謝硯辭，聶奕軒，顧永華，周桂芳，李新芳

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院感染管理處，江蘇 蘇州 215000；2.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

尿路感染是最常見的醫(yī)院感染之一，已有系統(tǒng)評價報道，發(fā)展中國家近四分之一醫(yī)院感染為尿路感染[1]，侵入性操作是醫(yī)院尿路感染最重要的危險因素，其中又以導(dǎo)尿管相關(guān)因素權(quán)重最高[2]。67%的醫(yī)院獲得性尿路感染為導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)[3]，重癥監(jiān)護病房(ICU)是導(dǎo)尿管使用最頻繁的科室，CAUTI發(fā)病率是ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測的重要指標(biāo)之一[4]，ICU尿路感染患者中CAUTI構(gòu)成比可高達97%[5]。CAUTI的發(fā)生與多種因素相關(guān)[6-7]，不僅加重患者病情，還延長患者住院日數(shù)，增加住院費用，美國的一項研究[8]表明，每例CAUTI的平均額外花費為1 000美元以上(2016年調(diào)整后)。因此，預(yù)防CAUTI是臨床醫(yī)護人員和醫(yī)院感染管理人員不容忽視的問題。

1981年美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)首次制定的CAUTI預(yù)防指南[9]推薦置管前使用抗菌藥物消毒尿道口周圍，以降低CAUTI發(fā)病率。然而在此之后的多年內(nèi)，國內(nèi)外紛紛制定了各自的CAUTI預(yù)防指南，且對置管前使用抗菌藥物消毒尿道口周圍這一措施產(chǎn)生爭議。2001[10]、2007[11]、2014年[12]英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)發(fā)布的指南中均推薦僅使用無菌生理鹽水清潔尿道口，無需消毒。而2008年(2014年更新)美國醫(yī)院流行病學(xué)協(xié)會(SHEA)[13]及2009年美國CDC[14]發(fā)布的CAUTI預(yù)防指南均表示置管前使用抗菌藥物消毒或使用生理鹽水清潔尿道口尚無定論。在我國，2005年中華醫(yī)學(xué)會出版的《臨床技術(shù)操作規(guī)范護理分冊》[15]及2010年國家衛(wèi)生部印發(fā)的《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》中均要求置管時需充分消毒尿道口，防止污染。目前國內(nèi)大部分醫(yī)療機構(gòu)在留置導(dǎo)尿管時采取一次性導(dǎo)尿包，護理人員使用導(dǎo)尿包中常規(guī)配備的消毒棉球進行尿道口消毒。然而，國內(nèi)缺乏置管時尿道口消毒預(yù)防CAUTI效果的研究。國外相關(guān)文獻也并不多見。近年來許多專家也對這一操作步驟的必要性提出疑問。2018年出版的專家共識[16]特別指出“導(dǎo)尿管置入前應(yīng)進行尿道口清潔還是消毒？”這一亟待解決的問題。

Fasugba等[17]系統(tǒng)評價表明，消毒尿道口與清潔尿道口相比，患者CAUTI發(fā)病率并無明顯變化，但該研究納入的文獻中消毒或清潔尿道口的時機既包括“留置導(dǎo)尿管前”，又包括“留置導(dǎo)尿管后”，且未按消毒或清潔時機進行亞組分析。國內(nèi)外已有多項隨機對照試驗(RCT)、系統(tǒng)評價[18]表明，置管后日常護理尿道口時，消毒組與清潔組CAUTI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而單獨研究消毒與清潔留置導(dǎo)尿管前尿道口的CAUTI發(fā)病率的差異文獻甚少，且未發(fā)現(xiàn)相關(guān)系統(tǒng)評價。為更有效地預(yù)防CAUTI的發(fā)生，本研究系統(tǒng)評價留置導(dǎo)尿管前尿道口消毒與清潔對CAUTI發(fā)病率影響的差異，并對結(jié)果進行討論，以期為臨床工作者提供更適合我國國情的CAUTI防控策略。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索萬方、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻庫、PubMed、EMbase、The Cochrane library、Web of Science，檢索時間均為建庫至2021年8月。采用主題詞、自由詞、布爾邏輯運算符結(jié)合的方法。中文檢索詞：(1)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、尿路感染、導(dǎo)尿管；(2)消毒、清潔、護理、抗菌藥物、消毒液、生理鹽水、清水；(3)尿道口、會陰。英文檢索詞：(1)catheter associated urinary tract infection、urinary tract infection、bacteriuria、urinary catheter；(2)disinfection、anti-infective agents、microbicides；(3)perineum、periurethral、genitalia。以PubMed為例，檢索策略見圖1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)PICOS原則制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)P(研究對象)：進行留置導(dǎo)尿管操作的患者，本次留置導(dǎo)尿管之前未發(fā)生尿路感染。(2)I(干預(yù)措施)：試驗組(消毒)，即留置導(dǎo)尿管前使用消毒劑擦拭患者尿道口。(3)C(對照措施)：對照組(清潔)，即留置導(dǎo)尿管前使用清水或生理鹽水擦拭患者尿道口。(4)O(結(jié)局指標(biāo))：CAUTI發(fā)病率，包括有癥狀尿路感染和無癥狀菌尿癥。(5)S(研究設(shè)計方案/類型)：尿道口消毒與CAUTI發(fā)病率相關(guān)的RCT研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非RCT的研究類型：個案報道、綜述、評述等；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻；(3)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整或統(tǒng)計指標(biāo)不一致。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 由2名研究人員各自篩選文獻并提取歸納資料，若出現(xiàn)分歧，則相互討論解決，仍無法達成一致的，請第三方裁定。文獻篩選流程見圖2。資料提取主要包含以下方面：(1)基本信息：題目、作者、國家等；(2)研究對象的基線特征：性別、年齡等；(3)干預(yù)措施和對照措施的實施方式；(4)有關(guān)評價偏倚風(fēng)險的因素；(5)結(jié)局指標(biāo)值。

1.4 文獻質(zhì)量評價 由2名研究人員各自評價納入研究的偏倚風(fēng)險，再對結(jié)果進行比對。用Jadad量表(改良)對納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量作評價。從納入研究的隨機分配方式、分配隱藏情況、盲法實施、退出與失訪等角度進行評分，總分1～3分的視為低質(zhì)量RCT，4～7分的視為高質(zhì)量RCT。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用Stata 12.0軟件進行Meta分析。發(fā)病率為二分類變量，采用比值比(odds ratio,OR)為效應(yīng)統(tǒng)計量，均列出其95%置信區(qū)間(CI)。采用卡方檢驗評估各研究之間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(α=0.1)，無論統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性大小，考慮到未知的臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性無法排除，本Meta分析使用隨機效應(yīng)模型(α=0.05)。若各研究結(jié)果存在明顯的臨床異質(zhì)性，則采用亞組分析和敏感性分析進一步處理。發(fā)表偏倚采用Egger’s檢驗，并繪制漏斗圖進行分析。使用GPower 3.1軟件對納入文獻及總體進行效能分析(α=0.05)。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索共獲得6 129篇文獻，通過刪除重復(fù)文獻、閱讀文獻題目和摘要初步篩選文獻，閱讀全文再次篩選，最終納入7篇RCT，均為英文文獻。文獻篩選流程及結(jié)果見圖2。

2.2 納入文獻基本特征 納入7篇RCT[19-25]，來自英國[19]、土耳其[20]、中國香港[21]、澳大利亞[22, 24]、泰國[23]、伊朗[25]等6個國家/地區(qū)。共納入留置導(dǎo)尿管患者3 030例，其中消毒組1 642例，清潔組1 388例。見表1。

表1 置管前尿道口消毒預(yù)防CAUTI Meta分析納入文獻的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果 最終納入的7篇文獻中，5篇文獻闡明了隨機分配的方法，其余2篇文獻闡明了RCT，但未說明隨機分配的方法；2篇文獻使用盲法，1篇文獻明確說明未使用盲法，其余4篇未說明是否使用盲法；7篇文獻均說明了納入研究的對象，均未失訪。根據(jù)Jadad改良量表的評分，總分≤3分的2篇，屬于低質(zhì)量RCT；其余5篇總分為4～6分，屬于較高質(zhì)量RCT。見表2。

表2 置管前尿道口消毒預(yù)防CAUTI Meta分析納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果(分)

2.4 CAUTI發(fā)病率的Meta分析 對7篇文獻(9組試驗)中的3 030例患者進行Meta分析，結(jié)果顯示消毒組CAUTI發(fā)病率為6.21%(102/1 642)，清潔組CAUTI發(fā)病率為8.21%(114/1 388)。各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較低(I2= 6.6%)，但由于臨床異質(zhì)性、方法學(xué)異質(zhì)性的存在不可忽略，采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析顯示消毒組和清潔組CAUTI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.78，95%CI(0.57～1.08)，P=0.380]，見圖3。

根據(jù)改良版Jadad量表評分，將質(zhì)量較低的RCT(Cheung等[21]的研究)剔除后進行Meta分析，結(jié)果顯示消毒組CAUTI發(fā)病率為5.42%(88/1 623)，清潔組CAUTI發(fā)病率為7.36%(101/1 373)，Meta分析顯示消毒組和清潔組CAUTI發(fā)病率比較，差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.81，95%CI(0.55～1.19)，P=0.225]，Cheung等[21]的研究對總效應(yīng)量的影響不大，見圖4。

根據(jù)研究對象來源國家/地區(qū)的人類發(fā)展指數(shù)(human development index，HDI)將研究分為0.8≤HDI<1國家/地區(qū)[19-22, 24]和0.7≤HDI<0.8國家/地區(qū)[23, 25]的亞組。其中0.8≤HDI<1亞組各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小(I2=24.4%)，Meta分析顯示消毒組和清潔組CAUTI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.75，95%CI(0.46～1.22)，P=0.243]；0.7≤HDI<0.8亞組各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0)，Meta分析顯示消毒組和清潔組CAUTI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.91，95%CI(0.56～1.47)，P=0.839]。見圖5。

根據(jù)CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)中尿培養(yǎng)菌落數(shù)不同，將研究分為菌落數(shù)>105CFU/mL[19-23]和菌落數(shù)>103CFU/mL[24-25]的亞組。其中CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)為菌落數(shù)>105CFU/mL的亞組各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小(I2=14.9%)，Meta分析顯示消毒組和清潔組CAUTI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.71，95%CI(0.47～1.08)，P=0.316]；其中CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)為菌落數(shù)>103CFU/mL的亞組各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0)，Meta分析顯示消毒組和清潔組CAUTI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.06，95%CI(0.58，1.91)，P=0.642]。見圖6。

2.5 敏感性分析 對納入研究的7篇文獻(9組試驗)逐一進行剔除，敏感性分析結(jié)果表明，任意排除其中的一篇研究后，OR值與總合并效應(yīng)值相似，P值均≥0.05，研究結(jié)果無明顯性變化，提示本研究結(jié)果穩(wěn)定可信。見表3。

表3 各研究消毒組與清潔組發(fā)生CAUTI敏感性分析結(jié)果

2.6 發(fā)表偏倚 關(guān)于CAUTI發(fā)病率的各項研究基本對稱分布于漏斗圖兩側(cè)，Egger’s檢驗(t=0，P=0.996)提示無明顯發(fā)表偏倚。見圖7。

2.7 統(tǒng)計效能分析 按照α=0.05的水平，對納入文獻及總體進行效能分析，各納入研究的統(tǒng)計效能(1-β)為0.14%～84.55%，總體統(tǒng)計效能為55.49%。見表4。

表4 置管前尿道口消毒預(yù)防CAUTI Meta分析的納入文獻的統(tǒng)計效能分析

3 討論

CAUTI作為醫(yī)院感染的重要類型，既影響患者的生命質(zhì)量，又延長患者的住院時長，還加重患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。我國綜合ICU的CAUTI發(fā)病率位于美國國家健康安全網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)的P50～P75[26]，提示我國CAUTI發(fā)病率仍有下降空間。采用合理的預(yù)防措施可減少17%～69%的CAUTI[14]，為有效降低CAUTI發(fā)病率，應(yīng)制定全面、科學(xué)、有效的CAUTI防控策略。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展水平的不斷提高，我國醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)療環(huán)境也不斷優(yōu)化和改善，各類醫(yī)院感染防控策略應(yīng)針對我國國情做出更新，尤其對存在爭議的環(huán)節(jié)應(yīng)進一步驗證。

已有研究[27-28]表明，在留置導(dǎo)尿管后醫(yī)務(wù)人員護理患者尿道口周圍時，使用氯己定、碘伏等消毒劑與使用生理鹽水、無菌水，對CAUTI的發(fā)病率無影響。此外，由于尿道口皮膚黏膜薄，使用消毒劑會對患者產(chǎn)生刺激，使患者舒適度和滿意度降低[29]。并且，不必要的常規(guī)使用消毒劑，可能會導(dǎo)致菌群失調(diào)，甚至多重耐藥菌的產(chǎn)生，增加治療難度。因此各國指南對留置導(dǎo)尿管后患者尿道口的日常護理以清潔為主這一觀點已達成共識。但針對留置導(dǎo)尿管前是進行尿道口清潔還是消毒這一操作步驟，各國指南或?qū)＜夜沧R意見不統(tǒng)一。我國指南[15]雖然規(guī)定留置導(dǎo)尿管前應(yīng)進行尿道口消毒，但仍有臨床工作者及專家共識[16]對該步驟存疑。本文特別針對留置導(dǎo)尿管前尿道口周圍消毒與清潔對CAUTI發(fā)病率影響的差異進行Meta分析，得出結(jié)果：置管前進行尿道口消毒與僅進行尿道口清潔對CAUTI發(fā)病率沒有影響。僅需要使用生理鹽水、無菌水或清水徹底清潔尿道口，既可減輕患者痛苦，又可降低醫(yī)療成本，進一步簡化操作步驟。

我國CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)中的尿培養(yǎng)陽性為菌落數(shù)>105CFU/mL，與納入文獻中大多數(shù)CAUTI的標(biāo)準(zhǔn)一致，另有兩篇文獻尿培養(yǎng)陽性標(biāo)準(zhǔn)為菌落數(shù)>103CFU/mL，為縮小診斷標(biāo)準(zhǔn)差異帶來的異質(zhì)性，本文根據(jù)尿培養(yǎng)陽性標(biāo)準(zhǔn)不同進行亞組分析，結(jié)果顯示各亞組置管前尿道口消毒均不能達到預(yù)防CAUTI的目的。

由于各國家(地區(qū))發(fā)展水平不同，醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療水平、醫(yī)院感染防控能力等存在差距，可能導(dǎo)致不同國家醫(yī)院感染防控指南在操作細(xì)節(jié)處存在差別。為縮小國家/地區(qū)發(fā)展水平差距帶來的異質(zhì)性，本文根據(jù)HDI進行亞組分析。HDI由聯(lián)合國開發(fā)計劃署創(chuàng)立，用以衡量各個國家與地區(qū)的發(fā)展水平，按HDI將國家發(fā)展水平劃分為4個等級：極高(0.8≤HDI<1)、高(0.7≤HDI<0.8)、中(0.55≤HDI<0.7)、低(HDI<0.55)。大多數(shù)極高HDI國家為歐美國家，我國2020年HDI值為0.761[30]，屬于高HDI國家。本系統(tǒng)研究納入文獻來自4個極高HDI國家/地區(qū)、2個高HDI國家，結(jié)果顯示兩組國家/地區(qū)置管前尿道口消毒均不能降低CAUTI發(fā)病率。但由于本研究納入的高HDI(與我國國情接近)國家文獻較少，可能無法直接反映我國醫(yī)療環(huán)境下置管前尿道口消毒對預(yù)防CAUTI的作用。

為了評估拒絕原假設(shè)(H0)的正確率，本文加做了統(tǒng)計效能分析。為了防止第一類錯誤，α通常被設(shè)置為0.05，而為了防止第二類錯誤，β常被設(shè)置為0.20[31-33]。因此，1-β必須>80%。在Meta分析中，總體1-β<80%。因此，本Meta分析并未提供充分的證據(jù)證明留置導(dǎo)尿管前尿道口清潔或消毒對于預(yù)防CAUTI的效率一致，還需要更高水平的研究。

綜上所述，留置導(dǎo)尿管時，尿道口消毒與尿道口清潔相比，預(yù)防CAUTI的效果未見差異，此研究結(jié)果可能與目前國內(nèi)指南相矛盾，但受納入文獻數(shù)量、質(zhì)量、地區(qū)等限制，為了制定更科學(xué)、更符合我國國情的CAUTI預(yù)防策略，尚需進一步開展我國醫(yī)療背景下的大樣本、高質(zhì)量的臨床研究，以提供循證依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。