裴 斐，王海峰，曾忠友

傳統(tǒng)正中切口雙側(cè)椎弓根螺釘固定后路腰椎椎間融合術(shù)是治療腰椎病變的常見術(shù)式，但其置釘方式創(chuàng)傷大、出血多，對(duì)周圍軟組織損傷大，可引起術(shù)后腰部頑固性疼痛及功能障礙。雙側(cè)椎弓根皮質(zhì)骨軌跡螺釘固定并椎間融合作為一種有效的固定融合方法，因進(jìn)釘點(diǎn)較傳統(tǒng)置釘方式偏內(nèi)，可減小雙側(cè)肌肉剝離范圍，同時(shí)釘尾靠近棘突，減少了對(duì)周圍軟組織的壓迫，且釘?shù)澜?jīng)過區(qū)域多為皮質(zhì)骨，增加了抗拔釘強(qiáng)度，已較多用于治療腰椎病變[1-3]。2014年6月～2016年12月，我科采用雙側(cè)椎弓根皮質(zhì)骨軌跡螺釘固定并椎間融合治療92例腰椎病變患者，療效良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)非手術(shù)治療半年以上效果不佳；② 術(shù)后獲得≥1年隨訪且資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 體重指數(shù)>30 kg/m2；② 腰椎退行性滑脫Ⅱ度或以上；③ 腰椎峽部裂；④ 腰椎嚴(yán)重側(cè)彎畸形；⑤ 合并嚴(yán)重心、肺功能障礙無法耐受手術(shù)。本組92例，男56例，女36例，年齡48～72(57.7±8.3)歲。腰椎間盤突出癥59例，腰椎管狹窄癥19例，腰椎退行性滑脫Ⅰ度(Meyerding分級(jí))14例。L3～4節(jié)段26例，L4～5節(jié)段42例，L5～S1節(jié)段24例。臨床癥狀：患者均有腰痛伴或不伴下肢放射性疼痛半年以上。體格檢查：26例L3～4病變中有19例伴有癥狀側(cè)膝反射消失，對(duì)側(cè)膝反射及雙側(cè)跟腱反射存在，雙下肢各群肌力未見異常，余7例雙側(cè)膝、跟腱反射存在，下肢肌力正常；42例L4～5病變中有31例伴有癥狀側(cè)第一拇趾背伸肌力減弱，其余肌力正常，雙膝、跟腱反射存在，余11例雙側(cè)膝、跟腱反射存在，下肢肌力正常；24例L5～S1病變中有16例伴有癥狀側(cè)跟腱反射消失，對(duì)側(cè)跟腱反射及雙側(cè)膝反射存在，雙下肢各群肌力未見異常，余8例雙側(cè)膝、跟腱反射存在，下肢肌力正常。影像學(xué)檢查：均為單節(jié)段病變，無脊柱側(cè)彎畸形及其他改變，滑脫椎體為退變性向前滑移，雙側(cè)椎弓根峽部完整，滑移均為Ⅰ度，相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)受壓與患者臨床癥狀及體格檢查相符合。根據(jù)術(shù)前腰椎X線片及CT測(cè)量擬固定節(jié)段椎弓根釘?shù)篱L(zhǎng)度、椎弓根寬度、椎弓根內(nèi)傾角度等參數(shù)作為術(shù)中參考。所用皮質(zhì)骨軌跡螺釘、融合器均由北京富樂公司提供，其中融合器為直形PEEK材料。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位，胸前墊U形墊，腹部懸空。C臂機(jī)透視確認(rèn)病變節(jié)段并在體表標(biāo)記。取后正中長(zhǎng)約4 cm切口，將雙側(cè)骶棘肌剝離至椎板外緣1 cm左右，暴露上下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣。進(jìn)釘點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣與橫突下緣下方1 mm左右的水平線結(jié)合點(diǎn)，矢狀位方向斜向上，冠狀位方向斜向外，以左側(cè)椎弓根投影5點(diǎn)鐘位向11～12點(diǎn)鐘位方向置釘，右側(cè)椎弓根投影7點(diǎn)鐘位向12～1點(diǎn)鐘位方向置釘。置入定位導(dǎo)針并C臂機(jī)透視確定位置滿意后，先放置普通皮質(zhì)螺釘，顯露椎板間隙及關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，用骨刀切除下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突，切除黃韌帶，將硬膜囊牽向內(nèi)側(cè)，摘除髓核，制作植骨床，椎間隙深部植骨并置入融合器。完成椎管減壓后予以更換皮質(zhì)骨軌跡螺釘，C臂機(jī)透視確定置入合適長(zhǎng)度的皮質(zhì)骨軌跡螺釘及融合器位置滿意后予以適當(dāng)加壓并安裝連接棒。沖洗切口并放置引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h預(yù)防感染，24 h引流量<50 ml時(shí)可拔除引流管。術(shù)后4 d在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后4周采用五點(diǎn)支撐法適當(dāng)加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，術(shù)后8周可適當(dāng)彎腰功能鍛煉，術(shù)后12周去除腰圍正?；顒?dòng)。出院后定期隨訪。

1.4觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。② 根據(jù)影像學(xué)檢查測(cè)量病變節(jié)段椎間隙高度(椎間隙前后緣高度的平均值)、腰椎冠狀面和矢狀面Coob角，觀察椎弓根皮質(zhì)骨螺釘位置、椎間融合器有無前后向移位和沉降、鄰近節(jié)段退變及植骨融合情況。椎弓根皮質(zhì)骨螺釘位置根據(jù)Xu et al(1998年)提出的椎弓根螺釘位置評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度為螺釘位于椎弓根內(nèi)，Ⅱ度為不超過螺釘直徑的50%部分穿出椎弓根，Ⅲ度為超過螺釘直徑的50%穿出椎弓根。③ 采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)估疼痛情況，采用JOA評(píng)分評(píng)估術(shù)后功能改善情況。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間75～110(92.5±10.8) min，術(shù)中出血量90～320(120.5±44.8) ml。術(shù)中硬脊膜撕裂合并腦脊液漏1例，仔細(xì)檢查破裂處并予以縫合、明膠海綿填壓；終板損傷2例，予以椎間隙內(nèi)充分植骨，并囑患者嚴(yán)格臥床4周，4周后佩戴胸腰支具3個(gè)月。皮質(zhì)骨軌跡螺釘位置：Ⅰ度86例；Ⅱ度6例，因未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷癥狀，均無需調(diào)整螺釘位置?；颊呔@得隨訪，時(shí)間12～26個(gè)月。融合器沉降8例，未后退壓迫脊髓，無明顯腰部不適癥狀，未予以處理，囑患者無特殊原因不取出內(nèi)固定。除融合器沉降8例不能明確融合外(椎間融合器內(nèi)骨質(zhì)稀疏，可見部分透亮線)，其余84例均獲得椎間融合。術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏、切口愈合不良、椎間隙感染、螺釘松動(dòng)斷裂、椎間融合器移位以及鄰近節(jié)段明顯退變等并發(fā)癥。椎間隙高度、JOA評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分：術(shù)后6 d和末次隨訪均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，末次隨訪與術(shù)后6 d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腰椎冠狀面和矢狀面Cobb角末次隨訪均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。見表1。

表1 患者手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)及療效比較

典型病例見圖1～5。

圖1 患者，女,49歲，L5～S1椎間盤突出癥，采用雙側(cè)椎弓根皮質(zhì)骨軌跡螺釘固定并椎間融合治療 A.術(shù)前X線片，顯示腰椎退行性改變，L5～S1椎間隙高度下降；B.術(shù)前MRI,顯示L5～S1椎間盤右后側(cè)突出伴游離；C、D.術(shù)后1周X線片、CT，顯示內(nèi)固定在位，位置良好 圖2 患者，女,64歲，L4椎體退行性滑脫，采用雙側(cè)椎弓根皮質(zhì)骨軌跡螺釘固定并椎間融合治療 A.術(shù)前MRI，顯示腰椎退行性改變，L4椎體退行性向前滑移(Ⅰ度)；B、C.術(shù)后1周X線片、CT，顯示內(nèi)固定在位，位置良好，L4椎體復(fù)位良好；D.術(shù)后1年X線片，顯示內(nèi)固定在位，位置良好，L4～5椎間已融合

圖4 男,60歲，L3～4椎間盤突出癥，采用雙側(cè)椎弓根皮質(zhì)骨軌跡螺釘固定并椎間融合治療 A～C.術(shù)前X線片、CT、MRI，顯示腰椎退行性改變，L3～4椎間盤后側(cè)突出游離; D、E.術(shù)后1周X線片、CT，顯示內(nèi)固定在位，位置良好；F.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定在位，位置良好，椎間融合良好 圖5 患者，男,56歲，L4椎體退行性滑脫，采用雙側(cè)椎弓根皮質(zhì)骨軌跡螺釘固定并椎間融合治療 A.術(shù)前MRI,顯示L4椎體退行性向前滑移(Ⅰ度);B.術(shù)后1周X線片，顯示內(nèi)固定在位，位置良好，L4椎體復(fù)位良好;C術(shù)后1年CT，顯示內(nèi)固定在位，位置良好，L4～5椎間已融合

3 討論

腰椎病變經(jīng)過嚴(yán)格非手術(shù)治療后效果不佳者常需要手術(shù)治療，傳統(tǒng)椎弓根螺釘固定并椎管減壓椎間植骨融合術(shù)因具有固定牢固、穩(wěn)定性好、融合率高、療效確切、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)已在臨床上廣泛應(yīng)用。但傳統(tǒng)椎弓根螺釘置釘需要廣泛剝離雙側(cè)椎旁肌，暴露至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，剝離過程中容易損傷關(guān)節(jié)囊及行走在外側(cè)的穿支血管，易出現(xiàn)椎旁肌的萎縮，且根據(jù)椎旁肌解剖特點(diǎn)其往下后肌纖維更加發(fā)達(dá)，因此在下腰椎及骶骨置釘時(shí)對(duì)椎旁肌的剝離及牽拉損傷更加嚴(yán)重，術(shù)后可出現(xiàn)椎旁肌脂肪化及纖維化，從而出現(xiàn)頑固性腰痛及功能障礙[4-6]。椎弓根皮質(zhì)骨軌跡螺釘內(nèi)固定技術(shù)因具有獨(dú)特的置釘特點(diǎn)[7]，其進(jìn)釘點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突中央的垂線與腰椎橫突下方1 mm 處水平線的椎板交點(diǎn)，因此只需剝離至椎板外緣及關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，相對(duì)傳統(tǒng)椎弓根置釘方式更偏內(nèi)側(cè)，減少了對(duì)椎旁肌肉的損傷，降低了醫(yī)源性創(chuàng)傷[8]。本研究采用雙側(cè)椎弓根皮質(zhì)骨軌道螺釘固定并椎間融合術(shù)治療腰椎病變，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后JOA評(píng)分及疼痛VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，說明該術(shù)式創(chuàng)傷小，臨床療效較好。術(shù)后椎間隙高度、腰椎Cobb角均較術(shù)前明顯改善并且椎間融合率良好，說明皮質(zhì)骨螺釘可提供足夠的力學(xué)穩(wěn)定性，為椎間骨性融合創(chuàng)造良好力學(xué)環(huán)境。但雙側(cè)皮質(zhì)骨軌跡螺釘固定并椎間融合術(shù)存在手術(shù)并發(fā)癥的問題，本組并發(fā)癥包括螺釘位置不正確、終板損傷、融合器沉降、硬脊膜損傷并腦脊液漏。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)注意術(shù)中檢查螺釘位置情況，如有異常予以及時(shí)調(diào)整；術(shù)中在椎管減壓及處理椎間隙時(shí)應(yīng)更加仔細(xì)，動(dòng)作輕柔；術(shù)后應(yīng)告知患者腰部鍛煉方法，避免過早腰部負(fù)重等。

綜上所述，雙側(cè)椎弓根皮質(zhì)骨軌跡螺釘固定并椎間融合術(shù)治療腰椎病變可獲得良好的臨床療效。但本研究存在病例較少、隨訪時(shí)間較短的不足，且因皮質(zhì)骨軌跡螺釘?shù)闹冕斕攸c(diǎn)，未將≥Ⅱ度滑脫患者納入，后期需要大樣本的長(zhǎng)期隨訪并擴(kuò)大研究范圍對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)一步驗(yàn)證。