向 楊，傅麗麗，彭顯楊，王志強(qiáng)

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心腎內(nèi)科血凈中心，重慶 400042)

血液透析是尿毒癥患者最常用、最有效的腎替代治療方法之一。血液透析患者每周可能接觸到360 L甚至更多的透析用水，是健康人群飲用水的30倍[1]。透析液是由濃縮透析液和透析用水按一定的比例(1∶34)混合生成，透析用水的質(zhì)量直接影響患者生命健康[2]。透析用水有著微量或者慢性的微生物污染都可能給透析患者造成慢性毒性反應(yīng)，包括心臟功能受損等[3]。隨著科技的進(jìn)步，高通量透析和在線血液透析濾過技術(shù)的發(fā)展，對透析用水的質(zhì)量提出了更高的要求[4-5]。因此，需定期對透析用水的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測，以確保患者透析安全和透析質(zhì)量。細(xì)菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素監(jiān)測是衡量透析用水質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，而采樣方法是影響細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測結(jié)果的主要因素之一[6]。血液透析及相關(guān)治療用水(YY 0572—2015)標(biāo)準(zhǔn)中，明確指出需要對透析機(jī)與供水回路連接處(透析機(jī)進(jìn)水口與供水軟管連接處)的透析用水進(jìn)行采樣監(jiān)測，當(dāng)出現(xiàn)大于干預(yù)值水平的結(jié)果必須采取干預(yù)措施，包括重新采樣和消毒等。臨床中常用的采樣方法是將透析機(jī)與供水管路的連接軟管拆下后取樣[7]，但采樣時(shí)常因操作不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е聵?biāo)本污染，造成假陽性結(jié)果，增大工作人員工作量，造成人力、物力浪費(fèi)等不必要的損失[8]。本研究旨在比較不同采樣方法對透析機(jī)與供水回路連接處透析用水微生物監(jiān)測結(jié)果的影響，以期促進(jìn)透析質(zhì)量和安全，為臨床工作人員采集透析用水的方法提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采集某院腎內(nèi)科血凈中心2018年1月—2020年12月54臺透析機(jī)與供水回路連接處的透析用水，檢測透析用水中細(xì)菌數(shù)、內(nèi)毒素含量(只選取首次采樣結(jié)果，不記錄復(fù)查的結(jié)果)。機(jī)型包括旭化成MDS-101、貝朗Dialog+、貝朗Dialog+on-line、威高DBB-06S四種型號。期間一直使用同一臺水處理機(jī)，每年更換一次反滲膜，每年更換一次透析機(jī)供水軟管，且每月對水處理機(jī)與透析機(jī)行聯(lián)動(dòng)化學(xué)消毒，以避免供水管路細(xì)菌滋生[9]。

1.2 方法 根據(jù)不同采樣方法分為3組，分別為單人采樣組(2018年1—12月)、雙人采樣組(2019年1—12月)、取樣閥采樣組(2020年1—12月)。3組采樣時(shí)間均在水處理機(jī)消毒前，采樣部位均為透析機(jī)與供水回路的連接處，采樣頻次為每臺透析機(jī)每年至少一次，采樣人員為科室經(jīng)過培訓(xùn)合格的固定技師，由專人記錄每次采樣所消耗的時(shí)間和檢測結(jié)果。

1.2.1 單人采樣組 全程操作由一名操作者完成，包括拆裝進(jìn)水管、進(jìn)水管出口消毒和水質(zhì)標(biāo)本的留取,全程注意無菌操作。采樣方法為先用75%乙醇棉簽消毒西林瓶，然后關(guān)閉進(jìn)水閥，分離透析機(jī)與供水管，接著用75%乙醇棉簽消毒出水口兩次，接著打開進(jìn)水閥讓反滲水沖洗出水口60 s，再用空針抽取標(biāo)本5 mL注入西林瓶送檢，最后重新連接透析機(jī)與進(jìn)水管。

1.2.2 雙人采樣組 采用雙人操作采樣法，一名操作者負(fù)責(zé)進(jìn)水閥的開關(guān)和進(jìn)水管路的拆、裝，另一名操作者負(fù)責(zé)供水管出口和西林瓶的消毒及采樣及標(biāo)本的留取，全程注意無菌操作。

1.2.3 取樣閥采樣組 通過安裝在透析機(jī)供水軟管上且盡量靠近透析機(jī)進(jìn)水口的取樣閥(圖1)采樣[7]，由雙人完成操作，一名操作者負(fù)責(zé)打開取樣閥保護(hù)罩和用75%乙醇棉簽消毒取樣閥上的硅膠采樣口2遍后待干，同時(shí)另一名操作者消毒西林瓶，用空針插入采樣口抽取5 mL標(biāo)本注入西林瓶送檢,全程注意無菌操作。

1.3 觀察指標(biāo) 透析用水中的內(nèi)毒素含量和細(xì)菌培養(yǎng)總數(shù)，根據(jù)血液透析及相關(guān)治療用水(YY 0572—2015)標(biāo)準(zhǔn)[10]，內(nèi)毒素含量應(yīng)≤0.25 EU/mL，當(dāng)>0.125 EU/mL應(yīng)予干預(yù)；細(xì)菌培養(yǎng)總數(shù)應(yīng)≤100 CFU/mL，當(dāng)>50 CFU/mL應(yīng)予干預(yù)。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，將干預(yù)值以下視為合格，達(dá)到干預(yù)值最低水平視為不合格。單個(gè)標(biāo)本采樣用時(shí)，是指從單個(gè)標(biāo)本開始采樣計(jì)時(shí)，到采樣結(jié)束并將設(shè)備復(fù)原停止計(jì)時(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，定性資料用頻數(shù)、百分比描述。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析，兩兩比較時(shí)采用Dunnett-t檢驗(yàn)；定性資料總體比較采用卡方檢驗(yàn)，P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較采用α分割法，P<0.016 7表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組透析用水監(jiān)測結(jié)果 3組透析用水內(nèi)毒素含量、細(xì)菌培養(yǎng)總數(shù)、采樣用時(shí)結(jié)果各組總體比較采用單因素方差分析，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為11.680、1 884.707、17.806，均P<0.05)。組間多重比較采用Dunnett-t檢驗(yàn)分析，3組內(nèi)毒素結(jié)果、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、采樣用時(shí)，結(jié)果顯示單人采樣組與雙人采樣組，雙人采樣組與采樣閥采樣組，單人采樣組與取樣閥采樣組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。取樣閥組采樣用時(shí)最少(55.02 s)，平均內(nèi)毒素含量最低(0.06 EU/mL),細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)最低(1.26 CFU/mL)，見表1、2。

表1 3組透析用水內(nèi)毒素含量、細(xì)菌培養(yǎng)總數(shù)、采樣用時(shí)監(jiān)測結(jié)果

表2 3組透析用水監(jiān)測結(jié)果多重比較結(jié)果

2.2 3組透析用水內(nèi)毒素含量和細(xì)菌培養(yǎng)合格率比較 3組透析用水內(nèi)毒素含量和細(xì)菌培養(yǎng)合格率總體比較采用卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示3組透析用水內(nèi)毒素含量和細(xì)菌培養(yǎng)合格率總體比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較采用卡方α分割法，內(nèi)毒素、細(xì)菌培養(yǎng)合格率：除雙人采樣組與取樣閥采樣組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.016 7)，其余各組兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.016 7)。見表3。

表3 3組透析用水內(nèi)毒素含量和細(xì)菌培養(yǎng)總數(shù)合格率比較

3 討論

透析用水極易受到微生物及內(nèi)毒素污染，即使是低濃度的內(nèi)毒素，長期蓄積也會導(dǎo)致各種急、慢性并發(fā)癥，甚至引發(fā)危及生命的群體性透析反應(yīng)[11]。雖然體積大一點(diǎn)的微生物污染能夠被透析液過濾器和透析器阻擋，但是小分子的內(nèi)毒素卻可能穿透濾器進(jìn)入人的身體[12]。如果透析用水質(zhì)量不合格，可導(dǎo)致患者動(dòng)脈硬化、免疫功能降低等嚴(yán)重并發(fā)癥，部分患者可能出現(xiàn)膿毒血癥、敗血癥等并發(fā)癥，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]。

本研究結(jié)果顯示，取樣閥采樣組和雙人采樣組的透析用水檢測合格率均高于單人采樣組，說明采取單人操作時(shí)，操作環(huán)節(jié)繁多，很容易造成標(biāo)本污染，增加假陽性；而取樣閥采樣組和雙人采樣組均是由兩人操作，明確的分工合作減少了水質(zhì)標(biāo)本在采樣過程中被污染的可能，且采樣人員相互監(jiān)督提醒，提高了采樣的準(zhǔn)確率。單人采樣組單個(gè)標(biāo)本采樣用時(shí)平均為196.50 s，雙人采樣組平均為144.17 s,取樣閥組平均為55.02 s，取樣閥組與單人采樣組對比平均所耗時(shí)間減少141.48 s，說明取樣閥組采樣用時(shí)最少。取樣閥采樣組透析用水內(nèi)毒素含量和細(xì)菌培養(yǎng)總數(shù)均低于雙人采樣組，可能與雙人采樣組是采取傳統(tǒng)的分離管路與透析機(jī)后再采樣的方法，會增加標(biāo)本污染的可能。

與傳統(tǒng)單人采樣及雙人采樣法對比，取樣閥采樣具有以下優(yōu)勢：①操作方便、耗時(shí)少。取樣閥的取樣口材料是精密硅膠墊，硅膠墊能夠采樣100次以上，而且硅膠墊損壞后只需要更換硅膠墊，不用更換整個(gè)取樣閥。針管插入即取，方便快捷，采樣后自動(dòng)閉合不會漏水。而采用傳統(tǒng)采樣方法，拆卸步驟費(fèi)時(shí)費(fèi)力。②保證標(biāo)本準(zhǔn)確性。使用取樣閥采樣，采樣過程保證了封閉性，操作環(huán)節(jié)少，采取的標(biāo)本真實(shí)可靠，不易發(fā)生因操作失誤造成標(biāo)本污染。而傳統(tǒng)采樣辦法，采樣導(dǎo)致水路暴露在外，且操作環(huán)節(jié)多，任何環(huán)節(jié)都可能造成標(biāo)本被污染[14]，出現(xiàn)假陽性使得標(biāo)本不能準(zhǔn)確反映真實(shí)的水質(zhì)情況。③采樣時(shí)機(jī)的科學(xué)性。使用取樣閥，采樣過程科學(xué)無菌，可以在任何需要的時(shí)候采樣。而傳統(tǒng)采樣方法，必須關(guān)閉水路，故只能在透析機(jī)空閑時(shí)采樣，給采樣和送檢工作帶來不便。④保障透析機(jī)和供水管路的安全。使用取樣閥采樣，沒有將管路暴露在外，降低了污染物從管路進(jìn)人透析水路系統(tǒng)的概率[15]。而采用傳統(tǒng)采樣方法需要分離透析機(jī)和供水管，使得透析機(jī)和水路暴露，采樣時(shí)不僅消毒劑會殘留在管路上，而且易造成供水管路和透析機(jī)進(jìn)水口的污染。⑤節(jié)約成本。根據(jù)血液透析及相關(guān)治療用水(YY 0572—2015)要求，透析用水微生物檢測結(jié)果達(dá)到干預(yù)值時(shí)，需停用該透析機(jī)，重新采樣送檢，如果結(jié)果仍異常會對進(jìn)水管再次消毒處理。通過取樣閥采樣，減少了假陽性，減少了透析機(jī)停用、透析管路再次消毒、重新采樣等造成的經(jīng)濟(jì)及時(shí)間成本損失。⑥減少工作量。透析室的水處理系統(tǒng)包括水處理機(jī)和輸水管道及透析機(jī)供水管路，水處理系統(tǒng)的維護(hù)常常由血透技師完成[16]，使用取樣閥后提高了水質(zhì)檢測的準(zhǔn)確性，避免技師重復(fù)采樣。

綜上所述，好的采樣方法才能獲取更準(zhǔn)確的水質(zhì)監(jiān)測結(jié)果，有助于保障臨床工作的正常開展和患者的安全。一個(gè)簡單易行的方法能夠減少臨床科室不規(guī)范、不全面采樣的現(xiàn)象[2]。透析機(jī)與供水回路連接處的透析用水通過取樣閥采樣，能有效保證采樣結(jié)果的合格率、準(zhǔn)確性，保障透析質(zhì)量和安全，避免科室成本的增加。該方法簡單易行，安全可靠，成本低，容易推廣和被接受，具備一定的臨床價(jià)值和意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。