張曉陽(yáng)，王超超，趙秋平，張衛(wèi)紅

(1.華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北 唐山 063000；2.華北理工大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063000；3.河北省人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科與公共衛(wèi)生科，河北 石家莊 050051)

醫(yī)院感染是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，浪費(fèi)醫(yī)療護(hù)理資源，甚至導(dǎo)致患者死亡，全球每年約有幾億人遭受醫(yī)院感染造成的痛苦[1]。高頻接觸表面是病原微生物的載體，病原微生物可在上面存活數(shù)小時(shí)乃至數(shù)月，并通過(guò)接觸的方式在醫(yī)護(hù)人員、患者、環(huán)境之間傳播，導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生[2-4]。醫(yī)院的高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域如重癥監(jiān)護(hù)病房(intense care unit, ICU)、燒傷病房等，其醫(yī)院感染發(fā)病率高[5]，醫(yī)院感染主要傳播方式是接觸傳播，因此對(duì)高頻接觸表面的清潔消毒是否合格對(duì)于醫(yī)院感染的預(yù)防與控制非常重要。因此，本文旨在對(duì)醫(yī)院感染高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的高頻接觸表面污染現(xiàn)狀、清潔消毒方法及效果評(píng)價(jià)進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)院感染管理者及今后關(guān)于此方面的科學(xué)研究提供參考依據(jù)。

1 高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域與高頻接觸表面的定義

2016年，我國(guó)衛(wèi)生健康委發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境物體表面清潔與消毒管理規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱“規(guī)范”)[6]中將高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域定義為有感染或定植患者居住的區(qū)域，以及對(duì)高度易感患者采取保護(hù)性隔離的區(qū)域，如ICU、燒傷病房、早產(chǎn)兒室等。

2010年Huslage等[7]采用定量研究的方法定義高頻接觸表面，通過(guò)觀察ICU和7個(gè)普通內(nèi)、外科病房的醫(yī)護(hù)人員、患者與物體表面的互動(dòng)頻次，將互動(dòng)頻次位于前5位的床欄桿、床表面、治療車、床邊桌、輸液泵定義為高頻接觸表面。2016年發(fā)布的規(guī)范中將高頻接觸表面定義為患者或醫(yī)護(hù)人員頻繁接觸的表面，如床欄桿、門(mén)把手、監(jiān)護(hù)儀等[6]。2016年，Link等[8]通過(guò)觀察手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員與環(huán)境表面的互動(dòng)頻次，結(jié)果接觸頻次從高到低依次為麻醉電腦鼠標(biāo)、手術(shù)床、護(hù)士電腦鼠標(biāo)、手術(shù)椅、麻醉治療車。Wang等[9]通過(guò)分別觀察急診科和血液透析室的醫(yī)護(hù)人員、患者、訪客與物體表面的互動(dòng)頻次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)擔(dān)架扶手、隱私窗簾、訪客座椅扶手和靠背、患者床邊桌占在急診科觀察到的所有觸摸事件的80%；治療車抽屜、透析機(jī)控制面板和鍵盤(pán)、洗手池水龍頭、床邊桌、床欄桿或透析椅扶手占在血液透析室觀察到的所有觸摸事件的71%。盡管不同科室之間的高頻接觸表面類型有所重疊，但也由于提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、所使用的醫(yī)療設(shè)備等存在差別，因此不同科室之間的高頻接觸表面也有所不同。

2 高頻接觸表面污染現(xiàn)狀及其危害

病原微生物可以在高頻接觸表面上存活數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)日、數(shù)月[10]，因此高頻接觸表面是病原微生物的儲(chǔ)藏庫(kù)，在醫(yī)院感染中發(fā)揮著不可忽視的作用。Zenati等[11]從868份高頻接觸表面標(biāo)本中，分離出67株鮑曼不動(dòng)桿菌(AB)，分別來(lái)自醫(yī)療設(shè)備(13株)、門(mén)把手(12株)、床單(12株)、醫(yī)療設(shè)備手推車(5株)和床欄桿(4株)等。Adams等[12]研究顯示，手與物體表面接觸頻率和其污染狀況呈正相關(guān)。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，患者若入住曾發(fā)生過(guò)醫(yī)院感染的病床，則其發(fā)生醫(yī)院感染的總合并OR值為2.13[13]。國(guó)內(nèi)也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道，班海群等[14]通過(guò)調(diào)查我國(guó)9個(gè)省市29所醫(yī)院高頻接觸表面污染現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)門(mén)把手、床欄、各種操作表面的菌落數(shù)>5 CFU/cm2的標(biāo)本占31.5%，>10 CFU/cm2的占25.8%，致病菌檢出率為33.3%。陳春燕等[15]對(duì)某醫(yī)院ICU一起耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中7例CRAB醫(yī)院感染患者中4例是同一張病床收治的患者，且在該床單元的吸引外置架上培養(yǎng)出的CRAB與7例患者的CRAB耐藥譜相同。江冬萍等[16]通過(guò)調(diào)查ICU泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(XDR-AB)醫(yī)院感染暴發(fā)的原因發(fā)現(xiàn)，194份醫(yī)護(hù)人員手及環(huán)境表面的標(biāo)本中134份菌落數(shù)超標(biāo)，47份標(biāo)本中檢出AB，其中有37株為XDR-AB。馬思旻等[17]對(duì)神經(jīng)外科ICU發(fā)生的6例耐碳青霉烯類肺克雷伯菌(CRKP)醫(yī)院感染的原因進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)6例患者的保潔員為同一人，且在保潔員手部和呼吸機(jī)表面標(biāo)本中檢出與患者藥敏結(jié)果一致的CRKP。

以上研究均證明高頻接觸表面的清潔消毒在醫(yī)院感染中的重要作用，由于手衛(wèi)生依從性低或清潔消毒不徹底，這些附著于高頻接觸表面的細(xì)菌可通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的手間接在患者之間傳播，或通過(guò)入住曾發(fā)生過(guò)醫(yī)院感染的病床，增加其發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，由此可見(jiàn)，提高手衛(wèi)生依從性和清潔消毒質(zhì)量對(duì)切斷病原微生物在高頻接觸表面與患者之間的傳播起著十分重要的作用。

3 高頻接觸表面的清潔消毒方法

3.1 消毒劑 規(guī)范中推薦高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的高頻接觸表面消毒推薦使用中低水平消毒劑，如醇類、碘類和季銨鹽類[6]。目前我國(guó)醫(yī)院用于高頻接觸表面的清潔消毒以含氯消毒劑為主，歐美國(guó)家以季銨鹽類為主，英國(guó)以酚類為主[18]。含氯消毒劑殺菌效果好，屬于高效消毒劑，但其對(duì)皮膚黏膜刺激性強(qiáng)，因此在使用過(guò)程中應(yīng)注意防護(hù)，而季銨鹽類消毒劑因其具有刺激性小、安全、穩(wěn)定的特點(diǎn)，近年來(lái)也逐漸受到人們的青睞[19]。規(guī)范中指出當(dāng)發(fā)生感染暴發(fā)或檢出多重耐藥菌時(shí)應(yīng)該強(qiáng)化消毒，在強(qiáng)化消毒時(shí)應(yīng)根據(jù)病原微生物的特點(diǎn)選擇合適的消毒劑及濃度[6]。近年來(lái)，細(xì)菌對(duì)消毒劑耐藥性的報(bào)道越來(lái)越常見(jiàn)，其耐藥性的出現(xiàn)與消毒劑的濫用，處理方法不當(dāng)，以及使用亞抑制濃度的消毒劑有關(guān)[20-21]，但目前尚缺乏消毒劑耐藥的相關(guān)監(jiān)測(cè)，因此在選擇消毒劑種類及濃度時(shí)仍缺乏參考依據(jù)。

3.2 抗菌表面 病原微生物可吸附在高頻接觸表面形成生物膜，生物膜對(duì)環(huán)境有很強(qiáng)的抗性，消毒劑也難以穿透，因此一旦生成，很難去除[22]?？咕砻嬉脖环Q為自消毒表面[23]，包括抗黏附表面、抗菌表面、抗黏附抗菌表面、智能抗菌表面[24]。其可以通過(guò)阻止病原微生物在表面吸附或(和)釋放殺菌物質(zhì)殺滅細(xì)菌，從而阻止生物膜形成[25]，防止高頻接觸表面成為病原微生物的儲(chǔ)藏庫(kù)，是一種十分有前景的抗菌材料。國(guó)外關(guān)于抗菌表面在高頻接觸表面中的應(yīng)用研究較多，已有多項(xiàng)研究[26-30]證實(shí)將其應(yīng)用于高頻接觸表面消毒中的優(yōu)越性。國(guó)內(nèi)目前對(duì)于抗菌表面的研究主要集中于材料制備和在醫(yī)用植入物、醫(yī)用敷料、建筑材料等[24]方面的應(yīng)用。在未來(lái)，如果要將抗菌表面廣泛應(yīng)用于高頻接觸表面的清潔消毒中，其應(yīng)該在控制和預(yù)防醫(yī)院感染的同時(shí)，減少由抗菌材料帶來(lái)的環(huán)境污染、病原微生物耐藥等問(wèn)題，以及提高其安全性和經(jīng)濟(jì)性[31-32]。

3.3 消毒頻次 規(guī)范中規(guī)定高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的高頻接觸表面每日至少實(shí)施2次中低水平的消毒[6]，《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》[33]中指出，ICU的物體表面應(yīng)該每日進(jìn)行1～2次的中水平消毒，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心制定的2008版消毒滅菌指南[34]指出，物體表面應(yīng)該每日進(jìn)行1次或每周進(jìn)行3次清潔或消毒。柴建華等[35]對(duì)消毒2 h后的ICU高頻接觸表面進(jìn)行采樣，結(jié)果菌落數(shù)合格率僅為67.47%，門(mén)把手和治療車污染最嚴(yán)重，合格率僅為30.0%、50.0%，低于平均值，并且檢出與患者痰培養(yǎng)耐藥性一致的AB。申桂娟等[36]分別在消毒后2、8 h對(duì)ICU高頻接觸表面進(jìn)行采樣，結(jié)果顯示消毒2 h后，所有高頻接觸表面的總合格率為81.9%，其中血壓計(jì)袖帶合格率最低，僅為51.7%；在消毒8 h后，合格率最低的為亞高溫治療儀，僅為33.30%。張晶等[37]分別在使用雙鏈季銨鹽消毒濕巾消毒后2、4、6、8 h對(duì)神經(jīng)外科ICU高頻接觸表面(床欄、微量泵、監(jiān)護(hù)儀按鈕、洗手液按壓開(kāi)關(guān)、鼠標(biāo)、病歷夾)進(jìn)行采樣，結(jié)果在消毒后2、4 h所有表面菌落數(shù)均在合格范圍內(nèi)，在消毒6 h微量泵上的菌落數(shù)略>5 CFU/cm2，消毒8 h后微量泵上的菌落數(shù)遠(yuǎn)>5 CFU/cm2，鼠標(biāo)、病歷夾、消毒劑按壓開(kāi)關(guān)上的菌落數(shù)略>5 CFU/cm2。李穎等[38]通過(guò)比較含有效氯500 mg/L的消毒劑、2種不同品牌的雙鏈季銨鹽消毒濕巾(潔力佳和卡瓦布)及酸性氧化電位水的抑菌效果，結(jié)果顯示2 h內(nèi)除酸性氧化電位水外，使用其他消毒劑消毒的表面菌落數(shù)合格率均>90%；消毒4 h后4種消毒劑的合格率均<40%，酸性氧化電位水合格率為0；消毒6 h后僅含有效氯500 mg/L消毒劑的菌落數(shù)合格率為2.5%，其他3種均為0。以上研究均表明，目前所規(guī)定的消毒頻次不能滿足高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的高頻接觸表面的消毒需求。其次，由于高頻接觸表面與手接觸的頻率、物體表面的材質(zhì)、干濕度不同以及所使用的消毒劑不同等原因，不同的高頻接觸表面可能需要不同的消毒頻次，因此在消毒工作中確定消毒頻次應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況綜合考慮。

上文提及的抗菌表面相較于傳統(tǒng)消毒劑，可以保持較長(zhǎng)時(shí)間的消毒效果，Widmer等[26]研究結(jié)果表明，涂有銀離子抗菌涂層的高頻接觸表面的菌落數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，金黃色葡萄球菌、腸球菌的檢出率也低于對(duì)照組，并且效果可維持長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月。唐代彬等[39]研究結(jié)果表明，長(zhǎng)鏈有機(jī)硅與聚六亞甲基雙胍的復(fù)合物抗菌表面在噴涂后2個(gè)月仍然有效。尤其在“超級(jí)細(xì)菌”越來(lái)越多、新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化的當(dāng)下，高頻接觸表面消毒的需求越來(lái)越高，抗菌表面可以降低消毒頻次、節(jié)省人力，或?qū)⒊蔀槲磥?lái)高頻接觸表面消毒的主要措施。

3.4 消毒工具與設(shè)備 目前使用最多的消毒方法為擦拭消毒，但重復(fù)使用的毛巾可能會(huì)影響消毒劑效果、藏污納垢，導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生，Sifuentes等[40]通過(guò)調(diào)查10所醫(yī)院用于清潔消毒的毛巾發(fā)現(xiàn)，93%的毛巾都檢出菌落，平均菌落數(shù)為133 CFU/cm2。消毒濕巾相較于傳統(tǒng)的清潔工具具有成本低、隨用隨棄、無(wú)二次浸泡、無(wú)刺激性等優(yōu)點(diǎn)，比毛巾更適合高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的高頻接觸表面的消毒[41]。

除使用毛巾或濕巾的擦拭方法外，還有一些自動(dòng)消毒裝置可用于高頻接觸表面的消毒，如殺菌燈、過(guò)氧化氫消毒裝置、臭氧等可同時(shí)對(duì)空氣和高頻接觸表面進(jìn)行無(wú)接觸式消毒，但由于這些自動(dòng)消毒裝置存在對(duì)人體有害、耗時(shí)、成本高等問(wèn)題，多被用于傳統(tǒng)消毒方式的補(bǔ)充或終末消毒[23]。殺菌燈最常用的是紫外線殺菌燈，常被用于病房的終末消毒，多項(xiàng)研究[42-44]均表明在傳統(tǒng)消毒方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用紫外線殺菌燈可以進(jìn)一步降低高頻接觸表面的微生物負(fù)荷。高強(qiáng)度窄光譜環(huán)境凈化系統(tǒng)(high-intensity narrow-spectrum light environmental decontamination system, HINS)是一種新型的基于光照的物理消毒方法，通過(guò)發(fā)射出高強(qiáng)度405 nm的光源對(duì)物體表面進(jìn)行消毒，對(duì)人體無(wú)害，可以在有人環(huán)境下持續(xù)使用[23]，國(guó)外多項(xiàng)研究[45-46]均表明，HINS打開(kāi)期間，高頻接觸表面上的菌落數(shù)大幅度降低，關(guān)閉HINS后，菌落數(shù)反彈，有力證明HINS可作為一種有效的輔助消毒方式，有利于醫(yī)院環(huán)境凈化。過(guò)氧化氫自動(dòng)消毒裝置可分為汽化型和氣溶膠型，兩種類型的裝置都能夠很好地減少高頻接觸表面的多重耐藥菌污染[47-48]，還有研究[49]顯示，兩者在消毒效果上無(wú)差異，但使用汽化過(guò)氧化氫消毒后，物體表面上殘留的過(guò)氧化氫更少。臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，可對(duì)無(wú)人病房進(jìn)行消毒，對(duì)金屬、橡膠等可造成損害，并且消毒效果容易受到環(huán)境的影響[6]。但床單位型臭氧消毒機(jī)可以在有人環(huán)境下使用，將待消毒物品裝入消毒袋密封后，開(kāi)啟機(jī)器，消毒完畢后，待臭氧散盡即可取出使用，臭氧消毒機(jī)采用納米技術(shù)，臭氧濃度高，將空氣壓縮，使臭氧能完全滲透棉、布、纖維內(nèi)部消毒，穿透力強(qiáng)，且消毒過(guò)程中臭氧泄露少，不會(huì)對(duì)人造成刺激[50]。

3.5 消毒工作模式 目前最常用的消毒工作模式是清潔單元模式，即將一個(gè)病床及其周圍設(shè)施作為一個(gè)單元，一個(gè)清潔單元配備一套專用的清潔工具，不與其他單元混用[51]，此工作模式避免了不同床單元之間的交叉感染。

病原微生物可以通過(guò)公用毛巾擦拭在兩個(gè)床單元之間傳遞，高頻表面之間共用毛巾，也可以造成病原微生物的播散，一塊毛巾吸收消毒劑的能力有限，毛巾擦拭的表面越多，毛巾上積累的病原微生物越多，消毒效果越差[52]，因此，在清潔單元的基礎(chǔ)上，對(duì)高頻接觸表面衍生出“一表面、一巾、一方向”的擦拭方法。Edwards等[53]研究顯示，使用沾有消毒劑的毛巾對(duì)物體表面進(jìn)行消毒，第一次擦拭時(shí)殺菌率>70%，但當(dāng)用該毛巾擦拭第二次時(shí)，發(fā)現(xiàn)物體表面再次受到污染，于是提出在對(duì)物體表面消毒時(shí)應(yīng)采用“一表面、一巾、一方向”的擦拭方法，避免來(lái)回擦拭造成的二次污染。

3.6 清潔消毒效果評(píng)價(jià) 高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的高頻接觸表面的衛(wèi)生等級(jí)應(yīng)該為消毒級(jí)，評(píng)估其清潔消毒效果的方法主要有目測(cè)法、化學(xué)法(熒光標(biāo)記法、熒光粉劑法、生物熒光檢測(cè)法)、微生物法。(1)目測(cè)法：要求做到肉眼可見(jiàn)整潔衛(wèi)生、無(wú)污漬。(2)熒光標(biāo)記法：在保潔工作前，在高頻接觸表面做熒光標(biāo)記，保潔工作完成后檢測(cè)無(wú)熒光標(biāo)記殘留為合格。(3)熒光粉劑法：其目的是考察“一床一巾”措施實(shí)施的依從性，預(yù)先將熒光粉撒在某個(gè)清潔單元的高頻接觸表面上，待保潔工作完成后檢查熒光粉劑是否擴(kuò)散到其他清潔單元。(4)微生物法：即棉拭子環(huán)境采樣，是檢驗(yàn)高頻接觸表面有無(wú)病原微生物污染的金標(biāo)準(zhǔn)。(5)生物熒光檢測(cè)法：是利用三磷酸腺苷(ATP)與熒光在熒光素酶的作用下發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，通過(guò)ATP熒光儀測(cè)量其發(fā)出的相對(duì)光單位值(RLU)，RLU與ATP含量成正比，通過(guò)RLU值推斷出細(xì)菌含量，從而判斷清潔消毒質(zhì)量[54]。生物熒光檢測(cè)法可以快速、便捷地獲得結(jié)果，更適用于平時(shí)高頻接觸表面消毒質(zhì)量檢查，但目前其評(píng)估方法不統(tǒng)一，不能代替微生物法[55]。

4 小結(jié)與展望

醫(yī)院高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的高頻接觸表面污染現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。各科室之間由于所提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、使用的醫(yī)療設(shè)備等不同，因此各科室間的高頻接觸表面也有所不同。不同的高頻接觸表面可能需要不同的消毒頻次，目前規(guī)范中規(guī)定的最低消毒頻次不能滿足消毒需求，不同醫(yī)院、不同科室往往是在最低消毒頻次的基礎(chǔ)上，自行追加消毒頻次，但此做法缺乏循證依據(jù)，目前關(guān)于高頻接觸表面消毒頻次方面的研究較少，今后可多開(kāi)展此類研究，為我國(guó)指南或規(guī)范的制定、醫(yī)院感染管理工作提供參考。目前關(guān)于細(xì)菌消毒劑抗性的報(bào)道越來(lái)越多見(jiàn)，但尚缺乏對(duì)細(xì)菌消毒劑耐藥性的監(jiān)測(cè)，在選擇消毒劑時(shí)缺乏參考依據(jù)?？咕砻媸且环N新興的技術(shù)，可保持長(zhǎng)期的抗菌效果，減少消毒頻次，節(jié)省人力，目前在高頻接觸表面中的應(yīng)用仍然較少，如果能解決在經(jīng)濟(jì)性、安全性、環(huán)保性、耐藥性等方面存在的問(wèn)題，則在未來(lái)將被廣泛應(yīng)用。目前清潔單元、“一物一巾一方向”的消毒模式已被證實(shí)可以有效提高消毒效果，防止交叉感染，但大多數(shù)醫(yī)院的保潔工作都是外包公司承擔(dān)，由于保潔員文化程度低、年齡大，所以消毒依從性差。因此，今后可研究提高保潔員消毒工作依從性的干預(yù)方法，制定標(biāo)準(zhǔn)化高頻接觸表面消毒流程，為臨床更有效的控制醫(yī)院高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的高頻接觸表面污染提供參考依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。