金雪鋒，賈曉怡，張 穎，肖秋林，王宇豪，湯衛(wèi)紅

(杭州市兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 杭州 310014)

傳染性單核細胞增多癥(infectious mononucleosis,IM)是兒童時期的常見疾病，由EB病毒感染引起，可表現(xiàn)為發(fā)熱、咽扁桃體炎、頸淋巴結(jié)腫大、眼瞼浮腫、肝脾腫大等癥狀。EB病毒幾乎可累及全身各個臟器引起相應(yīng)病變，其中肝功能損害是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為50%左右[1-2]，嚴重者可出現(xiàn)暴發(fā)性肝衰竭，若延誤診治將帶來不良后果。本研究旨在分析IM患兒肝功能損害的高危因素，并繪制預(yù)測IM并發(fā)肝功能損害的列線圖，為臨床早期識別肝功能損害及合適干預(yù)時機提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月至2021年4月于我院收治入院的80例IM患兒為研究對象。研究對象納入標準如下：①出院診斷符合《兒童主要非腫瘤性EB病毒感染相關(guān)疾病的診斷和治療原則建議》中的診斷標準[3]，確診為IM；②治療期間行血常規(guī)、肝功能、T淋巴細胞亞群、細胞因子等檢測；③臨床資料齊全。排除標準如下：①未能完成治療便自行出院者；②合并其他疾病造成肝功能損害者；③近期使用肝損害藥物者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 研究內(nèi)容

谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase,ALT)是肝功能損害敏感的指標，本研究根據(jù)患兒ALT的水平將其分為肝功能正常組(ALT≤50U/L)和肝功能異常組(ALT>50U/L)。通過查體觸診判定患兒是否有頸淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大，若發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，則進一步行超聲檢查予以確認。回顧性收集所有患兒的性別、年齡、臨床表現(xiàn)及血常規(guī)、肝功能、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)、鐵蛋白、T淋巴細胞亞群、細胞因子等檢查結(jié)果，比較上述指標在兩組患兒之間的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 IM并發(fā)肝功能損害的單因素分析

研究共納入IM患兒80例，其中肝功能正常組患兒32例，異常組患兒48例。單因素分析顯示，肝功能異常組患兒的年齡、肝臟腫大、LDH、CD8+比例、IL-1β、IL-4、IL-6、TNF-α、INF-γ明顯高于肝功能正常組，而CD4+比例、CD4+/CD8+比值明顯低于肝功能正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

2.2 IM并發(fā)肝功能損害的多因素分析

以IM是否并發(fā)肝臟損害為因變量，以上述單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，建立多因素Logistic回歸模型進行分析。因模型已納入CD4+/CD8+比值，故不再分別納入CD4+和CD8+各自比例。結(jié)果顯示，肝臟腫大(OR=6.850,95%CI:1.146～40.950)、高水平IL-6(OR=1.059,95%CI:1.012～1.110)、高水平INF-γ(OR=1.017,95%CI:1.002～1.032)的IM患兒并發(fā)肝功能損害的風(fēng)險增高；較高CD4+/CD8+比值的IM患兒并發(fā)肝功能損害的風(fēng)險降低(OR=0.005,95%CI:0.001～0.997)，詳見表2。

2.3 列線圖模型的構(gòu)建

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，繪制預(yù)測IM并發(fā)肝功能損害的列線圖模型，結(jié)果顯示：當(dāng)肝臟發(fā)生腫大時，列線圖模型評分增加17.5分；CD4+/CD8+比值每縮小0.2，列線圖模型評分增加12.4分；IL-6水平每增加10 pg/mL，列線圖模型評分增加7.0分；INF-γ水平每增加50 pg/mL，列線圖模型評分增加8.2分，詳見圖1。經(jīng)評估，該模型的C指數(shù)為0.905(95%CI:0.831～0.979)，表明列線圖預(yù)測能力良好。采用1 000次的bootstrap自抽樣內(nèi)部驗證，Calibration校準曲線顯示列線圖預(yù)測IM并發(fā)肝損的風(fēng)險與實際發(fā)生風(fēng)險之間具有良好的一致性，其平均絕對誤差為0.041，見圖2。

表1 IM并發(fā)肝功能損害的單因素分析[M(Q1,Q3),n(%)]Table 1 Univaiate analysis of IM complicated with liver damage [M(Q1,Q3),n(%)]

表2 IM并發(fā)肝功能損害的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of IM complicated with liver damage

圖1 預(yù)測IM并發(fā)肝功能損害的列線圖Fig.1 Nomogram for predicting IM complicated with liver damage

圖2 IM并發(fā)肝功能損害預(yù)測模型的校準曲線Fig.2 Calibration curve of prediction model of IM complicated with liver damage

3 討論

3.1 EB病毒感染及機體免疫機制

EB病毒屬皰疹病毒γ亞科，可通過gp350蛋白與EB病毒受體結(jié)合而感染B淋巴細胞。在潛伏感染期，EB病毒誘導(dǎo)B淋巴細胞大量增殖并分化成記憶B淋巴細胞；隨著宿主細胞的增殖，EB病毒形成增殖感染，逐漸擴散全身。被EB病毒感染的B細胞表面抗原發(fā)生改變，激活T淋巴細胞，促使CD8+淋巴細胞增殖，并在CD4+淋巴細胞的輔助下，形成細胞毒性T淋巴細胞(cytotoxic T lymphocyte,CTL)，殺滅被感染的B淋巴細胞，從而對EB病毒進行清除，使疾病逐漸得以控制[4]。

3.2 IM并發(fā)肝功能損害的原因

IM是兒童感染EB病毒所致的主要疾病，約占61.7%，可引起發(fā)熱、咽扁桃體炎、頸淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、眼瞼浮腫等癥狀，此外還可累及全身多個器官導(dǎo)致其出現(xiàn)功能障礙，其中肝功能損害是最常見的并發(fā)癥[5]。本研究的80例IM患兒中有48例患兒出現(xiàn)ALT異常，肝損害比例達60%，與既往報道較為一致[6,7]。

目前認為，IM并發(fā)的肝功能損害不是EB病毒對肝細胞的直接損傷，而是淋巴細胞免疫浸潤所致的間接損傷[6,8]，但具體機制尚未明確。本研究發(fā)現(xiàn)，低CD4+/CD8+比值、高IL-6和高INF-γ水平的IM患兒并發(fā)肝功能損害的風(fēng)險較大，表明CD4+、CD8+、IL-6、INF-γ參與了肝細胞損傷的過程。研究發(fā)現(xiàn)，CTL與肝臟枯否細胞表達的特異性粘附分子結(jié)合，浸潤肝臟組織，通過Fas/FasL途徑及穿孔素/顆粒酶途徑直接殺傷靶細胞或誘導(dǎo)靶細胞凋亡，從而引起肝臟免疫損害[9]。由于CD8+淋巴細胞在循環(huán)白細胞中占有巨大優(yōu)勢，且CTL的增殖對CD4+細胞的增殖分化有抑制作用，因此可導(dǎo)致CD4+/CD8+比值的下降[10,11]。CTL及肝臟枯否細胞可生成細胞因子IL-6及INF-γ，具有激活巨噬細胞、提高靶細胞對CTL攻擊敏感性的作用，從而加重肝細胞損傷；而生成的細胞因子又可再次活化并增殖CTL，產(chǎn)生更多的細胞因子，引起瀑布反應(yīng)，導(dǎo)致肝細胞進一步受損，甚至出現(xiàn)肝衰竭[12]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)肝臟腫大是IM并發(fā)肝損害的危險因素，這可能與B淋巴細胞激活以及肝臟在炎癥反應(yīng)下出現(xiàn)肝細胞水腫或脂肪變性有關(guān)。

3.3 IM并發(fā)肝功能損害列線圖模型建立的意義

列線圖是一種基于Logistic回歸分析所建立的風(fēng)險預(yù)測模型，其在平面坐標中用多個互不相交的線段表示變量之間的函數(shù)關(guān)系，每個受試者在各因素橫軸上進行定位，獲得相應(yīng)變量分數(shù)，而后將所有變量分數(shù)相加，對所得總分做一垂線于風(fēng)險軸上，即可預(yù)測風(fēng)險概率，目前已廣泛應(yīng)用于疾病的風(fēng)險評估及腫瘤的生存分析等[13,14]。本研究基于多因素Logistic回歸分析篩選的肝臟腫大、CD4+/CD8+比值、IL-6、INF-γ四個變量，構(gòu)建了預(yù)測IM并發(fā)肝功能損害的列線圖模型，經(jīng)評估，模型的預(yù)測能力和一致性良好，可為臨床早期識別和預(yù)防IM并發(fā)肝損害提供依據(jù)。

本研究也存在一定局限性。首先，作為回顧性研究，部分患兒因資料不全或未完成治療而未被納入，可能造成結(jié)果出現(xiàn)偏倚；其次，本研究樣本量較少，對構(gòu)建的預(yù)測模型未能進行外部驗證，需要后續(xù)的多中心、大樣本研究進一步加以證實。