趙澤明

佳木斯市中心醫(yī)院急診重癥科 (黑龍江 佳木斯 154007)

腦損傷是臨床上常見的疾病，腦卒中患者并發(fā)肺部疾病，是造成患者死亡的主要原因[1]。因此，在腦損傷后，患者膈肌功能顯著降低，常發(fā)生呼吸功能的紊亂和疲勞，在治療過程中和術(shù)后常需依靠呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣，以改善患者的呼吸功能，改善患者的臨床癥狀[2]。而常規(guī)的對(duì)癥治療對(duì)于患者膈肌功能的改善和呼吸效率的提高，取得的效果往往不佳。而膈肌起搏通過對(duì)患者的膈神經(jīng)進(jìn)行定點(diǎn)刺激，促進(jìn)膈肌的收縮，對(duì)于臨床上患者膈肌功能的改善具有顯著療效[3-4]。本次實(shí)驗(yàn)著眼于此，觀察分析膈肌刺激對(duì)呼吸機(jī)依賴重癥腦損傷患者膈肌功能及呼吸效率的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取84例于2018年10月至2020年12月在我院就診的呼吸機(jī)依賴重癥腦損傷患者，并采用數(shù)字隨機(jī)法將患者劃分為對(duì)照組(42例，采用常規(guī)對(duì)癥治療)和研究組(42例，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行膈肌刺激)，對(duì)照組中男23例，女19例，年齡范圍56～74歲，平均年齡(62.26±3.44)歲，其中合并腎臟疾病16例，合并心血管疾病15例，合并糖尿病11例；研究組中男22例，女20例，年齡范圍55～73歲，平均年齡(62.27±3.46)歲，其中合并腎臟疾病14例，合并心血管疾病16例，合并糖尿病12例，兩組患者資料滿足均衡原則(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者因呼吸衰竭行機(jī)械輔助通氣；患者年齡55～75歲；患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有支氣管哮喘、肺炎等呼吸系統(tǒng)器官的基礎(chǔ)疾病；合并胸廓畸形、肋骨骨折等影響肺部功能的疾?。患毙孕墓；颊?；凝血功能障礙患者。

1.2 方法對(duì)對(duì)照組患者采用常規(guī)對(duì)癥治療：在患者入院后，立即針對(duì)患者具體情況進(jìn)行對(duì)癥治療，包括抗感染、解痙攣、改善循環(huán)、營養(yǎng)支持等，氣管插管后給予機(jī)械通氣，并根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行壓力的選擇，并在治療過程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)的心率、呼吸頻率等體征，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。

對(duì)研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行膈肌刺激：在對(duì)照組服用藥物和治療的基礎(chǔ)上，采用膈肌起搏治療儀治療。將電極涂上導(dǎo)電糊，并將兩個(gè)電極置于兩側(cè)的胸鎖乳突肌外緣下三分之一處，其余無關(guān)電極置于胸大肌表面，用膠布固定，對(duì)患者進(jìn)行膈肌起搏(頻率40Hz，脈沖寬度2ms，包絡(luò)時(shí)間1s)，次數(shù)為10次/min，1次/天，連續(xù)治療14d。

1.3 觀察指標(biāo)本次研究的觀察指標(biāo)主要包括：(1)膈肌厚度和膈肌位移：采用超聲，測(cè)量?jī)山M患者在治療后的膈肌厚度、膈肌厚度比、平靜呼吸膈肌位移和深吸氣后膈肌位移。(2)患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較：比較患者在治療前、后的血清谷胱甘肽(GSH)、超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)水平。(3)患者呼吸頻率：在治療過程中監(jiān)測(cè)患者的潮氣量和呼吸頻率，計(jì)算兩組患者的淺快呼吸指數(shù)(RSBI)、最大呼氣壓(MEP)和最大吸氣壓(MIP)。(4)患者疲勞程度比較：采用疲勞嚴(yán)重程度量表(FSS)對(duì)患者在治療前、后的疲勞嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，該量表共包含9個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)1～7分，得分越高，提示患者疲勞程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法經(jīng)由SPSS 22.0行數(shù)據(jù)分析，對(duì)以(χ-±s)表述的計(jì)量資料予以t檢驗(yàn)，結(jié)果呈現(xiàn)P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者膈肌厚度和膈肌位移比較經(jīng)對(duì)兩組患者的膈肌厚度和膈肌位移比較發(fā)現(xiàn)，研究組的膈肌厚度、膈肌厚度比、平靜呼吸膈肌位移和深吸氣后膈肌位移都顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

表1 患者膈肌厚度和膈肌位移比較

2.2 患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較經(jīng)對(duì)各組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，在治療后，兩組患者的GSH和MDA均有所降低且SOD也有所增高，但研究組患者的GSH和MDA較對(duì)照組顯著更低且SOD顯著更高(P＜0.05)，見表2。

表2 患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 患者患者呼吸頻率比較經(jīng)對(duì)兩組患者的呼吸頻率比較發(fā)現(xiàn)，在治療后，各組患者的RSBI有所降低，MEP和MIP有所升高，但研究組RSBI相較于對(duì)照組顯著更低，MEP和MIP顯著更高(P＜0.05)，見表3。

表3 患者患者呼吸頻率比較

2.4 患者疲勞程度比較比較經(jīng)對(duì)兩組患者的疲勞程度比較發(fā)現(xiàn)，在治療后，各組患者的FSS評(píng)分都有所降低，但研究組相較于對(duì)照組降低更顯著(P＜0.05)，見表4。

表4 患者疲勞程度比較(分)

3 討 論

重癥腦損傷患者常存在嚴(yán)重的膈肌功能減低，需要依賴呼吸機(jī)治療[4]。由于患者的膈肌功能下降，其呼吸功能出現(xiàn)障礙，使患者具有高度的并發(fā)肺炎的可能性。患者外周靜脈血中，由于膈肌發(fā)生萎縮和損傷，出現(xiàn)嚴(yán)重的氧化應(yīng)激反應(yīng)，GSH作為保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)功能的物質(zhì)，隨著長(zhǎng)期的氧化應(yīng)激反應(yīng)，GSH水平逐漸升高，且線粒體過氧化損傷，MDA作為過氧化產(chǎn)物，水平也逐漸升高。SOD具有清除自由基的功能，在長(zhǎng)期膈肌功能的損傷下，水平逐漸降低[5-7]。對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，能夠有效地反映膈肌損傷情況。在臨床上對(duì)于重度腦損傷患者常進(jìn)行抗生素治療和機(jī)械通氣等對(duì)癥治療，并不能有效改善膈肌的功能[8]。因此，通過在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上進(jìn)行積極的膈肌刺激，是提高患者的膈肌功能、改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)，可以有效減少患者在治療后發(fā)生嚴(yán)重的呼吸功能障礙等情況[9-11]。

本次實(shí)驗(yàn)著眼于此，觀察分析膈肌刺激對(duì)呼吸機(jī)依賴重癥腦損傷患者膈肌功能及呼吸效率的安全性。在本次實(shí)驗(yàn)中，經(jīng)對(duì)兩組患者的膈肌厚度和膈肌位移比較發(fā)現(xiàn)，研究組的膈肌厚度、膈肌厚度比、平靜呼吸膈肌位移和深吸氣后膈肌位移都顯著高于對(duì)照組，且在治療后，研究組患者的GSH和MDA較對(duì)照組顯著更低且SOD顯著更高(P＜0.05)，提示膈肌刺激有助于降低膈肌的氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善患者膈肌的功能；在治療后，各組患者的RSBI有所降低，MEP和MIP有所升高，但研究組RSBI相較于對(duì)照組顯著更低，MEP和MIP顯著更高，且研究組的FSS評(píng)分相較于對(duì)照組降低更顯著(P＜0.05)，提示膈肌刺激能夠顯著改善患者的呼吸頻率，提高患者的遠(yuǎn)期預(yù)后情況。

綜上所述，在對(duì)于呼吸機(jī)依賴重癥腦損傷患者的治療中，在常規(guī)的對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，采用膈肌起搏器，對(duì)患者進(jìn)行積極地膈肌刺激，有利于促進(jìn)膈肌的收縮，并降低膈肌的氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而改善患者的膈肌功能，提高患者的呼吸效率，對(duì)于緩解患者的臨床癥狀有顯著療效，同時(shí)降低了腦損傷患者在治療過程中以及術(shù)后的疲勞程度，改善了患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，值得臨床治療時(shí)參考。