洪琳歐

摘要：目的 通過(guò)檢查臨床輸血病歷，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)輸血病歷質(zhì)量問(wèn)題，規(guī)范書(shū)寫(xiě)，提高輸血病歷質(zhì)量，以此提升臨床合理用血水平。方法 依據(jù)輸血相關(guān)法律法規(guī)，制定本院輸血病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行抽查記錄，選取2020年1-6月和2021年1-6月的病歷檢查結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 2020年1-6月輸血病歷合理率為99.68%，出現(xiàn)缺陷較多的項(xiàng)目及比例分別為：病程記錄（43.78%）、輸血治療同意書(shū)填寫(xiě)（25.31%）、首頁(yè)填寫(xiě)（11.75%）。2021年1-6月輸血病歷合理率為97.64%，出現(xiàn)缺陷較多的項(xiàng)目及比例為：病程記錄（44.70%）、輸血治療同意書(shū)填寫(xiě)（29.85%）、首頁(yè)填寫(xiě)（8.65%）。結(jié)論 持續(xù)監(jiān)管臨床輸血病歷，可以規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，在病歷質(zhì)量提升同時(shí)，開(kāi)展合理用血培訓(xùn)，提高醫(yī)院合理用血水平，保障輸血安全。

關(guān)鍵詞：輸血病歷;質(zhì)量改進(jìn);輸血安全

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R826.2+6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）12--01

輸血是一種重要的臨床治療方法，為許多重癥貧血或急性出血患者提供了有力的生命支持，臨床用血病歷是臨床實(shí)施輸血治療的原始記錄，是具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)[1]，輸血病歷記錄了血液輸注全過(guò)程，具有可追溯性。我院為了加強(qiáng)臨床合理用血管理，提高輸血病歷質(zhì)量，參照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)技術(shù)規(guī)范，制定了輸血病歷質(zhì)量管理要求，根據(jù)要求定時(shí)定量抽檢輸血病歷，本文選取了1340份病歷檢查結(jié)果做回顧性分析。

1.資料與方法

1.1資料

每月隨機(jī)抽取100-120份輸血病歷進(jìn)行檢查并記錄結(jié)果，2020年1月至6月抽查620份輸血病歷，2021年1月至6月抽查720份輸血病歷，對(duì)抽查的總計(jì)1340份輸血病歷結(jié)果進(jìn)行匯總，所選病歷占同期總輸血病歷的48.4%。

1.2檢查標(biāo)準(zhǔn)

以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》為依據(jù)，制定我院輸血病歷檢查規(guī)范，參照該規(guī)范對(duì)所選輸血病歷進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，檢查內(nèi)容如下：

1.2.1 病歷首頁(yè)填寫(xiě) 病歷首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)患者血型、輸血成分和劑量，有無(wú)輸血不良反應(yīng)。

1.2.2病程記錄 患者既往輸血史描述，輸血前評(píng)估記錄、輸血記錄、輸血后評(píng)價(jià)記錄書(shū)寫(xiě)是否及時(shí)準(zhǔn)確。

1.2.3輸血治療同意書(shū) 輸血治療同意書(shū)是否完整填寫(xiě)并完善簽字。

1.2.4 血液傳播相關(guān)疾病檢查 可經(jīng)輸血傳播疾病（包括但不限于HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒抗體）是否完善并有檢查報(bào)告單。

1.2.5 護(hù)理記錄 護(hù)理記錄是否完整記錄輸血過(guò)程。

1.2.6 輸血指征 輸血指征是否明確。

1.2.7 其他 配血報(bào)告單是否完整填寫(xiě)，輸血時(shí)間是否規(guī)范。

1.3病例合理性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)輸血指征判為不合理，有輸血指征且病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范或書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范均判為合理。

2.結(jié)果

2.1 抽查1340份輸血病歷缺陷情況見(jiàn)表1。2020年輸血病歷檢查缺陷總計(jì)715例，其中病程記錄缺陷最多有313例，占比43.78%，其次為輸血治療同意書(shū)填寫(xiě)缺陷，有181例，占比25.31%。2021年輸血病歷檢查缺陷總計(jì)613例，其中病程記錄缺陷最多有274例，占比44.70%，其次為輸血治療同意書(shū)填寫(xiě)缺陷共183例，占比29.85%。

2.2 2020年抽查病歷620份中合理病歷共618份，占比99.68%，2021年病歷720份，其中合理病歷共703份，占比97.64%，其中不合理病歷均為無(wú)指征輸血，見(jiàn)表2。

3.討論

從2020年1-6月和20201年1-6月抽查的1340份輸血病歷檢查情況來(lái)看，合理病歷共計(jì)1321份，占比98.58%，不合理病歷共計(jì)19份，占比1.42%，均為輸血指征不合理。輸血指征是臨床合理用血的唯一評(píng)判指標(biāo)，2020年1-6月檢查結(jié)果中無(wú)指征輸血共2例，占比0.32%，2021年醫(yī)院提倡限制性輸血，嚴(yán)格控制臨床輸血指征，并認(rèn)真落實(shí)到病歷檢查中，發(fā)現(xiàn)1-6月抽檢病歷有17例無(wú)指征輸血，占比2.36%，較2020年同期增加?？梢?jiàn)臨床醫(yī)生對(duì)限制性輸血策略的認(rèn)可不夠，依從性較低，這也是我們未來(lái)將重點(diǎn)改進(jìn)的方向。

從表1可以看出：2020年1-6月及2021年1-6月輸血病歷中，缺陷最多的項(xiàng)目是病程記錄，缺陷占比分別為43.57%、44.70%，與王潔[2]的調(diào)查結(jié)果一致。病程記錄涵蓋輸血史描述，輸血前后的評(píng)估及輸血過(guò)程記錄。其中輸血過(guò)程記錄需要詳細(xì)記錄血制劑信息及輸血起止時(shí)間和不良反應(yīng)，因?yàn)閮?nèi)容細(xì)節(jié)多，臨床醫(yī)生在記錄過(guò)程中容易出現(xiàn)紕漏，因此病歷檢查中缺陷占比最大。輸血病歷檢查中缺陷較多的另一個(gè)內(nèi)容為輸血同意書(shū)填寫(xiě)，輸血治療同意書(shū)是患方同意輸血治療的依據(jù)，在醫(yī)療糾紛或處理中具有重要作用，書(shū)面內(nèi)容包括患者基本信息和血液傳播相關(guān)疾病的檢查結(jié)果。從我院檢查情況來(lái)看，主要缺陷為相關(guān)檢查結(jié)果缺項(xiàng)，部分患者輸血治療時(shí)，相關(guān)檢查未出結(jié)果，同意書(shū)未完善，在后續(xù)診療過(guò)程中容易遺漏，造成同意書(shū)填寫(xiě)缺陷。其余出現(xiàn)的缺陷還有病案首頁(yè)輸血相關(guān)項(xiàng)填寫(xiě)錯(cuò)誤，護(hù)理輸血記錄有誤，輸血時(shí)間不符合規(guī)定，輸血核對(duì)雙簽字未落實(shí)，血液傳播疾病報(bào)告單缺失等。

本研究針對(duì)2020年輸血病歷的抽查結(jié)果，采取缺陷公示并予以經(jīng)濟(jì)處罰，開(kāi)展專(zhuān)題講座，針對(duì)病歷檢查問(wèn)題做專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，2021年病歷檢測(cè)項(xiàng)目中的首頁(yè)填寫(xiě)、血液相關(guān)傳播疾病、護(hù)理記錄及其他缺陷率均降低。病程記錄、輸血治療同意書(shū)這兩項(xiàng)，2021年缺陷率略高，原因是2021年我院拓寬院區(qū)，收治患者教去年同期增加，急診危重患者增加，病程記錄及輸血治療同意書(shū)的完善存在滯后現(xiàn)象，導(dǎo)致部分記錄遺漏。最主要的輸血指征缺陷率明顯提高，是因?yàn)閲?guó)內(nèi)外指南和技術(shù)規(guī)范均提倡限制性輸血策略，因此輸血科對(duì)此改進(jìn)了檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)所致。臨床醫(yī)生對(duì)此輸血策略的認(rèn)識(shí)亟需加強(qiáng)。對(duì)此，輸血科擬采取針對(duì)性策略改善。

持續(xù)進(jìn)行輸血病歷檢查，做出公示并對(duì)相關(guān)人員予以相應(yīng)處罰，有助于臨床發(fā)現(xiàn)自身病歷缺陷，提高輸血病歷質(zhì)量。在覃美艷的研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組的病歷缺陷率低于對(duì)照組，合格率更高，說(shuō)明持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)運(yùn)用在輸血科管理中具有較高的價(jià)值[3]。對(duì)輸血病歷的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)進(jìn)行管理，不僅可以滿(mǎn)足法律法規(guī)要求，也是保障醫(yī)療安全的一個(gè)有效措施[4]。規(guī)范書(shū)寫(xiě)輸血病歷，在避免輸血糾紛、保障醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益、維護(hù)患者用血安全等過(guò)程中起到重要作用。結(jié)合我院病歷檢查結(jié)果，可以從以下方面加強(qiáng)工作：1.定期進(jìn)行合理輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化限制性輸血理念;2.輸血病歷檢查結(jié)果及時(shí)公示，增加獎(jiǎng)勵(lì)制度，獎(jiǎng)優(yōu)罰缺落實(shí)到科室和個(gè)人;3.細(xì)化病歷存檔流程，病歷歸檔前由專(zhuān)人再次清查包括輸血同意書(shū)、病案首頁(yè)和血液傳播疾病報(bào)告單等容易遺漏的內(nèi)容。通過(guò)多重途徑提升輸血病歷質(zhì)量。

綜上所述，持續(xù)改進(jìn)輸血病歷質(zhì)量，在增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)的同時(shí)，也提高臨床合理用血水平，從而提升醫(yī)療質(zhì)量，在醫(yī)院質(zhì)量管理中應(yīng)持續(xù)推廣。

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