后進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層。這一觀點(diǎn)與現(xiàn)有研究結(jié)論一致［13］。

rSS 評(píng)分是術(shù)后殘余病變的SYNTAX 評(píng)分，rSS評(píng)分與術(shù)前基線SYNTAX 評(píng)分相比更能客觀地評(píng)價(jià)老年STEMI 患者的血運(yùn)重建情況。有研究認(rèn)為，對(duì)于冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變患者而言，為減少術(shù)后不良預(yù)后發(fā)生率，不必過度地追求完全血運(yùn)重建，并提出“合理的不完全血運(yùn)重建”這一新概念。而rSS 評(píng)分可作為量化指標(biāo)對(duì)患者的血運(yùn)重建情況進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)［11-13］。rSS 評(píng)分越高，提示病變?cè)綇?fù)雜，血運(yùn)重建的難度越大。本研究中，rSS 評(píng)分的高危、中危、低危組患者的隨訪結(jié)果比較顯示，高危組患者的總不良預(yù)后事件發(fā)生率、再次血運(yùn)重建率、腦梗死率均明顯高于中危組與低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這正驗(yàn)證了rSS 評(píng)分對(duì)患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。多因素Logistic 分析也認(rèn)為，rSS 評(píng)分屬于術(shù)后不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，終點(diǎn)事件ROC 分析也提示rSS 對(duì)不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。再者，本研究中發(fā)現(xiàn)年齡也是預(yù)測(cè)老年STEMI 患者術(shù)后不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡增大，冠狀動(dòng)脈病變會(huì)更復(fù)雜，合并疾病會(huì)越多，手術(shù)難度也就越大。因此，臨床應(yīng)更加重視對(duì)老年STEMI 患者的治療干預(yù)，加強(qiáng)高危因素防控，降低殘余病變，改善術(shù)后效果。

綜上所述，采用rSS 評(píng)分識(shí)別PCI 治療后的高危STEMI 患者，能有效預(yù)測(cè)不良預(yù)后，對(duì)強(qiáng)化出院隨訪干預(yù)，提高患者生存質(zhì)量具有更高的臨床實(shí)用價(jià)值。