陳罡,劉秋麗,徐文青,劉尚昆,杜丹丹

低體溫是指核心溫度低于36℃[1]。圍手術(shù)期低體溫主要與麻醉、手術(shù)方式、手術(shù)環(huán)境等因素相關(guān)，可能導(dǎo)致并發(fā)癥或不良結(jié)局增加，如導(dǎo)致麻醉藥物代謝降低，蘇醒延遲[2]，寒戰(zhàn)、凝血功能障礙[3]和住院時(shí)間延長(zhǎng)等。圍手術(shù)期低體溫是重要的臨床護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，加強(qiáng)蘇醒室體溫干預(yù)是圍手術(shù)期重要護(hù)理措施之一。目前,相關(guān)研究大多集中于手術(shù)患者術(shù)中低體溫危險(xiǎn)因素的評(píng)估及術(shù)中低體溫發(fā)生情況,而針對(duì)蘇醒室低體溫的關(guān)注不足。2020年我國(guó)將蘇醒室入室低體溫發(fā)生率納入麻醉專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)[4]，以控制蘇醒室低體溫發(fā)生。據(jù)一項(xiàng)為期2年的觀察性、前瞻性和多中心研究顯示，仍然有53.5%的患者在入蘇醒室時(shí)出現(xiàn)低體溫癥狀[5]。胸腔鏡肺葉手術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)相比，減少了胸腔的暴露，但因手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，腔鏡使用的低溫度氣體等原因，患者仍容易受到圍手術(shù)期低溫的影響，使患者從手術(shù)室到蘇醒室期間低體溫發(fā)生率增加約1倍[5]。目前針對(duì)蘇醒室低體溫影響因素、預(yù)后特征仍然不是很清楚，了解術(shù)后患者蘇醒室低體溫特點(diǎn)有利于護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。本研究回顧性分析胸腔鏡肺葉手術(shù)患者蘇醒室低體溫發(fā)生情況及相關(guān)影響因素,以期為蘇醒室開(kāi)展針對(duì)性體溫干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利抽取2019年11月至2020年11月在我院手術(shù)室行胸腔鏡肺葉手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前未服用調(diào)節(jié)體溫的藥物；全身麻醉；ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；術(shù)中接受主動(dòng)保溫措施(靜脈液體置入38℃恒溫箱,沖洗液加溫至37～40℃,術(shù)中使用溫毯機(jī)保溫)；術(shù)中監(jiān)測(cè)核心溫度。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不完整；術(shù)前出現(xiàn)感染；患有甲狀腺疾病或雷諾綜合征。本研究將入蘇醒室發(fā)生低體溫(T<36℃)患者作為病例組(低溫組),采用SPSS25.0軟件進(jìn)行傾向評(píng)分匹配，以1∶1個(gè)體匹配方法納入同期未發(fā)生低體溫的患者為對(duì)照組(正常體溫組),匹配因素包括手術(shù)間、手術(shù)分級(jí)、失血量。以二分類(lèi)logistic回歸估算樣本量, 2019年國(guó)外的一項(xiàng)多中心橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，蘇醒室低體溫發(fā)生率為53.5%[5]，考慮到10%～20%的樣本資料不完整不符合要求,根據(jù)樣本量計(jì)算公式[6],本研究所需的最少樣本量為144例，本研究入組222例，最終低體溫組與正常體溫組各92例匹配成功。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)TJ-IRB20210749)。

1.2方法

1.2.1體溫監(jiān)測(cè)方法 入手術(shù)室后使用Pro4000耳溫計(jì)(B.Braun公司產(chǎn)品)測(cè)量鼓膜核心體溫；入蘇醒室后麻醉臨床信息系統(tǒng)每5分鐘收集1次鼻咽溫度數(shù)據(jù),確定入蘇醒室后5 min內(nèi)所有記錄均低于36℃定義為低體溫，同時(shí)排除設(shè)備問(wèn)題或體溫探頭意外移位等因素引起“假”體溫過(guò)低。

1.2.2資料收集方法 根據(jù)研究目的編制資料收集調(diào)查表，調(diào)查表內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料、圍手術(shù)期信息、術(shù)后信息3個(gè)部分?；颊咭话闳丝趯W(xué)資料包括性別、年齡、體質(zhì)量、身高。圍手術(shù)期信息包括麻醉類(lèi)型、麻醉時(shí)長(zhǎng)、ASA分級(jí)、入手術(shù)室核心體溫、術(shù)中液體總?cè)肓?、手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間(從入手術(shù)室到手術(shù)切口開(kāi)始時(shí)間)，術(shù)前空腹血糖、血紅蛋白及白蛋白。術(shù)后信息包括蘇醒室停留時(shí)間、尿量(從入手術(shù)室到離開(kāi)蘇醒室時(shí)間段內(nèi)總尿量)、住院總天數(shù)。由研究人員調(diào)取麻醉臨床信息系統(tǒng)及護(hù)理子系統(tǒng)、住院醫(yī)生站電子病歷系統(tǒng)收集相關(guān)資料。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)描述, 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述,采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1肺葉手術(shù)患者一般資料 本研究納入胸腔鏡肺葉手術(shù)患者222例，其中93例(41.89%)發(fā)生蘇醒室低體溫。將蘇醒室發(fā)生低體溫的93例患者作為低體溫組,采用1∶1個(gè)體匹配方法納入同期未發(fā)生低體溫的129例患者為正常體溫組,低體溫組與正常體溫組92例匹配成功。故低體溫組與正常體溫組各納入92例。肺葉手術(shù)患者一般資料及蘇醒室低體溫情況的單因素分析，見(jiàn)表1、表2。

表1 不同特征肺葉手術(shù)患者蘇醒室低體溫發(fā)生率比較 例(%)

表2 兩組術(shù)前相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)前相關(guān)指標(biāo)比較

組別例數(shù)血紅蛋白(g/L)血糖(mmol/L)白蛋白(g/L) 正常體溫組92128.8±13.85.0(4.6,5.3)41.1(39.7,43.5)低體溫組 92128.6±14.14.9(4.6,5.2)41.2(38.6,43.3)t/Z0.116-0.538-0.496 P0.908 0.590 0.620

2.2肺葉手術(shù)患者蘇醒室低體溫影響因素的多因素分析 以蘇醒室低體溫發(fā)生與否作為因變量 (否=0,是=1),將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,進(jìn)入回歸方程的變量有年齡(23～歲=0, 60～75歲=1)、麻醉類(lèi)型(全麻=0, 全麻與神經(jīng)阻滯=1)、BMI(<24=0, ≥24=1)、麻醉時(shí)長(zhǎng)(<3 h=0, ≥3 h=1)、入室核心體溫(<36.5℃=0,≥36.5℃=1)、手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間(<1 h=0, ≥1 h=1)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 肺葉手術(shù)患者蘇醒室低體溫影響因素的多因素分析(n=184)

2.3兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

表4 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

組別例數(shù)尿量(mL)蘇醒室停留時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)低體溫組 92475.0(300.0,550.0)48.0(38.0,65.0)18.62±4.88正常體溫組92600.0(405.0,700.0)31.0(24.0,44.8)16.85±4.15t/Z4.8195.1672.654P0.0000.0000.009

3 討論

3.1肺葉手術(shù)患者蘇醒室低體溫發(fā)生情況 本研究納入的胸腔鏡肺葉手術(shù)患者中93例(41.89%)發(fā)生蘇醒室低體溫，低于相關(guān)研究的術(shù)后蘇醒室低體溫發(fā)生率[5]?？赡芘c近年來(lái)保溫技術(shù)進(jìn)步、保溫設(shè)備的普及、低體溫治療指南的發(fā)布、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的圍術(shù)期體溫管理意識(shí)增強(qiáng)等有關(guān)。本研究中所有患者術(shù)中接受了主動(dòng)保溫措施,即所輸入的液體、沖洗液均進(jìn)行了加溫，輸入液體不會(huì)造成“冷稀釋”作用。Yamasaki等[7]的研究顯示，對(duì)胸科癌癥根治性食管切除術(shù)患者術(shù)中采用強(qiáng)制空氣加熱裝置和液體變暖的設(shè)備，其術(shù)中低體溫發(fā)生率為42%，與本文研究結(jié)果相近。但有研究顯示，仍然有53.5%的患者在蘇醒室時(shí)出現(xiàn)低體溫癥狀[8]，可能與加熱設(shè)備的利用率不高以及使用不規(guī)范有關(guān)。因此，對(duì)于術(shù)后蘇醒室患者仍然需要采取規(guī)范、主動(dòng)的加溫措施降低其低體溫發(fā)生率。

3.2肺葉手術(shù)患者蘇醒室低體溫發(fā)生的影響因素

3.2.1年齡 多因素回歸分析顯示，年齡是蘇醒室低體溫發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。隨著年齡增加，入蘇醒室低體溫發(fā)生率增加，其中年齡60～75歲患者入蘇醒室低體溫發(fā)生率顯著高于23～歲患者。年齡較高的患者生理儲(chǔ)備降低,對(duì)寒冷的承受能力較差,在全麻下老年患者的體溫調(diào)節(jié)血管收縮閾值降低,極易發(fā)生低體溫[9]。由于老年人皮下脂肪少，血液循環(huán)慢，新陳代謝率低，易導(dǎo)致體溫偏低，同時(shí)老年人溫度敏感性亦差[10]，在手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉作用和相對(duì)低的環(huán)境溫度等因素作用下，更容易丟失體熱導(dǎo)致低體溫。

3.2.2BMI 本研究結(jié)果顯示,BMI是蘇醒室低體溫的保護(hù)因素(P<0.01),BMI較高的患者不容易發(fā)生蘇醒室低體溫。超重患者體脂占比更高，并且脂肪傳導(dǎo)熱效應(yīng)性低，在麻醉期間可以阻止核心臟器的熱量向外周組織再分布，可以減少皮膚的熱損失，并減少低體溫的發(fā)生率[11]。當(dāng)核心溫度降低時(shí),肥胖患者更容易在較冷的環(huán)境中收縮血管，減少?gòu)暮诵牡酵庵芙M織的熱量再分配,從而保持熱量平衡。BMI低的患者因其體脂少而更容易發(fā)生術(shù)后低體溫，針對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)注重圍術(shù)期體溫管理以預(yù)防低體溫發(fā)生。

3.2.3麻醉類(lèi)型、麻醉時(shí)長(zhǎng) 低體溫發(fā)生率隨著手術(shù)與麻醉時(shí)間延長(zhǎng)而增加[12]。本研究結(jié)果顯示，麻醉時(shí)長(zhǎng)為危險(xiǎn)因素，麻醉藥物會(huì)抑制患者的體溫調(diào)節(jié)中樞，發(fā)生血管擴(kuò)張，導(dǎo)致患者核心體溫向外周區(qū)域擴(kuò)散而出現(xiàn)體溫降低[13]。麻醉藥物也會(huì)降低患者的基礎(chǔ)代謝率，同時(shí)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)將增加患者暴露低溫環(huán)境的時(shí)間，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體熱量的丟失[14]。通常手術(shù)耗時(shí)與麻醉時(shí)間相匹配，所以手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在保障手術(shù)質(zhì)量的前提下，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，避免患者長(zhǎng)時(shí)間暴露在全麻及其他致低體溫的因素之下。隨著加速康復(fù)外科理念的不斷推廣，全麻復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢(shì)日益凸顯[15]。但本研究結(jié)果顯示，與全麻相比，全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯是患者蘇醒室低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.424)。全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯患者更易發(fā)生蘇醒室低體溫。神經(jīng)阻滯會(huì)抑制體溫調(diào)節(jié)[16],神經(jīng)阻滯同側(cè)交感神經(jīng)[17],既干擾了溫度感受器,也抑制了同側(cè)交感神經(jīng)支配區(qū)域的溫度調(diào)節(jié)，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)阻滯的區(qū)域血管擴(kuò)張而增加散熱。因此，在行全麻復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯時(shí)，不能僅強(qiáng)調(diào)其對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的有利作用，也應(yīng)同時(shí)關(guān)注其可能造成的低體溫效應(yīng)。

3.2.4入室核心體溫、手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間 入室核心體溫≥36.5℃是蘇醒室低體溫發(fā)生的保護(hù)因素,術(shù)前核心體溫較高的患者,其核心部位到外周部位的溫度梯度較低,核心熱量的再分布減少,因此不易發(fā)生低體溫。有研究表明，術(shù)前核心體溫<36.5℃的患者,其圍術(shù)期發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)是≥36.5℃患者的20倍[18]。 Alfonsi等[5]的研究顯示,麻醉初始階段體溫下降約占總下降的70%,而初始下降超過(guò)0.5℃會(huì)使進(jìn)入蘇醒室時(shí)體溫<36℃的風(fēng)險(xiǎn)加倍?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室等待間，面對(duì)陌生環(huán)境和擔(dān)心手術(shù)會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良心理，可使交感神經(jīng)興奮，收縮血管[19]，術(shù)前體溫會(huì)降低，因此患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間越長(zhǎng),蘇醒期低體溫的發(fā)生率會(huì)越高。

3.3肺葉手術(shù)患者蘇醒室低體溫對(duì)預(yù)后的影響 有文獻(xiàn)報(bào)道，患者低體溫會(huì)影響麻醉藥品在機(jī)體內(nèi)的代謝,對(duì)患者預(yù)后和治療效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響[20]。表4結(jié)果顯示,蘇醒室低體溫患者的蘇醒室停留時(shí)間、總住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于蘇醒室正常體溫患者，而尿量顯著少于蘇醒室正常體溫患者。低體溫會(huì)導(dǎo)致患者腎小動(dòng)脈收縮而出現(xiàn)尿量減少；低體溫會(huì)降低肝代謝率，麻醉藥品在肝臟代謝率降低，同時(shí)低體溫降低了基礎(chǔ)代謝率，并且使腦耗氧量下降，使患者在蘇醒室蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。低體溫容易導(dǎo)致人體血流量和供氧能力下降，同時(shí)會(huì)抑制免疫功能，增加患者傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，41.89%胸腔鏡肺葉手術(shù)患者發(fā)生蘇醒室低體溫，年齡、BMI、麻醉類(lèi)型、麻醉時(shí)長(zhǎng)、入室核心體溫、手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間是胸腔鏡肺葉手術(shù)患者蘇醒室低體溫發(fā)生的主要影響因素；蘇醒室低體溫可導(dǎo)致患者蘇醒室停留時(shí)間延長(zhǎng)、住院時(shí)間增加,并伴有尿量減少。臨床護(hù)理人員應(yīng)識(shí)別患者蘇醒室低體溫的危險(xiǎn)因素,采取相應(yīng)干預(yù)措施以預(yù)防蘇醒室低體溫的發(fā)生,同時(shí)關(guān)注蘇醒室低體溫患者術(shù)后病情變化,觀察患者病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效處理,提高麻醉護(hù)理質(zhì)量及患者滿(mǎn)意度。但是本研究為單中心回顧性分析，選取病種單一且病例數(shù)有限，所得到結(jié)論有一定的局限性。今后需進(jìn)行多中心、大樣本、多病種的關(guān)于蘇醒室低體溫的研究，構(gòu)建蘇醒室低體溫的預(yù)測(cè)模型，為蘇醒室低體溫干預(yù)提供參考。