成建軍，劉馬超，趙霞，王璐，劉溢思

永久性人工心臟起搏器植入術(shù)是通過手術(shù)將起搏器埋植于皮膚之下，起搏器通過發(fā)放電脈沖模擬正常心臟的電沖動，使心臟有序激動和收縮，保障心臟正常起搏[1]。人工心臟起搏器是治療嚴重緩慢型心律失常的重要方法。起搏器植入術(shù)后患者需要定期復(fù)查，了解有無并發(fā)癥發(fā)生、起搏系統(tǒng)工作是否正常、電池是否將要耗竭，且多數(shù)患者由于同時并存有其他心臟疾病，須堅持按醫(yī)囑長期服用藥物，并需要遵從永久性心臟起搏器日常生活的注意事項，包括日常飲食、運動及心率的自我監(jiān)測[2]。目前，患者出院后的延續(xù)護理主要以微信和電話隨訪方式進行，但效果并不理想，患者出院后的定期復(fù)查及用藥依從性較差[3]。因此，需要高質(zhì)量的延續(xù)護理以改善患者治療依從性及結(jié)局[4]。研究顯示，個案管理用于心血管疾病(如慢性心力衰竭、冠心病、高血壓)的二級預(yù)防，可以促進患者自我管理及服藥依從性，改善患者結(jié)局[5-7]。?？谱o理門診是指在門診開展的以護士為主導(dǎo)的衛(wèi)生保健服務(wù)形式，以指導(dǎo)患者掌握慢性病及?？萍膊∽晕易o理技能為主要內(nèi)容，進而滿足患者從院內(nèi)至家庭，從住院至門診的連續(xù)性護理服務(wù)需求[8-9]。研究顯示，專科護理門診可以有效提高糖尿病、冠心病患者的服藥依從性及自我管理能力[10-11]。我院心臟內(nèi)科對永久性心臟起搏器植入術(shù)患者實施專科護理門診個案管理，實施效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年9月至2021年3月在我院心臟內(nèi)科首次行永久起搏器植入術(shù)患者為研究對象。納入標準：符合2008年美國心臟病學會永久起搏器植入術(shù)Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證[12]；首次行永久起搏器植入術(shù)；具備基本閱讀能力，可以閱讀短信及微信；具有生活自理能力；對本研究知情同意，自愿參與此項研究。排除標準:有心理、精神疾病, 無法溝通;意識障礙, 存在理解力、記憶力、認知障礙，不予配合。入組患者136例，采用隨機數(shù)字表法將出院患者分為干預(yù)組和對照組各68例，干預(yù)組因資料不完整剔除1例，對照組失訪1例，最終對照組和干預(yù)組各67例完成研究，兩組一般資料比較，見表1。考慮倫理問題，課題結(jié)束后，課題組將對照組患者納入?？谱o理門診進行個案管理。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

出院時對兩組患者按常規(guī)進行出院指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容包括術(shù)側(cè)肢體活動指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、復(fù)診時間等。對照組出院后由1名隨訪護士以微信或電話方式隨訪患者，于出院后1、3、6個月時提醒患者前來我院門診隨訪、起搏器程控(用程控儀將預(yù)設(shè)參數(shù)輸入到起搏器內(nèi)，改變起搏器的參數(shù)設(shè)置，以調(diào)整起搏方式、起搏參數(shù)設(shè)置)，針對患者提出問題給予解答并進行起搏器手術(shù)相關(guān)知識的健康教育。干預(yù)組出院后實施專科護理門診個案管理護理模式，即通過線上及專科護理門診方式對患者進行隨訪與個性化健康教育，具體如下。

1.2.1.1建立?？谱o理門診個案管理團隊 團隊成員包括1名護士長，1名具有10年以上心血管病臨床護理工作經(jīng)驗、本科學歷、主管護師職稱的護士，1名10年以上臨床經(jīng)驗主治醫(yī)師，1名高級職稱的電生理專家，1名有10年工作經(jīng)驗的起搏器程控專家。病例入組后個案管理團隊共同制訂治療和護理計劃。主治醫(yī)生和電生理專家均為入組患者住院期間所在病區(qū)的主診醫(yī)生；程控專家負責起搏器程控，優(yōu)化起搏治療方案。電生理專家與程控專家負責在隨訪日對患者進行檢查，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥及起搏器各項參數(shù)。專科護理門診護士和主治醫(yī)生負責落實治療和護理措施,觀察患者病情，加強飲食、運動、服藥依從性的管理及健康教育，全程追蹤患者病情、監(jiān)控治療護理措施的落實情況、出院后的管理。?？谱o理門診護士負責患者出院后的線上隨訪以及一對一護理門診隨訪管理，充當患者與不同專業(yè)人員之間的協(xié)調(diào)者，根據(jù)其需求提供個性化護理。護士長負責該研究的協(xié)調(diào)及質(zhì)量監(jiān)控。

1.2.1.2建立資料數(shù)據(jù)庫 患者入組時由專科護理門診護士負責團隊的介紹，建立信任關(guān)系，進行信息采集，詳細了解患者家屬支持系統(tǒng)，患者飲食、運動情況，服藥依從性和對疾病相關(guān)知識的了解程度，以及上肢功能活動情況等；建立患者信息庫。采用微信和手機通訊方式與患者建立一對一的聯(lián)系，以便遇到問題及時反饋與解答。

1.2.1.3隨訪形式及內(nèi)容 ①線上隨訪：入組時?？谱o理門診護士向患者發(fā)放起搏器手術(shù)宣傳手冊，出院后第1周通過微信向患者推送管理團隊自制的康復(fù)訓練健教視頻(包括康復(fù)訓練方法及注意事項)；通過視頻了解患者傷口及肢體活動鍛煉等情況，并根據(jù)病情進行指導(dǎo)。?？谱o理門診護士每周通過微信為患者推送起搏器治療相關(guān)知識宣教短文，主動與患者溝通了解患者服藥依從性，并根據(jù)患者服藥依從性及肢體功能鍛煉情況給予針對性健康指導(dǎo)。隨訪期間患者或其家屬根據(jù)需要可隨時聯(lián)系專科護理門診護士，及時解答患者的疑問及滿足其需求。專科護理門診護士根據(jù)患者隨訪日期在隨訪前1周聯(lián)系患者，通知患者復(fù)診并預(yù)約護理門診。②?？谱o理門診隨訪：患者出院后1個月開始?？谱o理門診隨訪，了解植入處傷口和肢體功能恢復(fù)情況，并根據(jù)患者出現(xiàn)的問題，如因未能按要求進行肢體功能鍛煉而出現(xiàn)肩部疼痛、活動障礙等異常情況，及時與醫(yī)生溝通，給予處理，并對患者進行肢體功能鍛煉目的、意義、內(nèi)容的強化教育。根據(jù)患者服藥依從性及疾病知識掌握情況面對面與患者交流溝通，針對患者服藥期間擅自調(diào)整用量或停藥等問題，通過知識圖表和案例方式對患者進行強化健康教育。根據(jù)起搏器專家和程控師對患者復(fù)診和程控結(jié)果，向患者及家屬詳細介紹本次隨訪程控的項目、目的等，并耐心解答患者提出的疑問，與患者及家屬確認下次復(fù)診時間。若發(fā)現(xiàn)患者存在焦慮抑郁等不良情緒，?？谱o理門診護士主動與患者溝通并進行心理護理，鼓勵家屬給予支持。隨訪后?？谱o理門診護士完善信息并評估患者病情和護理效果，錄入數(shù)據(jù)庫。

1.2.2評價方法 資料收集和分析過程遵循盲法原則。由研究助理(不知患者分組情況)于出院后1、3、6個月測評并統(tǒng)計患者按時復(fù)診率、服藥依從性。研究助理指導(dǎo)來院復(fù)診患者自行填寫相關(guān)問卷，對未來院復(fù)診的患者通過電話詢問患者后進行問卷填寫。①復(fù)診率：復(fù)診率為實際復(fù)診例數(shù)/應(yīng)復(fù)診總例數(shù)。②服藥依從性：使用Morisky-8服藥依從性量表[13]。該量表包括8個條目，滿分為8分，得分<6分為依從性差，6～7分為依從性中等，8分為依從性好。該量表Cronbach′s α為0.763，結(jié)構(gòu)效度KMO值為0.742，其信效度良好。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析,行χ2檢驗、Fisher確切概率法、t檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1出院后不同時間兩組復(fù)診率比較 見表2。

表2 出院后不同時間兩組復(fù)診率比較 例(%)

2.2出院后不同時間兩組服藥依從性比較 見表3。

表3 出院后不同時間兩組服藥依從性比較 例(%)

3 討論

3.1?？谱o理門診個案管理可以顯著提高患者術(shù)后復(fù)診率 永久起搏器植入患者術(shù)后及時復(fù)診是確保起搏治療最優(yōu)化所不可忽視的重要方面。術(shù)后堅持定期復(fù)診隨訪，及時發(fā)現(xiàn)和處理與起搏器相關(guān)并發(fā)癥，是起搏器治療的安全保障，一般需要嚴格遵守出院后1個月、3個月、6個月、1年各隨訪1次，以后每年至少 1次門診復(fù)診的要求。除測試起搏功能，開啟并調(diào)節(jié)各參數(shù)使之最佳化外，還可及時發(fā)現(xiàn)及處理起搏器相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)心律失常，評價起搏器治療效果、心功能及癥狀的改善情況等[14]。既往研究顯示，永久起搏器植入患者術(shù)后復(fù)診率僅為50%左右，且隨著時間延長而降低[15]；部分安裝起搏器患者術(shù)后甚至從未進行門診復(fù)診隨訪，導(dǎo)致一些本來能夠通過門診解決的問題被放棄，從而影響患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，出院后1個月、3個月、6個月干預(yù)組門診復(fù)診率顯著高于對照組(P<0.05,P<0.01)，說明?？谱o理門診個案管理可以顯著提高患者術(shù)后復(fù)診率，與相關(guān)研究結(jié)果[16]一致。相對于傳統(tǒng)電話和微信隨訪，本研究實施專科護理門診個案管理在提高患者復(fù)診率方面的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾方面。首先，相對于傳統(tǒng)隨訪采用的單一隨訪護士負責制，?？谱o理門診個案管理通過組建管理團隊，以多學科醫(yī)護團隊的形式為患者提供更為專業(yè)的醫(yī)療護理服務(wù)，進而促進了患者對醫(yī)務(wù)人員的信任度，有助于提高復(fù)診率；第二，新的護理模式通過線上及線下的協(xié)同管理和緊密銜接，能提高醫(yī)患之間緊密度，具有連續(xù)性和有效性，促進患者復(fù)診。本研究中，隨著隨訪時間延長，干預(yù)組患者復(fù)診率有所下降，與既往類似研究結(jié)果一致[17]。分析原因可能與疫情導(dǎo)致患者就診不便，或患者忘記復(fù)診時間有關(guān)，提示在復(fù)診前1 d需再次聯(lián)系患者，避免患者忘記復(fù)診，從而提高復(fù)診率。

3.2專科護理門診個案管理可以顯著提高患者服藥依從性 植入起搏器患者的年齡相對偏大，記憶力減退，自我管理能力下降，加之患者并存多種慢性病，服藥種類多，服藥時間及劑量不同，容易出現(xiàn)服藥依從性不到位的情況[18]。既往研究顯示，永久起搏器植入患者術(shù)后6個月的服藥依從性為30%～60%，隨著出院時間的延長其服藥依從性下降[2]。本研究結(jié)果顯示，出院后1、3、6個月干預(yù)組服藥依從性顯著高于對照組，說明專科護理門診個案管理模式可以顯著提高患者出院后的服藥依從率。實施專科護理門診個案管理，對患者文化水平、理解能力、記憶能力、家庭照顧及服藥種類、注意事項等情況進行綜合評價，根據(jù)評估結(jié)果通過線上線下對患者進行個性化服藥指導(dǎo)，并加強用藥監(jiān)督，有利于患者遵醫(yī)囑按時服藥，以提高患者服藥依從性。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著時間的延長，患者服藥依從性有一定程度下降，與既往研究報道[2]一致。有研究顯示，醫(yī)生與家屬的聯(lián)合監(jiān)督可進一步提高患者的服藥依從性[19]。在今后隨訪中還需加強與患者家庭成員的溝通及增加健康教育頻次，增強家庭支持系統(tǒng)，以提升患者服藥依從性。

4 小結(jié)

本研究顯示，對永久起搏器植入手術(shù)患者實施?？谱o理門診個案管理，通過線上與線下相結(jié)合的方式隨訪患者，可以顯著提高其術(shù)后復(fù)診率、服藥依從性，促進患者出院后專業(yè)化護理的延續(xù)和全程管理。本研究存在一定的局限性，首先，兩組患者基線資料中，高血壓構(gòu)成比以及LVEF差異有統(tǒng)計學意義，可能對研究結(jié)果造成潛在影響。但既往關(guān)于起搏器患者復(fù)診率及服藥依從性的相關(guān)研究中，并未發(fā)現(xiàn)高血壓和LVEF為影響因素。再者，本研究隨訪時間相對較短，今后研究可延長隨訪時間，進一步評價1年及以上隨訪效果。此外，本研究樣本量小，研究的評價指標較少，未探討患者的臨床結(jié)局。今后的研究應(yīng)加入更多層次的評價指標和隨訪數(shù)據(jù)，擴大干預(yù)范圍，延長隨訪時間，進一步探討?？谱o理門診個案管理對患者自我管理能力的影響。