代 莉，周 容

(四川大學華西第二醫(yī)院出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

產后出血是指胎兒娩出24h內，陰道分娩者出血量超過500mL、剖宮產者超過1 000mL。產后出血目前仍然是孕產婦死亡的主要原因，占所有孕產婦死亡的27.1%[1]。有研究表明，產后出血發(fā)生率在世界各地均有上升趨勢[2]。產后出血與子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷及凝血功能障礙等多種因素相關[3]，如不能及時控制，可迅速發(fā)展為失血性休克或誘發(fā)彌散性血管內凝血，嚴重威脅產婦生命安全。其中，子宮收縮乏力被認為是產后出血最常見的原因[3]。而胎盤因素、軟產道損失及凝血異常等造成的出血，如果處理不及時，也可造成或加重子宮收縮乏力性出血[4]。故子宮收縮乏力往往可能合并多種原因，在臨床上需要引起廣泛關注并加強防范。

目前針對子宮收縮乏力，臨床上除了采用藥物干預外，還常常采用子宮按壓給予糾正。2017年美國婦產科醫(yī)師學會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)發(fā)布的《產后出血指南》也強調宮縮乏力性產后出血的治療除了使用宮縮劑之外，往往同時采用子宮按壓來促進宮縮，以達到止血的目的[5]。然而，目前對子宮按壓預防產后出血缺乏系統(tǒng)研究。本文擬對子宮收縮乏力導致產后出血的機制、子宮按壓的方式、時長、時機等進行綜述，以期為今后預防產后出血提供依據。

1 子宮按壓預防產后出血的機制

當胎兒娩出后，子宮體積明顯縮小，胎盤與子宮壁發(fā)生錯位而剝離，胎盤剝離面出血形成積血，子宮繼續(xù)收縮，使胎盤完全剝離而娩出。子宮肌纖維收縮和縮復使胎盤剝離面迅速縮小，血竇關閉，血液處于高凝狀態(tài)，血流停滯，減少出血量[3]。因此，任何影響子宮收縮和縮復功能的因素(如雙胎妊娠、羊水過多、巨大兒、妊娠期高血壓疾病、多發(fā)性子宮肌瘤等)，均可能引起子宮收縮乏力性出血。而子宮按壓可以刺激子宮平滑肌收縮，緩解子宮收縮乏力；同時子宮按壓能促進惡露排出，加強產后子宮的恢復，因此，產后子宮按壓對預防產后出血具有一定的作用。

2 子宮收縮乏力的高危因素

所有孕產婦均有發(fā)生子宮收縮乏力性出血的風險，具有高危因素的產婦發(fā)生產后出血的概率更大，重視并早期識別高危因素對于預防產后出血具有重要意義。2018年昆士蘭臨床指南對于產后出血的危險因素進行了詳細的分類[6]，其中高齡(母親年齡大于35歲)、亞洲人群、體質量指數超過35kg/m2、多胎妊娠、子宮異常(子宮畸形、子宮肌瘤等)、既往產后出血史或胎盤殘留史、產前出血、胎盤早剝或前置胎盤、子宮過度膨脹、催產、產程延長、絨毛膜羊膜炎、子宮外翻、陰道助產、藥物性低血壓、膀胱過度充盈等，都是可能導致子宮收縮乏力從而引起產后出血的高危因素。國內也有相關指南對產后出血高危因素作出了相應分類[7]，其中子宮收縮乏力相對應的高危因素有產婦體質虛弱、過多使用麻醉劑、急產、子癇前期、羊膜腔內感染、子宮過度膨脹、子宮肌壁損傷、子宮發(fā)育異常等。因此，應注重潛在高危因素的篩查，對所有孕婦進行“五色分類管理”模式，加強高危孕婦管理，并根據產后出血風險預測評分表提前預測發(fā)生產后出血的概率，通過出血量、失血速度、生命體征、休克指數、纖維蛋白原水平等指標了解產后出血量，結合產后出血的預警系統(tǒng)及早重視、發(fā)現及處理，從而降低產后出血的發(fā)生。

3 子宮按壓治療產后出血

有文獻對2009年至2016年全球主要產后出血臨床指南進行研究，指出子宮按壓是治療產后出血的措施之一[8]。也有研究指出治療宮縮乏力性產后出血時，合理運用藥物配合手法按壓才能取得較好治療效果[9-10]。我國對1 557例產后出血患者進行回顧性研究[11]，發(fā)現導致產后出血原因中宮縮乏力占88.38%，其中1 364例(87.6%)經過子宮按壓、縮宮劑治療后出血停止，說明子宮按壓對于產后出血的治療是有效的。

4 子宮按壓預防產后出血

目前按壓子宮是否有助于預防產后出血尚無定論。2017年ACOG《產后出血指南》認為子宮按壓預防產后出血的效果尚不明確[5]。由四川大學華西第二醫(yī)院牽頭開展的全國多中心(四川大學華西第二醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院、同濟大學附屬第一婦嬰保健院、浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院)大樣本(共2 340例患者，其中1 170例為縮宮素聯合子宮按壓實驗組，1 170例為縮宮素對照組)隨機對照研究[12]及系統(tǒng)評價分析[13]提示，在第三產程通過按壓子宮不能降低產后出血及嚴重產后出血的發(fā)生率，也不能減少治療性宮縮劑的使用比例，因此，不建議在第三產程通過按壓子宮來預防產后出血，但是應該在產后觸摸宮底，了解宮腔內是否存在積血、宮體的軟硬度等[7]。

然而，也有部分研究認為子宮按壓有助于預防產后出血。Abdel-Aleem H等在2006年的研究中納入200例患者，均分為按壓組及對照組，結果發(fā)現按壓組在分娩30分鐘和分娩60分鐘平均失血量(168.8 mL、204.3 mL)均顯著低于對照組(210.4 mL、281.7 mL)，差異有統(tǒng)計學意義，提示子宮按壓可以降低產后出血的風險。Erkaya等[14]在土耳其進行了一項隨機對照試驗，共納入176例產婦，其中對照組和按壓組各88例，結果發(fā)現子宮按壓組分娩后2小時內陰道出血量顯著低于對照組(170.49 mL vs 186.20 mL)，差異有統(tǒng)計學意義，提示產后子宮按壓對減少產后出血量有作用。以上研究可以看出，按壓子宮有助于預防產后出血。但由于目前研究納入的樣本例數不多，且多為單中心，因此，還需要擴大樣本量，進行多中心前瞻性的研究給予驗證。

5 子宮按壓的方法、頻率及時機

5.1 按壓方法

目前臨床上無論是治療產后出血還是預防產后出血，普遍采用的子宮按壓方法是經腹按壓或經腹、經陰道聯合按壓，按壓至子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態(tài)，在此過程中聯合使用宮縮劑。當子宮輪廓清楚、收縮有皺褶、陰道或子宮切口出血減少[3]，則按壓子宮有效。一項對550例患者(277例經腹按壓，273例經腹、經陰道聯合按壓)產后出血發(fā)生率的研究發(fā)現，兩者間的產后出血發(fā)生率(15.4% vs 15.5%)差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種子宮按壓手法預防產后出血的作用可能是無差別的[15]。近年來，治療產后出血的方法日漸增加，除了常規(guī)的促子宮收縮類藥物外，Bakriq球囊[16]、血管介入[17-18]等方法的效果也被證實是有效的，但這些方法因為技術、設備或費用等問題在基層醫(yī)院的推廣應用受到限制。而子宮按壓簡單便捷、見效快，可以明顯降低產后24小時出血量。

除了傳統(tǒng)的經腹按壓或經腹、經陰道聯合按壓外，針對目前臨床上較多見的、子宮下段收縮乏力，還可以采用Mag式按壓。Mag式按壓子宮手法是一種采用“兩按一揉”的手法，主要用于子宮下段收縮乏力導致的產后出血[19]。具體操作方式為產婦取膀胱截石位，術者左手拇指在子宮底部前方，其余4指在子宮底后方，右手伸入陰道內，握緊子宮頸部，或置于后穹隆，按壓2～3分鐘，待子宮收縮好轉后，再用右手握住宮頸前后唇揉搓至產婦宮頸有酸脹感，約1分鐘。該手法中“兩按”與經腹、經陰道聯合壓迫法近似，而“一揉”的加入加強了對宮頸的刺激，更好地促進子宮下段的收縮，從而減少產后出血。張亞香等[19]研究了Mag式按壓子宮手法與傳統(tǒng)單手握宮體按壓手法對產后出血的影響，發(fā)現前者產后2小時出血量低于后者(201mL vs 289mL)，差異有統(tǒng)計學意義。因此，Mag式按壓子宮手法對于子宮下段收縮乏力導致產后出血具有一定的治療效果。但目前對該手法研究較少，且尚未發(fā)現與經腹、經陰道聯合壓迫法的對比研究，還需進一步深入研究證實。

5.2 按壓頻率

現有較多文獻推薦間斷子宮按壓[20-24]。沈艷艷[20]研究了50例產婦，將其隨機分為觀察組與對照組，觀察組在對照組(常規(guī)處理，產后2小時不給予患者子宮按壓)的基礎上對患者子宮定時按壓，按壓的間隔大約為15分鐘/次，總時長為2小時，研究發(fā)現對照組產后出血率為32%(8/25)，顯著高于觀察組的4%(1/25)，差異有統(tǒng)計學意義，提示定時給予子宮按壓能顯著減少產后出血概率。李晨宇等[21]選取90例產后存在子宮乏力出血傾向的產婦，隨機將其均分為兩組，對照組僅使用卡前列素氨丁三醇，觀察組在對照組的基礎上進行定時子宮按摩(在產后2小時內間隔30分鐘按壓一次，在產后24小時內，間隔4～6小時按壓一次，每次按壓10分鐘左右)，結果提示觀察組產后2小時出血量明顯低于對照組，觀察組出血時間、住院時間明顯短于對照組，以上指標的差異均有統(tǒng)計學意義。曾德美[24]以3 860例產婦作為研究對象，1 970例為對照組接受常規(guī)治療(產后2小時不給予患者子宮按壓)，1 890例觀察組在對照組的基礎上對患者子宮進行定時按壓(15分鐘/次)，結果提示觀察組產后出血率低于對照組(5.5% vs 8.02%)，差異具有統(tǒng)計學意義。因此，上述研究提示產后定時子宮按壓對預防產后出血具有積極作用。但也有研究認為持續(xù)性按壓子宮效果更好。黃小莉等[25]研究了產后2小時間斷(每15分鐘按壓一次)與持續(xù)按壓子宮預防產后出血的效果，結果發(fā)現持續(xù)組產后2小時、產后12小時及產后24小時出血量顯著低于間斷組，差異有統(tǒng)計學意義。推測連續(xù)性按壓子宮優(yōu)于間斷子宮按壓的原因在于前者縮短了子宮收縮間隙，有利于防止間隙期過長而增加產后出血量。但上述研究納入的樣本例數不多，間斷按壓子宮與持續(xù)性按壓孰優(yōu)孰劣還需要進一步研究。

5.3 按壓時機及時長

對于按壓子宮的時機，目前研究較少，且結論不一致。國內部分研究認為胎盤娩出后進行子宮按壓能明顯減少產后出血的發(fā)生率[20-21]；也有研究認為胎盤娩出前的處理很重要，子宮按壓應在胎兒娩出后進行，胎盤娩出后停止按壓[22-23]。關于子宮按壓的時長也存在分歧，除了上述部分研究建議胎盤娩出后即停止按壓外，部分學者建議按壓至產后2小時[20]，另外有研究建議在產后2小時內每30分鐘按壓一次，產后24小時內每4～6小時按壓一次[21]。

產后出血是導致我國孕產婦死亡的首要原因，及時識別和妥善處理產后出血極其重要。子宮按壓是目前公認的治療產后出血最簡單且有效的應急方法，能有效減少患者產后出血量，在臨床上值得推廣?，F有資料雖已顯示出間斷子宮按壓對預防產后出血的積極作用，但由于納入的樣本例數不多，且多為單中心研究，因此，未來需要多中心、前瞻性、大樣本的隨機對照研究來進一步評價不同子宮按壓方式預防產后出血的作用。