楊寶娟

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 (河南 鄭州 453000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指患者于妊娠前糖代謝功能正常，而于妊娠期間發(fā)病、確診的糖尿病，近年來。隨著人民生活水平提高，以及飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變，GDM發(fā)病率呈逐年上升趨勢，隨著對GDM篩查的重視度增加，其在我國檢出率可提高至8%[1]。據(jù)有關(guān)報(bào)道，妊娠糖尿病患者中超過80%為GDM患者，臨床發(fā)現(xiàn)其對孕婦及胎兒均可產(chǎn)生不良影響，包括造成胎兒窘迫及孕婦難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等，并指出早期采取措施確?；颊哐强刂圃诶硐霠顟B(tài)是減少母嬰并發(fā)癥的主要措施[2]。既往臨床治療表明，GDM屬于高危妊娠，孕婦血糖水平起伏較大，血糖難以控制，該病一旦確診，如果飲食及運(yùn)動療法不能有效控制血糖，均需應(yīng)用胰島素進(jìn)行治療[3]。胰島素多次皮下注射(multiple subcutaneous insulin injection，MSII)是孕婦糖尿病傳統(tǒng)治療方法，通過每日多次注射幫助其控制血糖水平，但由于注射量往往無法得到及時(shí)調(diào)控，易導(dǎo)致注射過量，使機(jī)體出現(xiàn)脂肪、糖、蛋白質(zhì)等代謝紊亂現(xiàn)象，反而不利于血糖水平穩(wěn)定，因此，MSII臨床應(yīng)用受到一定限制[4]。胰島素泵持續(xù)皮下注射(continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)是通過模擬生理性胰島素分泌，從而及時(shí)補(bǔ)充所需外源性胰島素，越來越多研究表明，CSII更具優(yōu)越性[5]。對此，本研究分別應(yīng)用CSII和MSII于GDM治療，比較兩組療效差異，作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月至2019年10月收治的128例GDM患者作為研究對象，采用系統(tǒng)隨機(jī)化法均分為試驗(yàn)組(n=66)和對照組(n=62)，兩組孕婦基本情況具有可比性(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦基本情況比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；孕婦精神、認(rèn)知功能正?？膳c之溝通交流者；B超檢測為單胎孕婦；孕婦及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓者；存在心、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重障礙者；胰島素過敏者；合并慢性感染性疾病者；存在甲狀腺疾病者。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組 采取CSII治療方法，根據(jù)患者實(shí)際情況計(jì)算其每日所需胰島素量，使用美敦力易泵(712E)胰島素泵，裝入短效胰島素(諾和靈R)，其中設(shè)置40%為基礎(chǔ)率用于持續(xù)皮下輸注，并分6～8個(gè)時(shí)段持續(xù)輸入不同量胰島素，其余60%平均分配為20%至三餐前給予，治療期間根據(jù)患者血糖水平變化對基礎(chǔ)率及餐前胰島素輸注量進(jìn)行調(diào)整，療程中仔細(xì)檢查胰島素泵及其附件，確保輸出通暢，給予輸出管道妥善固定。

1.2.2 對照組 采取MSII治療方法，采用諾和靈R于三餐前30min時(shí)皮下注射，并于晚10點(diǎn)時(shí)諾和靈N皮下注射，注射4次/日，根據(jù)患者血糖水平予以胰島素劑量調(diào)整，調(diào)整方法為每餐加減1～2U，調(diào)整劑量≤6U/日，2～3d進(jìn)行1次調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較兩組孕婦血糖水平控制情況：包括孕婦治療1個(gè)月后FPG、1h PG、2h PG、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量及28、34周HbA1c水平，其中FPG、1h PG、2h PG及HbA1c水平均通過歐姆龍血糖儀(達(dá)而泰天津?qū)崢I(yè)有限公司，HEA-214)檢測。(2)比較兩組孕婦脂聯(lián)素、內(nèi)脂素和IR水平變化情況：于治療前及治療1個(gè)月后取孕婦空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定脂聯(lián)素和內(nèi)脂素水平，采用穩(wěn)態(tài)模型評價(jià)(HOMA)評估胰島素抵抗(IR)=(FINS×FBG)/22.5。(3)比較兩組孕婦剖宮產(chǎn)率及并發(fā)癥發(fā)生情況：并發(fā)癥包括妊高征、低血糖、羊水過多及產(chǎn)后出血。(4)比較兩組胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況：包括早產(chǎn)兒、死胎、新生兒窒息、巨大兒、生長受限及低血糖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用(χ-±s)表示，組間同一時(shí)間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后數(shù)據(jù)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，對于非等級資料，理論頻數(shù)(T)≥5采用χ2檢驗(yàn)，1≤T＜5采用連續(xù)矯正χ2檢驗(yàn)，T＜1采用Fisher精確概率檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦血糖水平控制情況比較試驗(yàn)組孕婦治療1個(gè)月后FPG、1h PG、2h PG、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量及28、34周HbA1c水平低于對照組，但均無明顯差異(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦血糖水平控制情況比較

2.2 兩組孕婦脂聯(lián)素、內(nèi)酯素和IR水平比較治療1個(gè)月后，兩組孕婦脂聯(lián)素水平均較治療前顯著升高，內(nèi)脂素及IR水平均較治療前顯著降低，且組間比較有顯著差異(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組孕婦脂聯(lián)素、內(nèi)酯素和IR水平比較

2.3 兩組孕婦剖宮產(chǎn)率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較試驗(yàn)組孕婦剖宮產(chǎn)率及并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但均無明顯差異(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組孕婦剖宮產(chǎn)率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較試驗(yàn)組胎兒不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率低于對照組，但無明顯差異(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

有研究指出，GDM多發(fā)病于孕婦妊娠中、晚期，由于孕酮、糖皮質(zhì)激素等胰島素抵抗激素增多，而患者體內(nèi)的胰島素不足以補(bǔ)充胰島素抵抗(IR)，因而患者體內(nèi)出現(xiàn)胰島素不足，導(dǎo)致血糖水平升高，并有學(xué)者指出，妊娠期糖、蛋白質(zhì)及脂類代謝隨內(nèi)分泌變化而發(fā)生變化，導(dǎo)致GDM患者機(jī)體內(nèi)胰島素受體相對減少[7-8]。

血糖是影響母嬰預(yù)后的重要因素，孕婦能否有效保持理想的血糖水平直接關(guān)系至母嬰并發(fā)癥的發(fā)生情況。既往研究表明，若GDM患者未能及時(shí)有效控制血糖水平，易使孕婦本身出現(xiàn)宮內(nèi)感染、妊高征、先兆子癇等諸多并發(fā)癥，且妊娠期間母體血糖水平過高可使胎兒胰島細(xì)胞受到刺激，導(dǎo)致其分泌過多胰島素，致使胎兒組織蛋白合成速度加快，其生產(chǎn)發(fā)育過快可增加巨大兒發(fā)生率，且由于胎兒機(jī)體耗氧量加大，易出現(xiàn)宮內(nèi)窒息，并迫使孕婦出現(xiàn)早產(chǎn)、難產(chǎn)等，甚至引發(fā)胎兒畸形等一系列并發(fā)癥[9-10]。理想血糖水平無疑是保證母嬰安全，降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。胰島素不透過胎盤，降糖作用可靠，妊娠期應(yīng)用對胎兒無任何不良影響，且不會嚴(yán)重影響孕婦內(nèi)源性胰島素分泌，所以對于經(jīng)過嚴(yán)格飲食控制及運(yùn)動、血糖水平仍處于紊亂狀態(tài)的患者，胰島素成為孕婦首選降糖藥[11-12]。而相關(guān)研究表明，采用合適劑量的胰島素應(yīng)用于GDM治療可有效調(diào)節(jié)血糖水平穩(wěn)定，一旦使用過量，可致患者出現(xiàn)機(jī)體代謝紊亂、血糖水平大幅波動等現(xiàn)象，對機(jī)體產(chǎn)生損傷，因此，有學(xué)者指出，選用適當(dāng)?shù)淖⑸淦餍?、注射方法及注射劑量尤為重要[13-14]。本研究將胰島素傳統(tǒng)注射治療方法與胰島素泵輸注治療進(jìn)行對比觀察，發(fā)現(xiàn)兩組患者血糖水平均得到有效控制，而試驗(yàn)組母嬰并發(fā)癥及不良結(jié)局發(fā)生率較對照組低，但無明顯差異，表明兩種治療方式對妊娠糖尿病患者血糖水平均有良好作用，而CSII療法可能更利于改善母嬰結(jié)局，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量以驗(yàn)證結(jié)果結(jié)論準(zhǔn)確性。分析其原因，(1)胰島素泵可有效模擬人體健康胰腺，通過生理性脈沖式胰島素輸注系統(tǒng)模擬正常人空腹時(shí)胰島β細(xì)胞，可精確持續(xù)釋放微量胰島素，從而有效控制餐后及夜間血糖水平，于餐前泵入負(fù)荷量胰島素，利于控制患者空腹血糖及餐后血糖。(2)MSII皮下每次注射部位存在差異，因而出現(xiàn)胰島素吸收差異，致使局部形成胰島素儲存池，胰島素從注射部位吸收入血時(shí)間明顯延長，從而使血糖水平出現(xiàn)一定波動，而胰島素泵注射胰島素部位較為固定，可使胰島素吸收入血更準(zhǔn)確，更穩(wěn)定，利于患者血糖水平控制在平穩(wěn)狀態(tài)。(3)本研究中，所采用的胰島素泵可精確至0.1U輸注，而MSII最小注射單位為0.5U，相較于傳統(tǒng)每日多次注射，胰島素泵通過微調(diào)胰島素輸注水平可細(xì)微調(diào)控血糖，并可在任何時(shí)間進(jìn)行胰島素泵設(shè)定調(diào)整，及時(shí)、有效應(yīng)對血糖水平每日變化。(4)CSII通過小劑量輸注胰島素不僅有效降低整體血糖水平，而且可減少血糖波動，通過微控血糖水平降低高血糖及低血糖事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而避免靶器官損害，減少母嬰并發(fā)癥，對患者預(yù)后及圍生兒結(jié)局明顯有利。這與邵爽等[15]的研究結(jié)果相一致，CSII和MSII均可有效控制妊娠期間糖尿病水平，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，并指出胰島素泵分多時(shí)段持續(xù)輸注具有精確、靈活、個(gè)體化特點(diǎn)，且分時(shí)段設(shè)定適當(dāng)夜間基礎(chǔ)量可避免黎明現(xiàn)象、夜間低血糖等發(fā)生。姜金娜等[16]指出，脂聯(lián)素、內(nèi)脂素及IR水平與臨床GDM病情進(jìn)展關(guān)系密切，本研究觀察發(fā)現(xiàn)，治療1個(gè)月后，試驗(yàn)組水平改善較為明顯，亦驗(yàn)證CSII臨床效用更佳，有助于控制病情進(jìn)展。實(shí)際臨床應(yīng)用中，胰島素泵注射部位固定可減少多次注射帶來的痛苦，滿足孕婦運(yùn)動、進(jìn)食等各種需求，利于提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)MSII治療，CSII具有相當(dāng)?shù)腉DM患者血糖水平控制效用，同時(shí)對于改善母嬰結(jié)局更加安全有效，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。