黃素靜，關(guān)紅瓊，許 琳

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科，海南 海口 570311)

妊娠期是女性特殊的生理階段，由于體內(nèi)雌激素及孕激素水平不斷升高，其血液狀態(tài)也不盡相同，隨著妊娠的不斷進(jìn)展，各種凝血因子不斷增加，血液處于高凝狀態(tài)，幫助產(chǎn)婦分娩時(shí)盡快止血。凝血四項(xiàng)是臨床上用于反映機(jī)體血凝功能的常用指標(biāo)[1]。在整個(gè)妊娠過(guò)程，孕婦凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)的變化是生理性的保護(hù)機(jī)制。相關(guān)研究指出，孕婦凝血功能異常是產(chǎn)后出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素[2]。中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)是機(jī)體敏感的氧代謝指標(biāo)，可反映機(jī)體供氧與耗氧的平衡狀態(tài)，常作為休克或多種重癥患者治療終點(diǎn)的重要參考指標(biāo)。既往研究顯示，血乳酸(lactic，LAC)也可用于反映機(jī)體氧輸送情況，創(chuàng)傷后失血性休克患者在入院時(shí)LAC水平升高可在一定程度上增加死亡率，并影響患者生存質(zhì)量[3]。但目前尚無(wú)報(bào)道明確指出上述指標(biāo)與嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者預(yù)后的關(guān)系。故本研究旨在探討ScvO2、LAC及凝血四項(xiàng)對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，為該疾病患者預(yù)后的早期評(píng)價(jià)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月至2021年6月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的110例嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者為研究對(duì)象(重度組)，并分別以71例同期輕度產(chǎn)后出血患者及58例未出現(xiàn)產(chǎn)后出血者為輕度組及對(duì)照組，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014年版)》對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)后出血及輕度產(chǎn)后出血進(jìn)行診斷[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整者；②孕周37～41周；③所有研究對(duì)象均知情同意自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重肝腎功能異常者；②產(chǎn)前已出現(xiàn)凝血功能異常者；③合并免疫功能異常者；④合并惡性腫瘤患者；⑤長(zhǎng)期服用抗凝藥物治療者。重度組年齡(29.52±3.16)歲，孕周(39.03±0.57)周，產(chǎn)次(1.45±0.21)次，孕次(1.83±0.28)次，經(jīng)產(chǎn)婦47例，初產(chǎn)婦63例；輕度組年齡(29.93±3.23)歲，孕周(39.12±0.53)周，產(chǎn)次(1.43±0.19)次，孕次(1.80±0.29)次，經(jīng)產(chǎn)婦31例，初產(chǎn)婦40例；對(duì)照組(29.11±3.09)歲，孕周(39.09±0.52)周，產(chǎn)次(1.39±0.25)次，孕次(1.82±0.25)次，經(jīng)產(chǎn)婦23例，初產(chǎn)婦35例。三組產(chǎn)婦上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

ScvO2、LAC檢測(cè)：術(shù)前經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管，備皮、完善術(shù)前相關(guān)檢查及準(zhǔn)備，應(yīng)用美國(guó)GEM Premier 3000型血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者ScvO2值及LAC水平。

凝血四項(xiàng)：于產(chǎn)婦臨產(chǎn)前采集其空腹靜脈血3mL，枸櫞酸鈉抗凝處理，以3 000r/min的速率進(jìn)行離心處理，離心半徑為10cm，取上清液進(jìn)行檢測(cè)，采用SYSMEX型希森美康全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)產(chǎn)婦凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較重度組、輕度組及對(duì)照組的ScvO2、LAC及凝血指標(biāo)，分析其與產(chǎn)后出血嚴(yán)重程度的相關(guān)性。根據(jù)產(chǎn)婦生存情況及產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況將重度組分為預(yù)后較好組及預(yù)后不良組，分析ScvO2、LAC及凝血指標(biāo)對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組間ScvO2、LAC及凝血指標(biāo)比較

ScvO2、FIB值隨著產(chǎn)后出血的加重而減小，LAC、PT、APTT、TT值隨著產(chǎn)后出血的加重而增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值介于55.127～529.745之間，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組間ScvO2、LAC及凝血指標(biāo)比較Table 1 Comparison of ScvO2,LAC and coagulation indexes among all

2.2 ScvO2、LAC及凝血指標(biāo)與產(chǎn)后出血嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

ScvO2、FIB值與產(chǎn)后出血嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，LAC、PT、APTT、TT值與產(chǎn)后出血嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r值分別為-0.432、-0.301、0.366、0.252、0.228、0.436，P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 預(yù)后較好組及預(yù)后不良組的ScvO2、LAC及凝血指標(biāo)比較

預(yù)后不良組的ScvO2、FIB值小于預(yù)后較好組，LAC、PT、APTT、TT值大于預(yù)后較好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值介于2.191～4.920之間，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 ScvO2、LAC及凝血指標(biāo)與產(chǎn)后出血嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis of ScvO2,LAC,coagulation indicators and postpartum hemorrhage severity

表3 預(yù)后較好組及預(yù)后不良組的ScvO2、LAC及凝血指標(biāo)比較Table 3 Comparison of ScvO2,LAC and coagulation indexes between the group with good prognosis and the

2.4 ScvO2、LAC及凝血指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

ScvO2、LAC及凝血指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者預(yù)后的AUC為0.978，大于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)(P<0.05)，見(jiàn)表4及圖1。

表4 ScvO2、LAC及凝血指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 4 Predictive value of ScvO2,LAC and coagulation indicators for prognosis of patients

PT(s)13.160.612?0.0590.495～0.728APTT(s)34.750.668?0.0580.555～0.781TT(s)17.130.820?0.0440.734～0.906FIB(g/L)3.520.720?0.0560.611～0.830聯(lián)合—0.9780.0120.954～1.000

圖1 ScvO2、LAC及凝血指標(biāo)預(yù)測(cè)患者預(yù)后的ROC曲線(xiàn)分析Fig.1 ROC curve analysis of ScvO2,LAC and coagulation indicators for predicting prognosis of patients

3 討論

3.1 嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者的ScvO2、FIB值減小，LAC、PT、APTT、TT值升高

妊娠期間，隨著胎齡的增加，體內(nèi)的凝血和纖溶活動(dòng)表現(xiàn)為凝血功能加強(qiáng)，抗凝及纖溶功能減退，即孕期高凝狀態(tài)[5-6]。而在分娩后，母體血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致纖溶功能變化，血液高凝，機(jī)體凝血系統(tǒng)被激活，有利于產(chǎn)后惡露的排除，但其可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生。凝血功能紊亂是影響產(chǎn)后出血發(fā)生的主要因素。既往研究顯示，健康婦女在失血量達(dá)到30%時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)收縮壓下降的現(xiàn)象，因此在產(chǎn)后出血早期，患者多出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的假象，從而影響醫(yī)師對(duì)其病情的早期診斷[7]。ScvO2被廣泛應(yīng)用于反映組織氧供及氧耗的平衡情況，LAC是一種無(wú)氧代謝產(chǎn)物，可在一定程度上反映組織缺氧程度。目前有研究指出，產(chǎn)后出血患者存在ScvO2降低或LAC水平升高現(xiàn)象[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者的ScvO2、FIB值減小，LAC、PT、APTT、TT值升高，與上述研究結(jié)果相符，這主要是因?yàn)镾cvO2、LAC值可反映全身氧代謝情況，當(dāng)患者失血性休克時(shí)，組織灌注出現(xiàn)異常，機(jī)體氧合狀態(tài)也隨之發(fā)生改變，從而導(dǎo)致機(jī)體ScvO2減少及LAC水平增加[9]。本研究結(jié)果顯示，ScvO2、FIB值與產(chǎn)后出血嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，LAC、PT、APTT、TT值與產(chǎn)后出血嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，表明產(chǎn)后出血嚴(yán)重程度與凝血功能、ScvO2、LAC水平相關(guān)。其原因在于，嚴(yán)重出血導(dǎo)致循環(huán)容量下降，心臟前負(fù)荷不足，造成心輸出量下降，氧輸送不足，氧供減少，繼而引發(fā)組織灌注不足，使得機(jī)體LAC水平升高[10]。

3.2 預(yù)后不良組的ScvO2、FIB值較小，LAC、PT、APTT、TT值較高

產(chǎn)后出血是一種常見(jiàn)且嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥，發(fā)病率較高，且可嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量及生命安全。目前認(rèn)為，早期治療對(duì)于降低嚴(yán)重出血患者死亡率，改善其預(yù)后具有重要意義。而早期評(píng)價(jià)患者預(yù)后，對(duì)醫(yī)師制定干預(yù)方案極為重要。嚴(yán)重產(chǎn)后出血本質(zhì)為低血容量性休克，隨著氧輸送理論在臨床上的關(guān)注越來(lái)越多，較多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，氧輸送不足可能是引起低血容量性休克的病理生理學(xué)基礎(chǔ)[11]。本研究上述結(jié)果顯示，產(chǎn)婦組織缺氧情況及凝血功能與出血的發(fā)生及嚴(yán)重程度有關(guān)，故筆者認(rèn)為，其或也與患者預(yù)后存在某種聯(lián)系。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組的ScvO2、FIB值小于預(yù)后較好組，LAC、PT、APTT、TT值大于預(yù)后較好組，表明預(yù)后不良患者存在ScvO2、LAC及凝血功能異?，F(xiàn)象，進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。另外，本研究結(jié)果顯示，ScvO2、LAC及凝血指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者預(yù)后的AUC大于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，表明聯(lián)合檢測(cè)對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，故可將其應(yīng)用于嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者的預(yù)后評(píng)估中。

綜上所述，產(chǎn)后出血患者ScvO2、LAC及PT、APTT、TT、FIB值與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，且聯(lián)合檢測(cè)對(duì)患者預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。