齊文耀 齊鋼橋 梁胤 曹敏敏

[摘要] 目的 探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療腦卒中后失眠的臨床效果及對(duì)患者焦慮抑郁狀態(tài)的影響。 方法? 選擇臺(tái)州市第二人民醫(yī)院2018年12月至2020年12月收治的腦卒中后失眠患者91例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組（45例，阿普唑侖片）與觀察組（46例，rTMS治療）。治療前后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)價(jià)患者睡眠情況，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損情況，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)價(jià)焦慮抑郁情況，比較兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 治療后觀察組的PSQI評(píng)分（6.73±1.23）分、NIHSS評(píng)分（7.51±1.74）分、SAS評(píng)分（34.60±4.66）分、SDS評(píng)分（35.71±4.16）分分別低于常規(guī)組的（10.32±2.96）分、（17.42±3.11）分、（45.74±6.82）分、（46.23±6.67）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.52%（3/46），低于常規(guī)組的24.44%（11/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 rTMS治療腦卒中后失眠療效肯定，有助于改善患者的睡眠情況與神經(jīng)功能缺損程度，減輕焦慮抑郁情況，安全性高。

[關(guān)鍵詞] 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;腦卒中;失眠;神經(jīng)功能;焦慮;抑郁;安全性

[中圖分類號(hào)] R743? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）12-0100-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） on post-stroke insomnia and its influence on anxiety and depression. Methods Ninety-one patients with post-stroke insomnia admitted to Taizhou Second People′s Hospital from December 2018 to December 2020 were selected and randomly divided into the conventional group （45 cases， alprazolam tablets） and the observation group （46 cases， rTMS treatment）.Before and after treatment， the Pittsburgh sleep quality index （PSQI） was used to evaluate patients′ sleep.The national institute of health stroke scale （NIHSS） was used to evaluate neurological deficits. Self-rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale（SDS） were used to evaluate the anxiety and depression. The incidence of adverse reactions during treatment was compared between the two groups. Results After treatment， PSQI score （6.73±1.23）points， NIHSS score （7.51±1.74） points， SAS score （34.60±4.66） points， and SDS score （35.71±4.16）points in the observation group were lower than those in the conventional group （10.32±2.96）points， （17.42±3.11）points，（45.74±6.82）points and （46.23±6.67）points，and the differences had statistical significance（P<0.001）. The incidence rate of adverse reactions in the observation group was 6.52%（3/46），which was lower than 24.44% （11/45） in the conventional group， and the differences had statistical significance （P<0.05）. Conclusion rTMS is effective in the treatment of post-stroke insomnia， which helps to improve the sleep status and the degree of neurological deficits of patients and reduce anxiety and depression， with high safety.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation; Stroke; Insomnia; Neurological function; Anxiety; Depression; Safety

腦卒中具有起病急、發(fā)展快、預(yù)后差等特點(diǎn)，李靜等[1]報(bào)道顯示，每年我國(guó)約240萬(wàn)人新發(fā)腦卒中，110萬(wàn)人死于腦卒中。卒中后患者常遺留如失眠、肢體功能障礙、吞咽障礙等并發(fā)癥，卒中后失眠較為常見，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為38.2%[2]，國(guó)內(nèi)報(bào)道為20%～56%[3]。卒中后失眠患者因無法保障充足睡眠時(shí)間與良好睡眠質(zhì)量會(huì)對(duì)其康復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量產(chǎn)生直接影響，還可能導(dǎo)致煩躁、焦慮、抑郁等癥狀[4]，增加卒中復(fù)發(fā)與死亡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至產(chǎn)生自殺傾向。藥物治療是卒中后失眠患者常用治療方法之一，但患者及家屬擔(dān)憂安眠類藥物成癮及副作用，往往不規(guī)范性用藥，療效欠佳。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種無創(chuàng)性的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，臨床研究[5-6]證實(shí)，rTMS用于失眠具有良好的效果與較高的安全性，但臨床依然缺乏rTMS在卒中后失眠患者中的應(yīng)用報(bào)道，本研究對(duì)卒中后失眠患者采用rTMS治療，以探究其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇臺(tái)州市第二人民醫(yī)院2018年12月至2020年12月收治的腦卒中后失眠患者91例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組（n=45）與觀察組（n=46）。常規(guī)組男27例，女18例;年齡33～72歲，平均（63.75±5.92）歲;病程3～14個(gè)月，平均（6.37±1.09）個(gè)月;腦梗死36例，腦出血9例。觀察組男26例，女20例;年齡30～74歲，平均（63.12±6.07）歲;病程3～16個(gè)月，平均（6.44±1.13）個(gè)月;腦梗死35例，腦出血11例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[7]中“腦卒中”標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí);失眠診斷符合《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2017版）》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者;②患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，能夠聽從相關(guān)指令;③卒中前無失眠癥狀及焦慮、抑郁等精神異常者;④自愿參與且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重并發(fā)癥，無法耐受治療者;②體內(nèi)存在金屬物質(zhì)如心臟起搏器者;③合并精神病、失語(yǔ)癥、認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙等影響交流溝通者;④對(duì)本研究擬用藥物過敏或過敏性體質(zhì)者;⑤重度焦慮、抑郁或有自殺傾向者;⑥其他嚴(yán)重軀體疾病如惡性腫瘤者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組? 給予阿普唑侖片（江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020215，批號(hào)AZ210306，規(guī)格：0.4 mg，20片每板每盒）口服治療，睡前30 min口服，0.8 mg/次，1次/d，連續(xù)服用1個(gè)月。

1.2.2 觀察組? 采用rTMS治療，Magnenro60型磁刺激治療儀（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司），靶點(diǎn)為右額葉背外側(cè)區(qū)，“8”字形線圈，頻率1 Hz，磁感應(yīng)強(qiáng)度500 Gs，刺激強(qiáng)度為80%～120%運(yùn)動(dòng)閾值，20 min/次，1次/d，治療5 d后休息2 d，連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 睡眠情況? 治療前后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表合計(jì)18個(gè)條目7個(gè)成分，單個(gè)條目采用0～3分的4級(jí)計(jì)分法，滿分21分，7分及以上者表示睡眠障礙，分值越高表示睡眠質(zhì)量越差[9]。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損情況? 治療前后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke scale，NIHSS）[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損情況越嚴(yán)重。

1.3.3 焦慮抑郁情況? 治療前后采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)，兩個(gè)量表均為20個(gè)條目，單個(gè)條目采用1～4分的4級(jí)計(jì)分法，滿分80分，標(biāo)準(zhǔn)分=粗分×1.25;焦慮、抑郁：輕度：50～59分，中度：60～69分，重度：≥70分。

1.3.4 不良反應(yīng)情況? 記錄兩組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭暈、頭痛、乏力、嗜睡，發(fā)生則記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的PSQI評(píng)分比較

兩組治療后PSQI評(píng)分均低于治療前，觀察組PSQI評(píng)分為（6.73±1.23）分，低于常規(guī)組的（10.32±2.96）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組的NIHSS評(píng)分比較

治療后兩組的NIHSS評(píng)分均低于治療前，觀察組的NIHSS評(píng)分（7.51±1.74）分低于常規(guī)組的（17.42±3.11）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

2.3 兩組的SAS、SDS評(píng)分比較

治療后兩組的SAS、SDS評(píng)分均低于治療前，觀察組的SAS評(píng)分為（34.60±4.66）分、SDS評(píng)分為（35.71±4.16）分，低于常規(guī)組的（45.74±6.82）分、（46.23±6.67）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表3。

2.4 兩組的不良反應(yīng)比較

觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.52%（3/46），低于常規(guī)組的24.44%（11/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

失眠為腦卒中后常見并發(fā)癥之一，貫穿于腦卒中發(fā)生、進(jìn)展、結(jié)局全過程[12]。臨床研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者因腦內(nèi)發(fā)生病理性改變，對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)造成不利影響，從而引發(fā)卒中后失眠。失眠患者無法保證充足的睡眠時(shí)間與良好的睡眠質(zhì)量，腦細(xì)胞正常新陳代謝功能被破壞，神經(jīng)功能缺損癥狀加重，直觀的影響如焦慮、煩躁、抑郁等，還可能導(dǎo)致短暫性腦梗死發(fā)作，不但對(duì)患者康復(fù)進(jìn)程造成嚴(yán)重阻礙，還可能造成不良預(yù)后。因此，在近些年的臨床研究工作中，卒中后失眠引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，尋找有效改善卒中后失眠的治療方法已成為眾多學(xué)者越來越關(guān)注的問題。當(dāng)前臨床治療卒中后失眠的常用方法為藥物及心理治療，但藥物治療存在一定副作用，患者依從性有待提升，故非藥物治療成為眾多學(xué)者探究的熱點(diǎn)方向。

腦卒中后失眠是多因素共同作用的結(jié)果，不但失眠本身對(duì)病情恢復(fù)造成負(fù)面影響，還可能導(dǎo)致焦慮抑郁等負(fù)面情緒，二者互為因果，形成惡性循環(huán)，因此需要臨床高度重視，做到早識(shí)別早處理。rTMS是一種在腦特定部位進(jìn)行刺激的療法，無創(chuàng)、無痛，患者耐受性好，已被廣泛用于神經(jīng)精神科疾病且效果顯著[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組PSQI評(píng)分、NIHSS評(píng)分、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示rTMS治療腦卒中后失眠療效肯定，有助于改善患者的睡眠情況與神經(jīng)功能缺損程度，減輕焦慮抑郁狀況。既往研究[16-17]與本研究結(jié)果基本一致。rTMS通過在頭部特定區(qū)域釋放脈沖磁場(chǎng)，無衰減地透過頭皮組織與顱骨，進(jìn)入到皮質(zhì)表層下產(chǎn)生感應(yīng)電流，起到調(diào)節(jié)大腦皮層膜電位的作用[18]。且通過重復(fù)刺激，形成持久性的神經(jīng)興奮性改變，讓原本發(fā)生紊亂的神經(jīng)元活動(dòng)逐步恢復(fù)正常，從而改善睡眠情況與神經(jīng)功能。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示rTMS可有效減輕腦卒中后失眠患者的焦慮抑郁情況。徐亮等[19]研究結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致。腦卒中后失眠患者睡眠情況與神經(jīng)功能得以改善，患者睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，睡眠質(zhì)量得到提升，患者可切實(shí)感受到自身良好的改變[20]，從而減輕因失眠而導(dǎo)致的焦慮抑郁情緒。

本研究不足之處在于樣本量較小，指標(biāo)評(píng)價(jià)方面未采用自評(píng)結(jié)合他評(píng)的方式開展，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚性。后期可擴(kuò)大樣本量，采用自評(píng)結(jié)合他評(píng)的方式進(jìn)一步探究rTMS治療腦卒中后失眠療效及對(duì)焦慮抑郁狀態(tài)影響的作用機(jī)制。

綜上所述，rTMS治療腦卒中后失眠療效肯定，有助于改善患者睡眠情況與神經(jīng)功能缺損程度，減輕焦慮抑郁情況，安全性高。

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（收稿日期：2021-07-29）