李少輝，孫 宇，胡 強，盛長部，歐華西

髕骨是人體最大的籽骨，位置表淺，周圍無脂肪及肌肉保護，直接或間接暴力均可導(dǎo)致骨折。由于髕骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療時不僅要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性，還要保證伸膝裝置的連續(xù)性。如何使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到術(shù)前水平，對骨科醫(yī)師來說卻是嚴峻的挑戰(zhàn)[1]。2018年3月～2019年6月，我科采用髕骨爪聯(lián)合可調(diào)外固定膝關(guān)節(jié)支具治療25例髕骨粉碎性骨折，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組25例，男18例，女7例，年齡28～50歲。均為新鮮閉合性粉碎骨折。左側(cè)15例，右側(cè)10例。致傷原因：交通事故傷12例，摔傷8例，擊打傷3例，高處墜落傷2例。傷后至手術(shù)時間5～10 d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊咂脚P位。在膝關(guān)節(jié)前正中自髕骨上極至下極做縱向切口，切開皮膚、皮下組織，鈍性分離兩側(cè)至髕骨內(nèi)外緣，顯露髕骨骨折端，用小止血鉗清除骨折端血塊及韌帶組織，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，吸除關(guān)節(jié)內(nèi)積血。用巾鉗解剖復(fù)位骨折塊，對連接有筋膜的小骨塊用可吸收縫線予以縫合固定。測量髕骨大小，將合適大小的髕骨爪放入冷鹽水中調(diào)整爪支形狀，先用尖刀縱向切開爪支的置入點，然后放入髕骨爪并在溫鹽水中按壓其腰部5～10 min使其定型穩(wěn)定。被動活動膝關(guān)節(jié)檢查固定的穩(wěn)定性，C臂機透視確認關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，用可吸收縫線縫合周圍斷裂的韌帶和髕前筋膜，放置1條引流皮片，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染。術(shù)后第2天換藥并拔除引流皮片，開始行股四頭肌、踝關(guān)節(jié)、足趾的功能鍛煉。術(shù)后2周左右拆線，然后在可調(diào)外固定膝關(guān)節(jié)支具保護下行膝關(guān)節(jié)0°～50°無負重屈伸功能鍛煉。術(shù)后8周后攝膝關(guān)節(jié)X線片復(fù)查，顯示骨折線模糊，無骨折移位及內(nèi)固定松動后可行膝關(guān)節(jié)0°～100°負重下蹲功能鍛煉。術(shù)后12～18個月取出髕骨爪。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價① 手術(shù)時間，骨折愈合時間,膝關(guān)節(jié)活動度,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用Bostman膝關(guān)節(jié)評分評價療效。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成?；颊呔@得隨訪，時間12～20個月。手術(shù)時間40～90 min，骨折愈合時間6～10周。1例切口愈合不良，給予加強清潔換藥后延遲拆線；25例切口均甲級愈合。術(shù)后2周X線片顯示骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整，對位、對線良好。術(shù)后8周X線片顯示有明顯骨痂生長，骨折線模糊，骨折解剖對位，無骨折移位及內(nèi)固定松動。術(shù)后3個月后均可去除可調(diào)外固定膝關(guān)節(jié)支具獨立行走。末次隨訪時，無骨折再移位、不愈合或畸形愈合及內(nèi)固定松動、斷裂、脫落等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后10個月，膝關(guān)節(jié)活動度：伸直0°，屈曲110°～135°，均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵直及活動障礙等問題；按照Bostman膝關(guān)節(jié)評分評價療效：優(yōu)18例，良6例，差1例，優(yōu)良率24/25。

典型病例見圖1～5。

3 討論

髕骨連接著股四頭肌和髕韌帶，在膝關(guān)節(jié)的功能活動中既起著重要的骨性“橋梁連接”作用，又保護和維持著膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[2]。若髕骨骨折治療不當(dāng)將導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能受限和生活質(zhì)量明顯降低。對于髕骨骨折移位>5 mm者一般采取手術(shù)治療，手術(shù)的目的是最大程度地恢復(fù)髕骨的原有形態(tài)、結(jié)構(gòu)以及關(guān)節(jié)功能。堅強的內(nèi)固定是早期功能鍛煉的前提，再輔以限制性外固定可為髕骨骨折術(shù)后理想的恢復(fù)提供堅實的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)克氏針張力帶固定難以達到牢靠固定，易發(fā)生克氏針?biāo)蓜?、鋼絲斷裂等情況[3]，一般需配合石膏外固定。但石膏固定后易形成關(guān)節(jié)腔粘連、股四頭肌韌帶攣縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)功能活動障礙等問題。

髕骨爪聯(lián)合可調(diào)外固定膝關(guān)節(jié)支具的優(yōu)勢：① 髕骨爪具有獨特的記憶功能，可在髕骨愈合過程中給予多維縱向持續(xù)的向心性壓力，為粉碎性骨折提供了可靠的固定和初始穩(wěn)定性[4]。② 髕骨爪具有熱縮冷脹的物理學(xué)特性，具有無毒、無致癌、高度耐磨、抗疲勞、不良反應(yīng)少等優(yōu)點。③ 髕骨爪操作簡單，可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，避免了醫(yī)源性損傷，且可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[5]。另外，髕骨爪力學(xué)穩(wěn)定，既增強了骨折間的摩擦力，又降低了內(nèi)固定材料的剛度，重建并保護了骨折端的血液循環(huán)，易使新生骨發(fā)生跨越，加速了骨折的愈合。④ 術(shù)后與可調(diào)外固定膝關(guān)節(jié)支具配合，有效解決了患者早期功能鍛煉與膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定環(huán)境需求之間的矛盾，患者在可調(diào)外固定膝關(guān)節(jié)支具保護下進行膝關(guān)節(jié)的早期鍛煉，避免了術(shù)后因鍛煉而導(dǎo)致的骨折再移位，最大限度地減少了關(guān)節(jié)腔及周圍組織的粘連。根據(jù)個人對疼痛的耐受情況調(diào)整屈伸角度，既能防止過度屈伸導(dǎo)致的內(nèi)固定松動，又能增加骨折的壓力刺激，進一步促進骨折愈合，同時減少了創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎以及骨質(zhì)疏松的發(fā)生。⑤ 可調(diào)外固定膝關(guān)節(jié)支具內(nèi)外側(cè)旋轉(zhuǎn)中心與膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸一致，減少膝關(guān)節(jié)摩擦阻力，且可多次調(diào)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，操作簡單，應(yīng)用方便。本組末次隨訪時，無骨折再移位、不愈合或畸形愈合及內(nèi)固定松動、斷裂、脫落等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后10個月，膝關(guān)節(jié)活動度：伸直0°，屈曲110°～135°，均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵直及活動障礙等問題；按照Bostman膝關(guān)節(jié)評分評價療效：優(yōu)18例，良6例，差1例，優(yōu)良率24/25。

綜上所述，采用髕骨爪聯(lián)合可調(diào)外固定膝關(guān)節(jié)支具治療髕骨粉碎性骨折，具有固定牢靠、患者恢復(fù)快的優(yōu)勢，在可調(diào)外固定膝關(guān)節(jié)支具的保護下，患者可張弛有度的進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少甚至避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床效果滿意。