侯強 宋正己

[摘要] 我國結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升，但結(jié)直腸癌的早期診斷比例較低;臨床上接近80%的結(jié)直腸癌患者發(fā)現(xiàn)時已達中晚期;近半數(shù)患者生存期不超過5年;若能早期發(fā)現(xiàn)并及時治療，患者5年生存率可達80%以上，基本實現(xiàn)治愈。結(jié)腸息肉作為常見的結(jié)腸病變，與普通人群相比，任何息肉患者的結(jié)直腸癌發(fā)病率均較高，而無蒂鋸齒狀息肉、管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤患者的結(jié)直腸癌死亡率較高。結(jié)腸鏡下的早期識別和及時干預有助于將結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率降至最低，提升結(jié)腸鏡治療質(zhì)量。然而，術后穿孔作為結(jié)腸鏡治療中不可忽視的并發(fā)癥，其治療方法千差萬別，但原則始終遵循花費最少、操作最簡單、創(chuàng)傷最小、療效最佳。云南省第一人民醫(yī)院1例患者因橫結(jié)腸息肉行結(jié)腸鏡下黏膜切除（EMR）術，術后并發(fā)穿孔，通過飲食過渡的保守治療，穿孔部位完全愈合。本研究以此探討穿孔原因、補救方法、術后隨訪，以便為內(nèi)鏡醫(yī)師處理該類并發(fā)癥提供部分參考。

[關鍵詞] 結(jié)腸鏡檢查;結(jié)腸息肉;EMR術;結(jié)腸穿孔;保守治療

[中圖分類號] R681.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）12-0167-04

[Abstract] The incidence of colorectal cancer in China is increasing year by year， but the proportion of early diagnosis of colorectal cancer is low. Nearly 80% of colorectal cancer patients are clinically found in the middle and advanced stages. Nearly half of the patients have a survival time of no more than five years. If early detection and timely treatment can be performed， the 5-year survival rate of patients can reach more than 80%， basically achieving a cure. Colonic polyps， as common colonic lesions， have a higher incidence of colorectal cancer in patients with any polyp compared with the general population， while colorectal cancer mortality is higher in patients with sessile serrated polyps， tubular adenomas， and villous adenomas. Early identification and timely intervention under colonoscopy help minimize colorectal cancer morbidity and mortality and improve the quality of colonoscopy treatment. However， as a non-negligible complication in colonoscopy， the treatment methods of postoperative perforation vary widely. The principles always follow the least cost， the most straightforward operation， the slightest trauma， and the best efficacy. One patient in the First People′s Hospital of Yunnan underwent colonoscopic mucosal resection （EMR） for transverse colon polyps， which were complicated with perforation after surgery. The perforation site healed completely by conservative treatment with the dietary transition. This article explores the causes of perforation， remedies， and postoperative follow-up to provide some reference for endoscopists to deal with this type of complication.

[Key words] Colonoscopy; Colonic polyps; EMR procedure; Colonic perforation; Conservative treatment

近年來，隨著內(nèi)窺鏡技術的進步，結(jié)腸鏡在各種結(jié)腸疾病的診治中承擔重要作用，不良事件發(fā)生的可能性亦較前上升，早期識別和及時干預有助于將相關發(fā)病率和死亡率降至最低，提升結(jié)腸鏡治療質(zhì)量[1-2]。結(jié)腸息肉作為結(jié)腸病變中一重大分支，目前其治療方法主要有[3]：對于小息肉（息肉直徑≤1 cm）：活檢鉗息肉鉗夾術、圈套器勒除術、氬離子凝固術、尼龍圈套扎法、金屬夾結(jié)扎術、微波凝除法、熱電極治療法、激光灼燒法等;對于巨大息肉直徑>10 mm且≤20 mm常用內(nèi)鏡下黏膜切除術（EMR）;息肉直徑>20 mm或經(jīng)EMR切除后殘留、復發(fā)、反復活檢證實為癌的常用內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD）。雖然結(jié)腸鏡診療技術逐步提高，但術后穿孔仍是不可忽視的并發(fā)癥，其治療方法差別萬千，治療原則始終遵循花費最少、操作最簡單、創(chuàng)傷最小、療效最佳，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，62歲，主因“發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉9月余”于2020年1月10日入院。曾因頻繁腹瀉于2019年4月就診當?shù)貐^(qū)醫(yī)院，行胃腸鏡，胃鏡提示：“非萎縮性胃炎”，腸鏡提示“多發(fā)結(jié)腸息肉”，予切除部分小息肉（具體手術情況不詳），為求進一步治療于2019年12月12日就診當?shù)厥腥嗣襻t(yī)院，行結(jié)腸鏡予摘除升結(jié)腸、橫結(jié)腸處多發(fā)小息肉，但術中于橫結(jié)腸處發(fā)現(xiàn)一枚側(cè)向發(fā)育性息肉，建議患者進一步去上級醫(yī)院行內(nèi)鏡下息肉切除;今為求摘除橫結(jié)腸息肉，門診以“橫結(jié)腸良性腫瘤”收住。病程中，患者無腹痛、腹瀉、黑便、黏液血便;無大便不成形;無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn);無心悸、胸悶、胸痛;無反酸、噯氣、惡心、嘔吐;無咳嗽、咳痰;無反復口腔潰瘍、四肢關節(jié)疼痛;無尿頻、尿急、尿痛等癥狀;精神、飲食、睡眠可;大小便正常，近期體重無明顯變化。既往于2019年4月及12月外院行結(jié)腸鏡息肉氬離子凝固（APC）術;有“卡洛磺鈉”過敏史，當時輸液后出現(xiàn)全身瘙癢及紅疹;否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史;否認“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史;否認重大外傷、輸血史;預防接種史不詳;否認疫區(qū)中高風險旅居史及相關人員接觸史。查體：生命體征平穩(wěn)，一般情況可，全身皮膚、鞏膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣，未見瘀斑及出血點，心肺腹未查及異常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：2019年12月外院結(jié)腸鏡示：“結(jié)腸多發(fā)息肉”，結(jié)腸鏡下病檢提示：（乙狀結(jié)腸）黏膜組織慢性炎伴息肉樣增生;（橫結(jié)腸）管狀腺瘤。筆者所在醫(yī)院心電圖、血液常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、大小便常規(guī)、術前四項、腫瘤標記物以及甲狀腺功能7項均在正常值范圍。該患者住院后，即遵醫(yī)囑開始少渣飲食，于2020年1月14日早晨8點30分將復方聚乙二醇電解質(zhì)散（68.56 g）兩袋溶解于2000 ml溫水中，待液體剩余100 ml時，加入西甲硅油一瓶（30 ml）一起混喝，10點藥液全部喝完，14點后解出大便全為淡黃色清水便，15點患者到達內(nèi)鏡室開始結(jié)腸鏡手術準備，15點30分開始結(jié)腸鏡檢查，15點31分到達回盲部，定位于橫結(jié)腸近肝曲，可見2枚相鄰的廣基底型息肉樣病變，長徑分別為1.5 cm、1.0 cm，并在助手輔助下，于病變基底部注射亞甲藍-生理鹽水溶液2 ml，后病變隆起，用一次性黏膜切開刀沿病灶周圍0.5 cm切開，隨后將圈套器張開套住隆起病灶，通入高頻電流，強度45 W，分次民凝切下息肉，使用一次性高頻鉗處理創(chuàng)面裸露血管，予可旋轉(zhuǎn)國產(chǎn)夾子封閉（圖1），息肉隨鏡取出，15點50分手術結(jié)束，充分吸氣下退出肛門。術后患者安全返回病房，予止血、抗生素、靜脈營養(yǎng)等對癥支持治療，并囑禁食1 d。14日夜晚及15日凌晨，患者均未訴特殊不適。15日早晨7點30分，患者突訴腹部疼痛，查體：右下腹壓痛、無反跳痛，移動性濁音陰性，肝、脾未觸及，腸鳴音4次/min，雙下肢無浮腫，右側(cè)胸壁至右側(cè)臍水平可觸及捻發(fā)音;考慮患者可能出現(xiàn)結(jié)腸息肉術后出血、穿孔及腹腔感染的情況，立即拍急診腹部CT片：腹腔、右側(cè)腹膜后見游離氣體影;右側(cè)胸腹壁皮下氣腫（圖2）。本科醫(yī)師立即請普外科高年資醫(yī)師與手術醫(yī)師共同討論，建議：進一步入住普外科行穿孔修補術。但患者及家屬拒絕外科手術治療，只愿行內(nèi)科保守治療。本科醫(yī)師告知患者相關內(nèi)科保守治療的風險，患者及家屬仍繼續(xù)堅持內(nèi)科治療，遂予患者制定從禁食逐步過渡至流質(zhì)冷食、流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、正常飲食的進食策略，輔以谷氨酰胺保護腸黏膜、左氧氟沙星抗感染及營養(yǎng)支持，期間嚴密檢測患者生命體征及病情變化，1周后患者逐步過渡后半流質(zhì)飲食，覺腹痛、腹脹明顯緩解，解黃色大便，無腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、嘔血等不適，強烈要求出院。本科醫(yī)師交代患者出院后繼續(xù)檢測大便、腹痛、腹脹情況，若有加劇，立即就診;3個月后返院復查結(jié)腸鏡及腹部CT檢查;每周本科室醫(yī)師電話隨訪1次，期間患者未訴腹痛、腹脹加重。1個月后患者覺上述腹痛、腹脹癥狀完全消失，解黃色大便，無任何特殊不適，強烈要求復查腹部CT及結(jié)腸鏡，腹部CT（圖3）、腸鏡（圖4），均提示穿孔部位已完全愈合。

2 討論

結(jié)腸息肉切除術及相關結(jié)腸病變的內(nèi)鏡治療目前正被越來越多人接受，但由于手術醫(yī)師技術水平及患者個體差異，術后時常出現(xiàn)并發(fā)癥。本例患者因橫結(jié)腸廣基底息肉制定EMR術，術后出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔，其常見原因有腸壁機械應力高、氣壓創(chuàng)傷大、切除黏膜多、電凝時間長、息肉難度大（困難息肉）等[4]。據(jù)報道[5]，高齡、多次結(jié)腸息肉手術史、較多合并癥，且息肉位于右半結(jié)腸、盲腸、后皺襞周圍，很難接近，直徑>1.5～2.0 cm的扁平或橫向擴散息肉，應始終認為是“困難的”息肉。該患者具備“困難的”息肉特點，切除后穿孔、出血、感染等并發(fā)癥出現(xiàn)率較高。EMR術后出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥時，常有持續(xù)腹痛、腹脹、胸痛、呼吸急促等早期癥狀及皮下捻發(fā)感、捻發(fā)音、腹部韌、壓痛、反跳痛等體征[6]。結(jié)腸穿孔雖然發(fā)生率低，但當高度懷疑穿孔時，腹部CT檢查應該作為首要選擇[7]。有文獻表明[2，8]，EMR通常用于切除<2 cm的病灶或零碎切除較大的病灶;大型（≥2 cm）、無蒂和橫向擴散的“困難”息肉應始終由訓練有素、經(jīng)驗豐富的內(nèi)窺鏡醫(yī)師在資源充足的三級內(nèi)窺鏡中心進行治療和切除，以確保高治愈率，降低出血、穿孔及進展為再次手術率。圈套器、夾子裝置、去甲腎上腺素在EMR術中有著重要作用，一項對比冷熱圈套器對于右半結(jié)腸息肉的老年（年齡>60周歲）療效表明[9]，右半結(jié)腸小息肉，冷圈套器（CSP）較傳統(tǒng)的熱圈套器（HSP）安全性高、療效更明確、操作更簡便、手術時間更短、病理判讀更準確;國外一大型回顧性研究同樣報道[10]，CSP與任何息肉切除術后不良事件無關，在去除10～20 mm大小的無蒂息肉時，CSP似乎比HSP更安全;鈦夾輔助內(nèi)鏡下高頻電凝切除術[11]治療結(jié)腸息肉能縮短手術時間，減少術中出血量，加快術后恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率;去甲腎上腺素術后可使血管收縮，可起到減輕出血，增強視野暴露，縮短手術時間。同時，無痛技術（咪達唑侖聯(lián)合丙泊酚）的運用，提高患者對于結(jié)腸鏡治療舒適度及耐受性，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[12]。2021年日本胃腸鏡檢查的系統(tǒng)綜述和薈萃分析的結(jié)果表明[13]，相比與傳統(tǒng)的EMR術，水下內(nèi)鏡黏膜切除術（UEMR）在切除大于20 mm息肉時，整體切除率顯著增加，復發(fā)率顯著降低;但在預防出血或穿孔方面沒有顯著差異。黏膜分片切除法（EPMR）對20 mm以上無蒂息肉的切除率高達95%以上，使得90%的患者因此可以避免手術，并有效減少腸癌和并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費用[14]。美國結(jié)直腸多社會工作組共識強烈建議[15]：切除后黏膜缺損進行詳細檢查，以確定立即或延遲穿孔風險的特征，并相應地進行內(nèi)鏡夾閉;用內(nèi)窺鏡凝固或機械療法治療術中出血。歐洲胃腸內(nèi)鏡學會（ESGE）指南強烈推薦[16]：對于完全切除至少1個≥10 mm的腺瘤或高度不典型增生息肉，或任何鋸齒狀息肉 ≥10 mm 或發(fā)育不良，或≥5個腺瘤的患者，3年后應進行結(jié)腸鏡檢查監(jiān)測;在逐次內(nèi)鏡切除≥20 mm息肉時，間隔3～6個月應進行早期重復結(jié)腸鏡檢查。

本例患者為老年男性，既往有過2次結(jié)腸鏡下切息肉病史，且較大息肉位于右半結(jié)腸（橫結(jié)腸近肝曲）后皺襞，呈廣基底型（直徑約15 mm），該息肉旁約1 cm處可見一直徑約10 mm隆起型息肉，故本次息肉切除屬于困難息肉手術。為此，該手術由云南省第一人民醫(yī)院從事內(nèi)鏡治療20余年經(jīng)驗的手術醫(yī)師進行，手術過程嚴格執(zhí)行少注氣、尋腔進境等原則，手術中病變基底部注射亞甲藍-生理鹽水溶液同樣有10余年工作經(jīng)驗的手術護士操作，術中大息肉處少量出血，予電凝止血，并輔以夾子裝置充分封閉，反復觀察均沒有肌層穿孔，歷時20 min即完成手術?；颊咝g后遲發(fā)性穿孔原因主要是：①患者術后體位變化及腸道蠕動，原先用于封閉創(chuàng)口的夾子對產(chǎn)生機械拉力及剪切力，導致創(chuàng)口被牽拉。②該息肉為困難息肉，且該患者2個息肉間距過小，EMR術多切除腸道黏膜。③手術中息肉少量出血，經(jīng)反復電凝，電流穿透腸壁基層。④較大息肉電切時，黏膜下注氣過，術后氣體擴散不全，撐開肌層。⑤老年患者對疼痛刺激等感受不靈敏，術后發(fā)現(xiàn)穿孔是在12 h后。因此，本研究認為患者術前充分評估、結(jié)腸鏡治療前飲食管理、無痛技術運用、進境時少注氣或改用CO2作為進鏡氣體、電凝時間不過長、電凝功率不過大、切除黏膜不過深等策略及考慮如前所述的冷圈套器、黏膜分片切除法（EPMR）、黏膜分片切除法（EPMR）等方法均可明顯減少穿孔并發(fā)癥的發(fā)生。

本例患者術后出現(xiàn)穿孔，整個腹腔、右側(cè)胸腹壁均可見游離氣體，但患者臨床癥狀輕，未出現(xiàn)術后感染、呼吸困難、血液循環(huán)不足等并發(fā)癥，多學科會診建議患者外科手術治療，但患者及家屬均拒絕。后期，通過嚴格飲食過渡處理，患者癥狀及體征消失，1個月后復查腹部CT及腸鏡時，傷口已提示完全愈合。因此，對于無基礎疾病、臨床表現(xiàn)輕、未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患者，內(nèi)科保守治療不失為最佳方法。

綜上所述，結(jié)腸鏡醫(yī)師應知曉結(jié)腸鏡治療的基本策略并熟知目前國內(nèi)外最新指南對于各息肉病變切除的手術推薦，經(jīng)充分討論，制定出符合患者的最佳結(jié)腸鏡治療手術方式。當嚴格遵從方法，仍然在EMR術后并發(fā)穿孔時，臨床醫(yī)師因立即完善影像學檢查（腹部CT等），并組織手術醫(yī)師、外科醫(yī)師、本科室高年資醫(yī)師評估病情，制定出適合患者的最佳治療方案。

[參考文獻]

[1]? ?陳萬青，李霓，蘭平，等.中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南[J].中國腫瘤，2021（1）：1-28.

[2]? ?Song M， Emilsson L， Bozorg SR， et al. Risk of colorectal cancer incidence and mortality after polypectomy：A Swedish record-linkage study[J].Lancet Gastroenterol Hepatol，2020，5（6）：537-547.

[3]? ?謝嬌，王雯.結(jié)腸鏡息肉切除術及其相關技術[J].臨床消化病雜志，2019，4：257-261.

[4]? ?Kothari ST，Huang RJ，Shaukat A，et al. ASGE review of adverse events in colonoscopy[J].Gastrointest Endosc，2019， 90（6）：863-876.

[5]? ?Herszényi L.The"difficult" colorectal polyps and adenomas：Practical aspects[J].Dig Dis，2019，37（5）：394-399.

[6]? ?Tiwari A，Sharma H，Qamar K，et al.Recognition of extraperitoneal colonic perforation following colonoscopy：A review of the literature[J].Case Rep Gastroenterol，2017，11（1）：256-264.

[7]? ?Reumkens A，Rondagh EJ，Bakker CM，et al. Post-colonoscopy complications：A systematic review，time trends，and meta-analysis of population-based studies[J].Am J Gastroenterol，2016，111（8）：1092-1101.

[8]? ?Hassan C，Repici A，Sharma P，et al. Efficacy and safety of endoscopic resection of large colorectal polyps：A systematic review and meta-analysis[J].Gut，2016，65（5）：806-820.

[9]? ?李華銘，何亞紅，朱偉琴，等.冷圈套器息肉切除術在老年患者右半結(jié)腸小息肉內(nèi)鏡治療中的應用[J].浙江醫(yī)學，2020，14：1464-1468.

[10]? Ket SN，Mangira D，Ng A，et al. Complications of cold versus hot snare polypectomy of 10-20 mm polyps：A retrospective cohort study[J].JGH Open，2019，4（2）：172-177.

[11]? 皮軍.鈦夾聯(lián)合內(nèi)鏡下高頻電凝電切術治療結(jié)腸息肉患者的效果[J].中國民康醫(yī)學，2021，17：26-27.

[12]? 鄧龍川.無痛結(jié)腸鏡技術在老年人結(jié)腸息肉治療中的應用分析[J].臨床醫(yī)學工程，2020，3：261-262.

[13]? Garg R，Singh A，Mohan BP，et al. Underwater versus conventional endoscopic mucosal resection for colorectal lesions：A systematic review and meta-analysis[J].Endosc Int Open，2020，8（12）：E1884-E1894.

[14]? 賀學來，羅娟.內(nèi)鏡下黏膜切除術與高頻電切術治療結(jié)腸息肉的療效比較[J].中國肛腸病雜志，2020，7：40-41.

[15]? Kaltenbach T，Anderson JC，Burke CA，et al. Endoscopic removal of colorectal lesions-recommendations by the US multi-society task force on colorectal cancer[J].Gastroenterology，2020，158（4）：1095-1129.

[16]? Hassan C，Antonelli G，Dumonceau JM，et al.Post-polypectomy colonoscopy surveillance：European society of gastrointestinal endoscopy （ESGE） guideline-update 2020[J].Endoscopy，2020，52（8）：687-700.

（收稿日期：2021-07-27）