陳俊武

漢川市中醫(yī)醫(yī)院碎石科 (湖北 漢川 431600)

腎結(jié)石作為常見(jiàn)、高發(fā)性泌尿外科疾病類型之一，以青壯年為高發(fā)群體，患者多存在腹痛、腎絞痛、血尿、惡心嘔吐等癥狀，長(zhǎng)期會(huì)造成腎損傷，甚至發(fā)生尿毒癥的幾率增加，影響患者生活質(zhì)量的同時(shí)，危及其生命安全[1]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)有微創(chuàng)、安全性高、易于恢復(fù)、可重復(fù)取石等優(yōu)勢(shì)，但在取石時(shí)易損傷腎盂。隨著電子輸尿管鏡、有關(guān)輔助設(shè)備不斷更新及發(fā)展，輸尿管軟鏡術(shù)適應(yīng)癥明顯擴(kuò)大，在腎結(jié)石治療中該項(xiàng)技術(shù)得到廣泛應(yīng)用。研究指出，輸尿管軟鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高、碎石成功率高，且可減少腎功能損傷[2]。為評(píng)估電子輸尿管軟鏡手術(shù)的臨床價(jià)值，本文取80例腎結(jié)石患者(2020年8月至2021年8月)開(kāi)展對(duì)比研究，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料遴選(2020年8月至2021年8月)80例腎結(jié)石患者，根據(jù)“隨機(jī)數(shù)字表法”分為2組。對(duì)照組(病例40)：男女比例22∶18，年齡30歲～75歲，平均年齡(48.63±3.05)歲；左側(cè)23例、右側(cè)17例；結(jié)石直徑(9.87±2.55)mm。觀察組(病例40)：男女比例25∶15，年齡31歲～76歲，平均(49.25±3.41)歲；左側(cè)23例、右側(cè)17例；結(jié)石直徑(9.65±2.61)mm。兩組基線資料比較(P＞0.05)。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)，患者知情同意并簽署文件。

納入標(biāo)準(zhǔn)：納入對(duì)象均與腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，通過(guò)超聲檢查證實(shí)；有血尿、腰背疼痛等伴隨癥狀；麻醉ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；病歷資料真實(shí)可靠、完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重泌尿系感染、尿路嚴(yán)重狹窄；心肝腎功能障礙；并發(fā)惡性腫瘤疾病；妊娠和哺乳等特殊時(shí)期女性；其他泌尿系疾?。荒獧C(jī)制不正常；自身免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重高血壓、糖尿病，且控制不良。

1.2 方法對(duì)照組：接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，實(shí)施氣管插管全麻，指導(dǎo)取仰臥體位，尿道內(nèi)置入輸尿管，調(diào)整體位為仰臥位，利用超聲穿刺腎中盞、腎下盞，建立工作通道，腎鏡經(jīng)工作通道置入腎盞和腎盂內(nèi)，應(yīng)用鈥激光碎石。術(shù)后7d拔除腎造瘺管，術(shù)后1個(gè)月，將雙J管拔管。

觀察組：接受電子輸尿管軟鏡手術(shù)，實(shí)施氣管插管全麻，在超聲引導(dǎo)下于患側(cè)尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，順著斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘及擴(kuò)張器，至腎盂下方2～3cm，將導(dǎo)絲、擴(kuò)張器退出，留下擴(kuò)張鞘，將輸尿管軟鏡經(jīng)擴(kuò)張鞘置入腎盂內(nèi)，利用輸尿管軟鏡明確結(jié)石位置，實(shí)施鈥激光碎石，利用鈥激光光纖粉碎結(jié)石，確保結(jié)石直徑低于2mm，并利用軟鏡調(diào)整角度對(duì)碎石情況進(jìn)行觀察，如發(fā)現(xiàn)直徑＞4mm結(jié)石需再次碎石，放置斑馬導(dǎo)絲，將輸尿管軟鏡退出，術(shù)后留置雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：觀察統(tǒng)計(jì)并比較患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。并發(fā)癥率：觀察兩組并發(fā)癥情況并統(tǒng)計(jì)總發(fā)生率：分別有發(fā)熱、血尿、疼痛、臟器損傷。碎石成功率：于術(shù)后3個(gè)月，利用超聲復(fù)查結(jié)石清除情況，完全清除是指檢查時(shí)無(wú)結(jié)石，或殘留結(jié)石直徑＜2mm；未完全清除是指檢查時(shí)有殘留結(jié)石直徑＞2mm。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后12h、24h、48h、72h不同時(shí)間點(diǎn)，測(cè)定血肌酐水平(SCr)水平，采集患者外周靜脈血、尿液各2mL開(kāi)展檢驗(yàn)，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定；同時(shí)于術(shù)前、術(shù)后24h，實(shí)施酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清胱抑素(Cys-C)、血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)水平，并應(yīng)用kim-1試劑盒對(duì)尿液樣本中腎臟損傷分子-1(kim-1)水平予以測(cè)定[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，計(jì)量資料用(χ-±s)表示，均符合正態(tài)分布，分別采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組相較對(duì)照組手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間均更短，術(shù)后出血量更低(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥率比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組顯著低(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 并發(fā)癥率比較[n/(%)]

2.3 碎石成功率比較觀察組結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組，結(jié)石殘留率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組碎石成功率比較[n(%)]

2.5 Cys-C、NGAL、kim-1水平比較兩組患者術(shù)前Cys-C、NGAL、kim-1水平比較(P＞0.05)，術(shù)后兩組Cys-C、NGAL、kim-1水平有所升高，且觀察組升高程度較對(duì)照組相對(duì)低(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表4 兩組Scr水平比較(h)

表5 兩組Cys-C、NGAL、kim-1指標(biāo)水平比較

注：＊表示與術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

腎結(jié)石是由于腎臟內(nèi)大量聚集草酸、鈣、尿酸等異常物質(zhì)而造成，疾病發(fā)生與環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)不良、職業(yè)、年齡等諸多因素存在聯(lián)系。本病常見(jiàn)病因有營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體代謝異常、尿路感染等，發(fā)病后多表現(xiàn)為疼痛、血尿等。臨床治療腎結(jié)石多采取手術(shù)方案，如傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)、體外沖擊碎石術(shù)、聯(lián)合手術(shù)等[5]。傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷性大，容易損傷腎實(shí)質(zhì)、周邊組織、腎功能等，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高；體外沖擊波治療，需要借助物理振動(dòng)排石機(jī)輔助排石，方可實(shí)現(xiàn)預(yù)期療效[6-7]。

近年來(lái)，在微創(chuàng)技術(shù)逐步發(fā)展及創(chuàng)新的背景下，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在臨床腎結(jié)石治療中得到廣泛開(kāi)展，其安全性好，提高結(jié)石清除率。但該技術(shù)存在一定局限性，術(shù)中穿刺腎臟增加出血量，容易引發(fā)術(shù)后感染等并發(fā)癥，影響預(yù)后[8]。現(xiàn)階段，在腎結(jié)石治療中電子輸尿管軟鏡取得顯著成效，該技術(shù)是利用導(dǎo)管進(jìn)行操作，輸尿管軟鏡可以到達(dá)硬管無(wú)法到達(dá)的地方，利用自身彎曲程度，以有效降低對(duì)腎盂、腎臟組織的影響，同時(shí)利用軟鏡對(duì)結(jié)石具體位置、形態(tài)、大小等清晰觀察，擴(kuò)大手術(shù)視野，避免手術(shù)損傷周?chē)鞴俳M織，有效降低術(shù)后并發(fā)癥，加快患者康復(fù)進(jìn)程[9-10]。電子輸尿管軟鏡能夠自動(dòng)對(duì)焦，具有高清晰度，從各個(gè)角度觀察結(jié)石，觀察有無(wú)殘留結(jié)石，大大提升手術(shù)精確性，提高結(jié)石清除率。本次結(jié)果：觀察組結(jié)石清除率92.50%明顯高于對(duì)照組72.50%，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥率5.00%較對(duì)照組20.00%顯著低(P＜0.05)。與黃純展[11]研究中電子輸尿管軟鏡碎石術(shù)結(jié)石清除率93.02%比常規(guī)手術(shù)72.09%高，并發(fā)癥率6.98%低于常規(guī)手術(shù)20.93%具有一致性。從而充分證實(shí)，電子輸尿管軟鏡碎石術(shù)在提高結(jié)石清除率、控制術(shù)后并發(fā)癥方面具有應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

SCr指標(biāo)是腎功能的檢測(cè)判定指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生腎功能下降的早期，SCr指標(biāo)變化不明顯。Cys-C指標(biāo)水平變化可以有效反映早期腎功能損傷，機(jī)體腎小球損傷，會(huì)導(dǎo)致Cys-C水平明顯升高[12]。NGAL是一種轉(zhuǎn)鐵蛋白，起到向腎小管細(xì)胞運(yùn)轉(zhuǎn)鐵的作用，保護(hù)腎小管細(xì)胞，該指標(biāo)可作為早期腎功能損傷判定的敏感性指標(biāo)[13]。機(jī)體發(fā)生缺血時(shí)，腎組織中kim-1水平明顯升高，該指標(biāo)是對(duì)腎小管情況的間接反映[14]。本次研究得出：兩組患者術(shù)后12h、24h、48h SCr水平較術(shù)前明顯升高，在術(shù)后12h、24h時(shí)達(dá)到峰值；術(shù)后48h有所下降(P＜0.05)；同時(shí)術(shù)后兩組Cys-C、NGAL、kim-1水平有所升高，且觀察組升高程度較對(duì)照組相對(duì)低(P＜0.05)?？梢?jiàn)，實(shí)施電子輸尿管軟鏡術(shù)治療腎結(jié)石，相較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，可降低患者腎功能損傷，提高術(shù)后生活質(zhì)量。原因是，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中，需建立工作通道實(shí)施手術(shù)操作，容易損傷腎實(shí)質(zhì)，腎臟組織遭到一定的機(jī)械性破壞；同時(shí)術(shù)中取石時(shí)，高壓灌注沖洗患者腎臟，也容易造成腎實(shí)質(zhì)損傷。實(shí)施電子輸尿管軟鏡手術(shù)是在患者腎臟內(nèi)置入輸尿管軟鏡，無(wú)需建立手術(shù)通道，降低腎實(shí)質(zhì)損傷[15-17]。但需注意，該技術(shù)碎石時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，電子輸尿管軟鏡長(zhǎng)時(shí)間主動(dòng)彎曲，容易造成周?chē)M織鈥激光熱作用副損傷，故需嚴(yán)格把控手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，對(duì)腎結(jié)石患者開(kāi)展電子輸尿管軟鏡手術(shù)，在降低手術(shù)創(chuàng)傷、保護(hù)腎功能、降低并發(fā)癥方面具有突出優(yōu)勢(shì)，以促進(jìn)患者早期康復(fù)，實(shí)現(xiàn)更為理想的治療效果。