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        產(chǎn)程管理與產(chǎn)后出血防治

        2022-12-28 15:01:26蔣榮珍
        中國(guó)婦幼健康研究 2022年6期

        李 毓,蔣榮珍

        (上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 上海市危重孕產(chǎn)婦會(huì)診搶救中心 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科研究所,上海 200233)

        產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage,PPH)是全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因之一[1]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)估計(jì),全世界每?jī)煞昼娋蜁?huì)發(fā)生一例孕產(chǎn)婦死亡[2],其中產(chǎn)后出血占孕產(chǎn)婦死因的27%[3],而70%~80%產(chǎn)后出血相關(guān)的孕產(chǎn)婦死亡可通過對(duì)產(chǎn)后出血高危人群識(shí)別與規(guī)范化產(chǎn)程管理進(jìn)行防控[4]。2019年我國(guó)產(chǎn)后出血死因構(gòu)成比仍高達(dá)17%[5],雖然北京、上海孕產(chǎn)婦死亡病因中產(chǎn)科出血比例下降為0,但部分地區(qū)如西藏等,產(chǎn)后出血占孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成仍高達(dá)53%[6-7]。產(chǎn)程管理不當(dāng)與宮縮乏力性產(chǎn)后出血也密切相關(guān),新產(chǎn)程模式下如何管理產(chǎn)程時(shí)限、合理干預(yù)、預(yù)防產(chǎn)后出血是產(chǎn)科醫(yī)生需要關(guān)注的重要問題。

        1 分娩前產(chǎn)后出血高危因素評(píng)估是產(chǎn)程管理中的重要因素

        常規(guī)評(píng)估孕婦PPH風(fēng)險(xiǎn)是產(chǎn)后出血防治的重要策略之一。識(shí)別PPH高危人群,并采取相應(yīng)的防治方案是減少產(chǎn)后出血與嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生的重要措施,也是產(chǎn)程管理的首要措施。

        美國(guó)諸多學(xué)會(huì)組織均制定了相應(yīng)的PPH高危因素預(yù)測(cè)工具[6-8]。例如,美國(guó)加州孕產(chǎn)婦質(zhì)量護(hù)理合作組織委員會(huì)(California Maternal Quality Care Collaborative,CMQCC)將孕婦按低、中、高危亞組進(jìn)行分層,風(fēng)險(xiǎn)分層可幫助多學(xué)科團(tuán)隊(duì)針對(duì)產(chǎn)后出血采取防治措施,協(xié)助制定分娩方案,確定適宜分娩地點(diǎn)、糾正貧血與異常凝血功能、分娩前開通靜脈通道、準(zhǔn)備子宮收縮藥物和血液制品,同時(shí)應(yīng)充分告知病情使患者對(duì)防治措施做出知情選擇。

        但是不管采用何種風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)工具,在高風(fēng)險(xiǎn)組中,嚴(yán)重出血只有中等預(yù)測(cè)價(jià)值,超過40%的PPH發(fā)生在低風(fēng)險(xiǎn)的住院患者中[9-10]。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型應(yīng)包括危險(xiǎn)因素的加權(quán)值,或根據(jù)PPH病因建立更可靠的、信效度更高的風(fēng)險(xiǎn)分層工具。Nishida等[11]研究發(fā)現(xiàn)即使沒有PPH高危因素但子宮收縮力差的產(chǎn)婦也容易發(fā)生PPH,提示宮縮乏力可能存在一定的遺傳學(xué)基礎(chǔ)。因此,關(guān)注產(chǎn)后出血高危產(chǎn)婦時(shí),也應(yīng)加強(qiáng)低風(fēng)險(xiǎn)孕婦管理,警惕產(chǎn)后出血發(fā)生。

        2 第一產(chǎn)程管理與產(chǎn)后出血防治

        第一產(chǎn)程又分潛伏期與活躍期。20世紀(jì)50年代,伊曼紐爾·弗里德曼提出了正常產(chǎn)程的標(biāo)準(zhǔn):初產(chǎn)婦的潛伏期為20小時(shí),經(jīng)產(chǎn)婦為14小時(shí)。2010年Zhang等[12]提出95%產(chǎn)婦的潛伏期:初產(chǎn)婦為30小時(shí),經(jīng)產(chǎn)婦為24.5小時(shí)。隨著現(xiàn)代分娩模式改變、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩的使用,產(chǎn)程時(shí)限也發(fā)生變化,宮頸擴(kuò)張4~10cm時(shí)間明顯延長(zhǎng),初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦分別為5.3小時(shí)(第95百分位16.4小時(shí))和3.8小時(shí)(第95百分位15.7小時(shí))[12];初產(chǎn)婦最遲宮口擴(kuò)張6cm進(jìn)入活躍期,經(jīng)產(chǎn)婦可在宮頸擴(kuò)張約5cm進(jìn)入活躍期[12]。

        2.1 潛伏期管理

        第一產(chǎn)程延長(zhǎng)可能導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)及PPH發(fā)生,Nyfl?t等[13]研究發(fā)現(xiàn)分娩時(shí)間延長(zhǎng)(持續(xù)>12小時(shí))與產(chǎn)后嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。嚴(yán)格管控第一產(chǎn)程也是預(yù)防PPH的重要因素,對(duì)于第一產(chǎn)程延長(zhǎng)孕婦,應(yīng)積極進(jìn)行相應(yīng)干預(yù),警防第二產(chǎn)程延長(zhǎng)與PPH發(fā)生。第一產(chǎn)程潛伏期延長(zhǎng)導(dǎo)致PPH尚缺乏循證學(xué)依據(jù),根據(jù)Zhang[12]式新產(chǎn)程,多國(guó)指南不推薦對(duì)潛伏期進(jìn)行干預(yù),但較長(zhǎng)的第一產(chǎn)程潛伏期會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦身體和精神疲憊,影響產(chǎn)程進(jìn)展。因此,第一產(chǎn)程保護(hù)產(chǎn)力極為重要,需嚴(yán)密觀察產(chǎn)力并積極處理異常產(chǎn)力,對(duì)潛伏期延長(zhǎng)產(chǎn)婦應(yīng)充分進(jìn)行頭盆評(píng)估,除外潛在頭盆不稱可能后,建議適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜(杜冷丁或神經(jīng)阻滯麻醉)休息保護(hù)患者產(chǎn)力,催產(chǎn)素或人工破膜加速產(chǎn)程進(jìn)展,附加自由體位、按摩或水療等支持療法,若經(jīng)上述處理產(chǎn)程仍無進(jìn)展,建議剖宮產(chǎn)終止妊娠。美國(guó)國(guó)家兒童健康與人類發(fā)展研究所(National Institute of Child Health and Human Development,NICHD)建議:催產(chǎn)素引產(chǎn)24小時(shí)(可包括人工破膜)后,仍未產(chǎn)生規(guī)律宮縮(每3~5分鐘/陣)和宮頸管消退或擴(kuò)張,可診斷為引產(chǎn)失敗,建議剖宮產(chǎn)終止妊娠[14]。

        2.2 活躍期管理

        第一產(chǎn)程活躍期的產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張≤1cm超過2小時(shí),可使用催產(chǎn)素和/或人工破膜等干預(yù)措施加速產(chǎn)程進(jìn)展[15],催產(chǎn)素可加強(qiáng)子宮收縮和促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展,即使在沒有子宮收縮乏力的情況下也可以使用[16]。診斷活躍期產(chǎn)程停滯前使用催產(chǎn)素對(duì)母親和胎兒是安全的,可幫助88%的經(jīng)產(chǎn)婦和56%的初產(chǎn)婦實(shí)現(xiàn)陰道分娩。美國(guó)NICHD建議:對(duì)于胎膜已破的患者,宮頸擴(kuò)張≥6cm,正常宮縮強(qiáng)度≥4小時(shí),或比較弱的宮縮強(qiáng)度≥6小時(shí)產(chǎn)程無進(jìn)展,可診斷為活躍期停滯[14]。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),筆者認(rèn)為對(duì)于活躍期產(chǎn)程進(jìn)展緩慢孕婦,在使用催產(chǎn)素前必須再次對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展情況進(jìn)行分析,重新進(jìn)行頭盆條件評(píng)估,除外頭盆不稱,謹(jǐn)防子宮破裂等并發(fā)癥發(fā)生。

        3 第二產(chǎn)程管理與產(chǎn)后出血防治

        第二產(chǎn)程是指宮口開全到胎兒娩出,又分為被動(dòng)期與活躍期。被動(dòng)期指宮頸完全擴(kuò)張且沒有屏氣用力(自愿或非自愿),直到開始屏氣用力的時(shí)間;活躍期是在胎先露撥露,或已經(jīng)開始屏氣用力(有或沒有收縮),直到胎兒分娩的時(shí)間。由于宮頸檢查的間歇性,第二產(chǎn)程時(shí)間估計(jì)也存在不確定性,時(shí)間通常被低估。

        3.1 第二產(chǎn)程時(shí)間與產(chǎn)后出血

        第二產(chǎn)程時(shí)間與胎次、延遲屏氣用力、硬膜外鎮(zhèn)痛和其他臨床因素有關(guān)。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯需高度警惕胎位異常、骨盆異常或頭盆不稱,應(yīng)進(jìn)行正確充分的頭盆評(píng)估,除外頭盆不稱和胎位異常后,可嚴(yán)密母胎監(jiān)護(hù)下應(yīng)用催產(chǎn)素短期陰道試產(chǎn),謹(jǐn)防子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。如胎位異?;蛱ヮ^旋轉(zhuǎn)受阻,可考慮徒手旋轉(zhuǎn)胎位或陰道助產(chǎn),旋轉(zhuǎn)胎位后胎先露下降,且胎兒心率正常的情況下,可繼續(xù)陰道試產(chǎn)。

        3.2 第二產(chǎn)程屏氣用力時(shí)機(jī)

        2018年一項(xiàng)前瞻性多中心研究顯示,單胎妊娠的硬膜外鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦,相對(duì)于宮口開全即屏氣用力(1 200例),第二產(chǎn)程1小時(shí)后屏氣用力(1 204例)可減少屏氣用力時(shí)間,但會(huì)增加第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間、增加PPH(4.0% vs 2.3%)和羊膜腔感染(9.1% vs 6.7%)的發(fā)生[17]。因此,美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)建議:硬膜外鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程開始即屏氣用力,無硬膜外鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦可屏氣用力3h,經(jīng)產(chǎn)婦2h,硬膜外麻醉可相應(yīng)延長(zhǎng)約1h(0.8h/0.7h)[18]。但一項(xiàng)回顧性研究指出,新產(chǎn)程模式下,宮口開全30min內(nèi)開始屏氣用力可增加PPH的發(fā)生[19]。2021年Dalbye等[20]發(fā)現(xiàn),第二產(chǎn)程屏氣用力時(shí)間大于60min,發(fā)生產(chǎn)后出血(>1 000mL)的風(fēng)險(xiǎn)較小于60min組明顯增加。

        第二產(chǎn)程何時(shí)開始屏氣用力、持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間為最佳方案仍缺乏循證學(xué)依據(jù)。但第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)除了與產(chǎn)后出血、孕產(chǎn)婦感染風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),還與剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、III-IV度會(huì)陰撕裂傷、尿潴留有關(guān),也可導(dǎo)致中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)取頭困難,因胎頭壓迫子宮下段致子宮切口延裂、損傷子宮血管進(jìn)而引發(fā)產(chǎn)后出血[21]。

        4 第三產(chǎn)程管理與產(chǎn)后出血防治

        第三產(chǎn)程是指胎兒娩出到胎盤娩出。2012年WHO產(chǎn)后出血指南提出要積極處理第三產(chǎn)程并縮短第三產(chǎn)程、減少產(chǎn)后出血量[22]。加強(qiáng)第三產(chǎn)程管理,及時(shí)使用縮宮素,一旦出血增多及時(shí)呼救、組建救治團(tuán)隊(duì),是減少重癥產(chǎn)后出血的重要措施。研究顯示,第三產(chǎn)程管理不當(dāng)如延遲預(yù)防性子宮收縮藥物使用和延遲求助(對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生與麻醉科醫(yī)生)與PPH密切相關(guān)[23]。

        4.1 子宮收縮藥物應(yīng)用與子宮按摩

        預(yù)防性使用子宮收縮藥物和控制性牽引臍帶,已被證明可減少約66%的PPH風(fēng)險(xiǎn)[24]??刂菩誀恳殠Э芍伦訉m內(nèi)翻,須謹(jǐn)慎使用。子宮按摩是治療宮縮乏力所致產(chǎn)后出血的第一步,常與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用,按摩是為了通過刺激內(nèi)源性前列腺素誘導(dǎo)子宮收縮。近期小樣本前瞻性對(duì)照研究提示每15min進(jìn)行一次子宮按摩,持續(xù)2小時(shí),可明顯減少產(chǎn)后失血量和額外子宮收縮藥物的應(yīng)用[25]。雖然按摩子宮是第三產(chǎn)程主要的管理方法,但對(duì)于預(yù)防PPH的作用仍有待大樣本數(shù)據(jù)支持[26]。筆者臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為子宮持續(xù)按摩配合促進(jìn)子宮收縮藥物或物理方法的使用,可關(guān)閉子宮肌層血竇,促進(jìn)血竇局部血栓形成,減少PPH。

        4.2 第三產(chǎn)程時(shí)間與產(chǎn)后出血

        國(guó)內(nèi)外臨床文獻(xiàn)報(bào)道第三產(chǎn)程平均時(shí)間為12分鐘,95%~97%發(fā)生在30分鐘內(nèi),100%發(fā)生60分鐘內(nèi),第三產(chǎn)程>30分鐘的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括高齡產(chǎn)婦、初產(chǎn)婦、流產(chǎn)史、雙胎妊娠和產(chǎn)時(shí)發(fā)熱[21]。隨著第三產(chǎn)程時(shí)間的延長(zhǎng),PPH也會(huì)增加,當(dāng)?shù)谌a(chǎn)程超過18min時(shí),PPH風(fēng)險(xiǎn)上升;當(dāng)?shù)谌a(chǎn)程超過30min時(shí),PPH發(fā)病率增高3~6倍[27]。而2021年Chikkamath等[22]研究發(fā)現(xiàn),第三產(chǎn)程初始10min內(nèi),失血速率急劇增加;10min后失血速度變慢,90%的嚴(yán)重產(chǎn)后失血量發(fā)生在第三產(chǎn)程起始10min內(nèi)。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)亦顯示發(fā)生PPH的風(fēng)險(xiǎn)在胎兒娩出10分鐘后即顯著增加[28],因此,應(yīng)嚴(yán)格管控第三產(chǎn)程,前移預(yù)防PPH關(guān)口,對(duì)于有高危因素的產(chǎn)婦更應(yīng)及早做好預(yù)防和處理PPH的準(zhǔn)備。無出血情況下,人工剝離胎盤(manual removal of the placenta,MROP)的最佳時(shí)間不同國(guó)家存在一定差異:北歐≥60min,中歐和南歐MROP≤30分鐘[29]。臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為在沒有PPH的情況下,臨床上建議30分鐘后人工剝離胎盤,等待過程中嚴(yán)密注意宮縮與陰道出血情況,一旦出現(xiàn)出血增多或胎盤部分剝離應(yīng)立即人工剝離胎盤,減少PPH發(fā)生。

        5 產(chǎn)程中精神生理支持

        決定分娩的因素有產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒異常、社會(huì)心理因素四方面。產(chǎn)婦在進(jìn)入產(chǎn)程后承受著劇烈的宮縮疼痛,產(chǎn)婦的精神焦慮和恐懼會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性和機(jī)體對(duì)外界刺激敏感度增強(qiáng),痛閾及適應(yīng)性降低[30],繼而使得對(duì)疼痛更加不耐,進(jìn)一步加重精神負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)時(shí)間過度焦慮會(huì)使葡萄糖儲(chǔ)存減少,體內(nèi)兒茶酚胺分泌增高,去甲腎上腺素分泌降低,導(dǎo)致子宮收縮時(shí)缺乏能量,收縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血發(fā)生率增加[31]。

        自臨產(chǎn)開始到胎兒娩出這個(gè)過程中產(chǎn)婦要消耗大量的體力和能量,產(chǎn)程中因能量缺乏所導(dǎo)致的產(chǎn)程延長(zhǎng)與剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血及新生兒不良結(jié)局相關(guān)聯(lián)[32]。WHO也倡議產(chǎn)程中對(duì)孕婦進(jìn)行適量能量和水分補(bǔ)充,產(chǎn)婦可在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)食易消化的食物,在活躍期及第二產(chǎn)程建議流食,對(duì)于食欲差或高風(fēng)險(xiǎn)孕婦,可適量靜脈滴注5%葡萄糖生理鹽水補(bǔ)充能量[33]。筆者認(rèn)為,針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦應(yīng)個(gè)體化飲食管理,低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦臨產(chǎn)至潛伏期可根據(jù)個(gè)人意愿進(jìn)食,從活躍期開始建議進(jìn)食易消化食物,同時(shí)可適量補(bǔ)充輕度飲品,但高危產(chǎn)婦需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦血糖水平,新生兒娩出后也應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖水平。

        隨著硬膜外鎮(zhèn)痛的開展,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)逐漸在臨床普及,雖然新產(chǎn)程的應(yīng)用為產(chǎn)婦和產(chǎn)科醫(yī)師提供了更多的時(shí)間進(jìn)行陰道試產(chǎn),但產(chǎn)程時(shí)限延長(zhǎng)不等于“不作為”,產(chǎn)程中產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)積極評(píng)估頭盆情況,密切監(jiān)測(cè)母胎情況,有異常的征兆仍要積極處理,合理干預(yù)。隨著“三胎政策”的開放及社會(huì)發(fā)展,高齡產(chǎn)婦、高危產(chǎn)婦數(shù)量逐年上升,產(chǎn)科醫(yī)生在孕婦產(chǎn)前就應(yīng)積極評(píng)估產(chǎn)后出血高危因素,對(duì)高?;颊咦龊贸浞诸A(yù)案,嚴(yán)防嚴(yán)重產(chǎn)后出血及難治性產(chǎn)后出血的發(fā)生。

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