馬軍偉

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院介入診療科 (河南 新鄉(xiāng) 453003)

肝癌是全球常見的惡性腫瘤之一，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查[1]，發(fā)病率位居全球癌癥第五位，由于早期癥狀不具有特異性，故確診時(shí)已處于中晚期，同時(shí)伴有肝硬化，推擠重要器官結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重影響肝臟儲(chǔ)備功能，因此已喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，常以姑息性綜合治療為主[2]。局部消融已成為肝癌主要方式，其中微波消融技術(shù)發(fā)展迅速，可完全性滅活小癌細(xì)胞，已成為該病一線治療措施[3]，但該項(xiàng)技術(shù)對大肝癌作用性欠佳，由于大肝癌血供豐富、癌體積大，導(dǎo)致部分組織在治療時(shí)熱量損失，存在完全滅活困難，故部分學(xué)者建議聯(lián)合動(dòng)脈化療栓塞(TACE)，從而減少或阻斷大肝癌血供，提高臨床治療效果[4]。目前關(guān)于TACE聯(lián)合微波消融術(shù)的治療效果已得到多項(xiàng)報(bào)道證實(shí)，但較少學(xué)者推廣于不可切除孤立性肝癌中，基于此本文就此展開調(diào)查，并以術(shù)后疾病控制率、安全性、生存時(shí)間作為預(yù)后評估指標(biāo)，進(jìn)一步探索該項(xiàng)治療方式在不可切除孤立性肝癌患者中的作用性。具體如下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料將65例不可切除孤立性肝癌患者作為試驗(yàn)對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分兩組(觀察組和對照組)，此次試驗(yàn)均在2015年5月至2020年5月期間完成。觀察組男性17例，女性15例，平均腫瘤大小(5.32±2.21)cm，平均年齡(48.96±7.33)歲；肝功能分級：A級16例，B級16例；病灶部位：肝左葉11例，肝右葉21例。對照組男性23例，女性10例，平均腫瘤大小(5.41±2.33)cm，平均年齡(48.87±7.41)歲；肝功能分級：A級21例，B級12例；病灶部位：肝左葉13例，肝右葉20例。兩組資料不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《2010年美國肝病研究學(xué)會(huì)肝癌診治指南要點(diǎn)介紹》[5]中關(guān)于不可切除孤立性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在乏力、納差、腹脹、肝區(qū)疼痛、上腹部包塊、消瘦等癥狀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查，病灶邊緣清楚，包膜完整；病灶3～10cm，肝功能分級A級、B級；未接受過其他相關(guān)治療；預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3個(gè)月；符合手術(shù)適應(yīng)證；簽署書面知情同意書；均有合適的經(jīng)皮穿刺進(jìn)針通路。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并難以控制的嚴(yán)重感染；合并下腔靜脈癌栓或完全性肝門靜脈者；酒精過敏或碘化油過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 TACE 術(shù)前分別禁食、禁水6h、2h，建立靜脈通道、局麻，采用SELDINGER穿刺法，將5F鞘管、螺旋導(dǎo)管插入，在腸系膜及腹腔干上行動(dòng)脈造影，必要時(shí)配合右膈造影，明確腫瘤數(shù)量、大小、位置、供血及門脈通暢情況，隨后插管供血?jiǎng)用}，注入80～100mg順鉑+20～40mg吡柔比星，注入時(shí)間超過15min，再用吸收性明膠海綿和超液化碘油栓塞肝動(dòng)脈。每4周治療1次，連續(xù)治療12周。

1.3.2 射頻消融術(shù) TACE治療后4周行射頻消融術(shù)，術(shù)前評估患者全身狀況、病情，在超聲定位下，根據(jù)腫瘤大小決定電極針數(shù)目，采用局麻(利于利多卡因)，將射頻電極經(jīng)皮穿刺入腫瘤，推出電極子針，設(shè)置時(shí)間15～20min，溫度維持90℃～100℃，微波儀功率30～90W，選擇多次疊加方式消融，消融超過腫瘤邊緣1.0cm。

1.3.3 微波消融術(shù) TACE治療后4周行微波消融術(shù)，在超聲引導(dǎo)下，將微波聚能刀置入病灶內(nèi)，根據(jù)患者具體情況以及腫瘤位置、大小選擇微波消融作用時(shí)間和功率，時(shí)間一般維持在6～12min，功率80～100W，啟動(dòng)微波輻射，消融同時(shí)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)比較T淋巴細(xì)胞亞群，分別在治療前、治療后12周抽取受檢者5mL肘靜脈血，離心，1500r/min，10min，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測CD4+/CD8+、CD8+、CD4+、CD3+水平；(2)比較治療期間不良反應(yīng)；(3)隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)生存率，計(jì)算平均生存時(shí)間。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]評估治療后12周的實(shí)體瘤療效：疾病控制率=完全緩解(CR)率+部分緩解(PR)率+疾病穩(wěn)定(SD)率。CR：經(jīng)造影檢查，病灶完全消失；PR：病灶直徑縮小≥30%；SD：未出現(xiàn)新病灶，直徑縮?。?0%；進(jìn)展(PD)：出現(xiàn)新病灶。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料行獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)或廣義方程分析，用(%)表示，采用Kaplan-Meier生存曲線分析生存率，以Log Rank(Mantel-Cox)檢驗(yàn)差異性；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用(χ-±s)表示，行t檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組T淋巴細(xì)胞亞群比較兩組比較治療前T淋巴細(xì)胞亞群水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組治療后12周的CD4+/CD8+、CD8+、CD4+、CD3+改善情況優(yōu)于對照組(P＜0.05)，如表1所示。

表1 對比T淋巴細(xì)胞亞群水平

2.2 疾病控制率比較廣義估計(jì)方程分析：Wald χ2=5.471，P=0.039，OR=e1.124=3.347，95%置信區(qū)間為(e0.253，e1.745)=(0.856，5.123)，提示兩組對比治療后4周、8周、12周的疾病緩解率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.628；P=0.031)、(χ2=4.670；P=0.031)、(χ2=5.107；P=0.024)；時(shí)點(diǎn)方面，Wald χ2=21.478，P＜0.001。具體見表2～3。

表2 對比疾病控制率

表3 兩組廣義方程參數(shù)估計(jì)值

2.3 比較不良反應(yīng)觀察組治療期間出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液1例，少量腹水1例，總計(jì)6.25%(2/32)；對照組治療期間出現(xiàn)惡心嘔吐2例，一過性肝功能異常1例，皮膚燙傷1例，胸腔積液1例，總計(jì)15.15%(5/33)。兩組比較治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.340；P=0.247)。

2.4 兩組生存情況比較觀察組1年后生存率高于對照組，生存時(shí)間長于對照組(P＜0.05)，具體如表4～5所示。經(jīng)Kaplan-Meier生存分析顯示，隨時(shí)間延長，患者平均生存率越低，如圖1。

圖1 兩組患者的Kaplan一Meier分析

表4 對比生存率和生存時(shí)間

表5 1年后生存率平均值分析

3 討 論

不可切除孤立性肝癌大部分為大肝癌類病變，通常呈膨脹性生長，預(yù)后較差，平均生存時(shí)間僅6個(gè)月，為了延長患者生存時(shí)間，需合理選擇一項(xiàng)治療手段[7]。目前常用方法為消融、化療、放療、TACE等，其中化療、放療雖可控制癌變因子轉(zhuǎn)移，但副毒反應(yīng)較高，且整體療效欠佳；消融是小肝癌患者一線治療方案，能夠阻斷癌細(xì)胞血供，但對于大肝癌無法完全阻斷血供，單用效果欠佳[8]；TACE作為大肝癌主要手段，可殺死癌細(xì)胞，且對正常肝組織損傷小，但巨塊型肝癌常伴隨豐富側(cè)枝血供，極易造成血供不完全阻斷，出現(xiàn)異位栓塞，導(dǎo)致單用效果欠佳[9]。

分析本次結(jié)果，兩組接受治療后，疾病控制率均隨著治療時(shí)間而上升，說明TACE聯(lián)合消融治療能夠有效殺傷癌細(xì)胞，使得大部分腫瘤組織缺血性壞死，且相比于全身用藥，減少不良反應(yīng)，但觀察組各時(shí)間段疾病控制率更低于對照組，說明TACE聯(lián)合微波消融術(shù)更能夠使殘留瘤細(xì)胞全面壞死，提高疾病控制率。推測原因在于射頻消融術(shù)產(chǎn)生的熱效應(yīng)不足以在短期消除癌組織，且肝臟為雙血供器官，血運(yùn)豐富，使得射頻消融熱量很快被帶走，導(dǎo)致局部無法達(dá)到理想高溫，無法達(dá)到凝固性壞死[10]。而微波消融術(shù)是指利用微波天線將高頻電磁場引入腫瘤內(nèi)部，有效使得體內(nèi)相互碰撞摩擦、在電磁場作用下使離子、電分子往返運(yùn)動(dòng)，使得腫瘤凝固壞死，聯(lián)合TACE能夠通過在腫瘤血管內(nèi)灌注化療，使得結(jié)構(gòu)、代謝組織功能紊亂，破壞細(xì)胞膜，并填入碘油，有效殺死腫瘤細(xì)胞[11]。同時(shí)，有研究表明[12]，腫瘤細(xì)胞常因免疫逃逸而無限增殖、分化，故需在治療期間，注重免疫功能指標(biāo)檢測，以便評估預(yù)后情況，其中T淋巴細(xì)胞是免疫功能核心因子，能夠準(zhǔn)確反映機(jī)體免疫功能。本次結(jié)果顯示，觀察組治療后12周的CD4+/CD8+、CD8+、CD4+、CD3+優(yōu)于對照組，說明微波消融術(shù)聯(lián)合TACE更能夠改善細(xì)胞免疫功能，減輕對周圍正常組織損傷，利于機(jī)體功能恢復(fù)[13-14]。從遠(yuǎn)期療效分析，觀察組1年內(nèi)生存率高于對照組，平均生存時(shí)間長于對照組，說明TACE聯(lián)合微波消融術(shù)治療近遠(yuǎn)期療效均顯著。推測原因在于：微波消融術(shù)不受炭化、組織干燥、電流傳導(dǎo)影響，能夠通過熱凝效應(yīng)，更徹底消融病灶，聯(lián)合TACE，更好減少熱量損失和血流灌注，擴(kuò)大消融范圍、效果[15]。

綜上所述，TACE聯(lián)合微波消融術(shù)具有療效顯著、安全性高的特點(diǎn)，運(yùn)用于不可切除孤立性肝癌患者中效果顯著，可改善機(jī)體免疫功能，有效殺死腫瘤細(xì)胞，延長生存時(shí)間。