吳凱 丁寧

摘要：目的總結(jié)緊急Stanford A型主動脈夾層患者接收了一期次全弓胸主動脈支架經(jīng)驗(yàn)分享。方法選擇我院共收治15例A型主動脈夾層合并下肢灌注不良的患者，緊急開胸采用先開放后視患者情況再行介入支架治療。結(jié)果手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間6.34±1.65h，深低溫停循環(huán)時間15±3min，體外循環(huán)時間100±20min，術(shù)后均無其他神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，術(shù)后住院時間15.6±13.4d。術(shù)后患者均清醒拔管。結(jié)論急性Stanford A型主動脈夾層搶救及時，術(shù)前搶救物品準(zhǔn)備充分，術(shù)中密切配合，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，在搶救患者中起到重要左右?，F(xiàn)分享經(jīng)驗(yàn)如下：

關(guān)鍵詞：A型夾層，雜交手術(shù)，手術(shù)配合

【中圖分類號】 R543.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）12--01

急性Stanford A型主動脈夾層是一種發(fā)病急、病情危重的大血管疾病，保守治療死亡率非常高，若未及時治療，病情不斷進(jìn)展，24 h死亡率每小時增加1%～2%，48 h死亡率可達(dá)50%，2周死亡率可達(dá)75%，未治療的患者3個月死亡率可達(dá)90%[1]。對于Stanford A型主動脈夾層的治療，手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式的選擇非常重要。升主動脈置換+全主動脈弓置換+遠(yuǎn)端象鼻支架置入仍然是現(xiàn)行手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。但此手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、出血量多，對術(shù)者技巧要求高，并且可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。新型的雜交手術(shù)，即升主動脈置換+弓部分支血管重建+主動脈弓、降部腔內(nèi)支架置入，避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)的深低溫停循環(huán)過程，減輕了神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥[2]。隨著我院介入水平的提高和雜交手術(shù)設(shè)備的不斷發(fā)展，與傳統(tǒng)手術(shù)主動脈置換+全主動脈弓置換+遠(yuǎn)端象鼻支架相比優(yōu)勢顯著，病死率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。我院對15例Stanford A型主動脈夾層采用新雜交手術(shù)治療，效果顯著，手術(shù)配合如下。

1臨床資料

1.1一般資料

2021年4月份至2022年2月，我院共收治15例A型主動脈夾層患者，年齡42歲-78歲，平均年齡65.3歲，男性11例，女性4例。其中10例一期完成開放和介入聯(lián)合手術(shù)，其余5例是先完成開放手術(shù)包括單純升主動脈置換，Wheat手術(shù)，Bental或David手術(shù)等，等患者病情穩(wěn)定再介入治療。15例患者手術(shù)順利完成，手術(shù)時間6.34±1.65h，體外循環(huán)時間100±20min，術(shù)后均無其他神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，術(shù)后住院時間15.6±13.4d。所有患者術(shù)后真腔明顯增大，假腔較術(shù)前明顯變小。

1.2手術(shù)方法

靜脈復(fù)合麻醉后，暴露游離股動脈，經(jīng)股動脈插供血管，經(jīng)右心房插靜脈回流管。體外循環(huán)降溫阻斷升主動脈，切開升主直視下經(jīng)冠狀動脈竇灌注心臟停跳液，迅速降溫，全身降溫至膀胱溫28℃后全身停循環(huán)，利用上腔靜脈逆行灌注進(jìn)行腦灌注（調(diào)節(jié)上腔靜脈壓，灌注壓不超過25mmHg）。電刀游離弓始部位，選擇合適的人工血管（單分支或直血管）吻合遠(yuǎn)端。開放全身循環(huán)，升主動脈近端，根據(jù)主動脈根部夾層累及情況決定主動脈根部處理方案，包括單純升主動脈置換，Wheat手術(shù)，Bental或David手術(shù)等。最后一步行人工血管近端與人工血管遠(yuǎn)端吻合。排氣，升主動脈開放，輔助循環(huán)后停體外循環(huán)，魚精蛋白中和肝素，仔細(xì)止血，依次關(guān)胸。保留股動脈荷包，再次肝素化1mg/Kg，插入5F血管鞘，送入導(dǎo)絲和造影導(dǎo)管在腹主動脈造影，確認(rèn)導(dǎo)管位于主動脈夾層真腔，繼續(xù)送入導(dǎo)絲和導(dǎo)管，在升主動脈造影，再次確認(rèn)主動脈夾層真腔和內(nèi)膜破口，換超硬導(dǎo)絲，沿特硬導(dǎo)絲送入覆膜支架輸送器，在DSA引導(dǎo)下達(dá)靶區(qū)，Mark標(biāo)志準(zhǔn)確定位，收縮壓降至90mmHg釋放支架，造影顯示位置滿意，無明顯內(nèi)漏，收起股動脈荷包，縫合股動脈切口，送往監(jiān)護(hù)室進(jìn)行下一步治療。

2.手術(shù)配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1手術(shù)器械及物品準(zhǔn)備

①我院心臟大血管中心手術(shù)室常備急診搶救物品和器械放于器械車上便于搶救。②常用物品，檢查電刀、微泵、中心供氧、中心吸引及配電系統(tǒng)性能是否良好。備好血管活性藥物、抗心律失常藥物、止血藥物、肝素、魚精蛋白及自體回輸機(jī)、臨時起博器等以備急用。③協(xié)助體外循環(huán)師準(zhǔn)備體外循環(huán)。

2.2術(shù)中配合

2.2.1巡回護(hù)士配合

①情況緊急穩(wěn)住患者情緒，動作輕，語言輕，操作輕，給患者一個舒適的環(huán)境，與麻醉醫(yī)生共同核對患者的基本信息。②脫去患者衣褲，建立上肢靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生行全身麻醉下氣管插管，監(jiān)測患者血壓、心率等變化。③準(zhǔn)備壓力傳感器等，協(xié)助麻醉醫(yī)生建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測，實(shí)時監(jiān)測患者血壓。④患者取平臥位，胸骨后放置一平整的體位墊（體位墊視患者的胖瘦老覺得）抬高胸部，頭部放一枕墊，充分暴露手術(shù)部位，雙上肢包裹置于雙側(cè)，注意患者的皮膚保護(hù)。⑤導(dǎo)尿（用測溫尿管測量膀胱溫）。⑥檢查物品及各種儀器設(shè)備，確保在完好備用狀態(tài)，將負(fù)極板貼于患者肌肉豐厚處（一般選在左肩胛處位置）。⑦協(xié)助術(shù)者消毒術(shù)區(qū)（常規(guī)備一條大隱靜脈較好的腿），鋪無菌巾，連接高頻電刀。⑧及時、準(zhǔn)確記錄手術(shù)記錄單，做好，賬目清點(diǎn)工作，并將貴重耗材保留條碼貼于手術(shù)護(hù)理記錄單和病歷上，便于術(shù)后的查對及登記⑨密切觀察手術(shù)進(jìn)程，注意觀察患者心率、血壓及血氧飽和度的變化，備好搶救用藥。⑩做好開放手術(shù)與介入手術(shù)的銜接工作，注意各管道的管理交接，再次肝素話時，密切關(guān)注患者的引流量，性狀。

2.2.2器械護(hù)士配合

①器械護(hù)士提前30min洗手上臺，與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械，并再次確認(rèn)用物是否齊全。②協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒，鋪巾，固定電刀。③一般先在患者股動脈處切皮，用電刀筆分離肌肉，暴露右側(cè)股動脈，用4-0滑線縫荷包。④胸骨正中切口，縱劈胸骨進(jìn)胸，電刀切開心包，顯露心臟。⑤全身肝素化后，經(jīng)股動脈及右心房建立體外循環(huán)，停呼吸降溫，阻斷升主動脈，切開升主動脈直視下經(jīng)冠狀動脈竇灌注心臟停跳液，迅速降溫，⑥全身降溫至膀胱溫28℃，縫上腔靜脈荷包，掏上腔靜脈阻斷帶，全身停循環(huán)，利用上腔靜脈逆行灌注進(jìn)行腦灌注（調(diào)節(jié)上腔靜脈壓，灌注壓不超過25mmHg）。電刀游離弓始部位，選擇合適的人工血管（單分支或直血管）用4-0滑線吻合遠(yuǎn)端。⑦開放全身循環(huán)，用橡皮套血管鉗當(dāng)作阻斷鉗，升主動脈近端，根據(jù)主動脈根部夾層累及情況決定主動脈根部處理方案，包括單純升主動脈置換，Wheat手術(shù)，Bental或David手術(shù)等。⑧最后一步行人工血管近端與人工血管遠(yuǎn)端吻合，4-0滑線小針，吻合口處用心包條防止吻合口出血⑨排氣，升主動脈開放，輔助循環(huán)后停體外循環(huán)，拔除各插管，魚精蛋白中和肝素，仔細(xì)止血⑩清點(diǎn)器械，賬目，放置心包，縱膈引流管，依次關(guān)胸。k保留股動脈荷包，再次肝素化1mg/Kg，插入5F血管鞘，送入導(dǎo)絲和造影導(dǎo)管在腹主動脈造影，確認(rèn)導(dǎo)管位于主動脈夾層真腔，繼續(xù)送入導(dǎo)絲和導(dǎo)管，在升主動脈造影，再次確認(rèn)主動脈夾層真腔和內(nèi)膜破口。l換超硬導(dǎo)絲，沿特硬導(dǎo)絲送入覆膜支架輸送器，在DSA引導(dǎo)下達(dá)靶區(qū)，Mark標(biāo)志準(zhǔn)確定位，收縮壓降至90mmHg釋放支架，造影顯示位置滿意，無明顯內(nèi)漏，收起股動脈荷包，縫合股動脈切口，送往監(jiān)護(hù)室進(jìn)行下一步治療。

3小結(jié)

急性Stanford A型主動脈夾層是一種發(fā)病急、病情危重的大血管疾病?；颊咭酝际侵荒茉谝痪€城市才能得到治療，往往在途中就病情發(fā)生進(jìn)展，得不到及時治療。現(xiàn)隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，以往一些復(fù)雜心臟大血管疾病也能在二三線城市開展。現(xiàn)如今雜交介入手術(shù)也日趨成熟，與傳統(tǒng)手術(shù)相比手術(shù)創(chuàng)傷小，避免了傳統(tǒng)術(shù)式深低溫停循環(huán)對腦、肺等重要臟器的損傷，嚴(yán)重并發(fā)癥少，康復(fù)快，住院時間短，其近期和中期療效令人滿意。這也要求我們護(hù)理人員也要跟著進(jìn)步，熟悉掌握每個儀器設(shè)備，內(nèi)外兼修同時賬目清點(diǎn)一定要仔細(xì)，每個環(huán)節(jié)不能疏忽，手術(shù)銜接不能出錯，以防差錯事件發(fā)生，這樣才得以確保手術(shù)的順利完成。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫立忠，劉志剛，常謙，等.主動脈弓替換加支架“象鼻”手術(shù)治療Stanford A型主動脈夾層[J].中華外科雜志，2004，42（13）：812-816.

[2]董帥，鄢光華，劉瑞生，等.比較孫氏手術(shù)與去分支化雜交手術(shù)治療急性Ⅰ型主動脈夾層的療效[J].國際心血管病雜志，2019，46（3）：159-163.