張 凡，辛德梅

(北京市垂楊柳醫(yī)院婦產科，北京 100022)

宮外孕指受精卵著床于宮體腔外，最常見的為輸卵管妊娠，占異位妊娠的95%～98%，宮外孕破裂會導致大出血，甚至出現失血性休克，是臨床婦產科常見疾病之一，若急救治療不及時，會嚴重威脅患者生命安全[1]。臨床多采用手術及藥物治療，其中及時補充血容量、快速恢復血液值正常水平是宮外孕破裂大出血休克搶救中的關鍵步驟[2-3]。限制性液體復蘇是指當機體處于有活動性出血的失血性休克時，控制液體輸注速度讓血壓維持在較低水平從而止血。該方法不僅可適當恢復組織器官的血流灌注，還不過多擾亂機體代償機制及內環(huán)境，逐漸應用于失血性休克治療中，有助于患者安全度過休克期[4-5]。成分輸血是將全血分離制備成容量小、純度高的血液成分，再根據病情輸給患者，主要成分包括紅細胞、血漿、血小板(platelet，PLT)等，是失血性休克患者常用治療方案，可在補充血容量情況下快速補充血液成分，從而改善凝血功能，有助于快速止血[6]。目前已有學者將成分輸血成功應用至異位妊娠大出血合并失血性休克患者中，但與限制性液體復蘇聯合應用的相關研究較少?；诖耍狙芯客ㄟ^隨機對照試驗，探討成分輸血聯合限制性液體復蘇在宮外孕破裂大出血休克患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2020年2月于北京市垂楊柳醫(yī)院就診的78例宮外孕破裂大出血休克患者為研究對象，隨機分為對照組及觀察組各39例。納入標準：①宮外孕診斷參照2019年中國優(yōu)生科學協(xié)會腫瘤生殖學分會制定的《輸卵管妊娠診治的中國專家共識》；②均出現腹痛、停經、陰道不規(guī)則流血等，經檢查確診為宮外孕破裂；③符合《創(chuàng)傷失血性休克診治中國急診專家共識》中大出血休克的診斷標準[7]；④發(fā)病前均無慢性疾病；⑤腹腔內出血1 000～3 500mL；⑥患者對研究均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①既往不良妊娠史；②血液系統(tǒng)疾病、神經系統(tǒng)疾病、內科疾??；③免疫功能異常、凝血功能障礙；④心肝腎等重要臟器功能障礙；⑤合并傳染性疾病、惡性腫瘤。該研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two

1.2 研究方法

1.2.1 治療前搶救

兩組均在5min內完成基本搶救，及時建立2～3條靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測生命體征(血壓、尿量、血氧飽和度、心率等)，接受常規(guī)液體復蘇，并足量補液，維持收縮壓≥90mmHg。

1.2.2 對照組

采用限制性液體復蘇，適當輸注平衡液(國藥準字H20163331)1 000～1 500mL、羥乙基淀粉(國藥準字H20067190)500mL，止血前保持80mmHg的血壓水平，并限制晶體輸入量、控制輸液速度，與此同時開展止血治療。

1.2.3 觀察組

在對照組治療基礎上加用成分輸血。成分輸血方法：止血后，若出血量為1 600～3 000mL，則給予紅細胞懸液輸注；若出血量>3 000mL，則給予紅細胞懸液、10～15mL/kg新鮮冰凍血漿、晶體液、膠體液輸注；若血小板水平<50×109/L，則給予1個治療量單采血小板輸注；若纖維蛋白原水平<0.8g/L，則給予新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀輸注，與此同時開展止血治療。此外，給予4～6L/min吸氧，改善呼吸功能；選擇性給予抗生素及血管活性物質；恢復正常血壓水平，糾正休克。

1.3 觀察指標

①治療期間輸液量、總輸血量及住院時間；②治療前、治療后2h兩組血常規(guī)[PLT、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血氣剩余堿(base excess，BE)、紅細胞比容(hematocrit value，HCT)]：采集空腹靜脈血2mL，采用美國貝克曼庫爾特全自動血細胞分析儀(型號CytoFLEX)測定；③治療前、治療后2h兩組凝血功能[凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維原蛋白(fibrinogen，FIB)]：采集2mL空腹靜脈血，采用半自動血凝儀(長春賽諾邁德醫(yī)學技術有限責任公司)測定；④治療后3d內并發(fā)癥發(fā)生率，包括多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、彌散性血管內凝血(disseminated inravascular coagulation，DIC)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組治療情況

觀察組輸液量、總輸血量低于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為13.402、23.964、6.362，P<0.05)，見表2。

2.2 兩組血常規(guī)比較

治療前兩組血常規(guī)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2h兩組PLT、Hb、BE、HCT水平均高于治療前，且觀察組高于對照組(t值分別為10.420、5.903、9.595、2.336，P<0.05)，見表3。

表2 兩組治療情況比較Table 2 Comparison of treatment status between the two

表3 兩組血常規(guī)比較Table 3 Comparison of routine blood tests between the two

2.3 兩組凝血功能比較

治療前兩組凝血功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2h兩組PT、APTT、TT小于治療前，FIB大于治療前，且觀察組PT、APTT、TT小于對照組，FIB大于對照組(t值分別為9.413、7.210、5.852、6.395，P<0.05)，見表4。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后3d內，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.129，P<0.05)，見表5。

表4 兩組凝血功能比較Table 4 Comparison of coagulation function between the two

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 5 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

3 討論

3.1 傳統(tǒng)液體復蘇治療有其局限性

宮外孕發(fā)生率較高，破裂后會出現急性劇烈腹痛，引發(fā)陰道出血，嚴重者發(fā)生出血性休克，探索安全有效的早期抗休克治療方法對挽救生命至關重要[8]。目前，多個研究均表明，傳統(tǒng)液體復蘇治療是救治失血性休克的重要手段，通過建立靜脈通道快速大量補液治療，可充分恢復血容量及血壓水平，維持組織器官的血流灌注[9-10]。但該方法在未有效控制出血點前會導致血液丟失增加，引發(fā)稀釋性凝血功能障礙，且會影響血管收縮反應，增加出血量。

限制性液體復蘇通過調控液體輸注量及輸注速度，滿足器官的正常血供，對機體內環(huán)境及代償機制影響較小，使血壓水平維持在保證重要器官血供的正常范圍內，從而改善休克期組織灌注，協(xié)助患者安全度過休克期[11]。另外，有學者指出，不同冰凍血漿與懸浮紅細胞配比輸血治療創(chuàng)傷失血性休克患者療效顯著[12]；陳德興等[13]學者也表明，成分輸血配合限制性液體復蘇應用于失血性休克患者可將搶救成功率提高至97.30%。由此可見，成分輸血對臨床治療失血性休克具有較高應用價值。

3.2 成分輸血聯合限制性液體復蘇在宮外孕破裂大出血休克中的應用價值較好

基于此，本研究采用成分輸血配合限制性液體復蘇，結果顯示觀察組輸液量、總輸血量低于對照組，住院時間短于對照組;治療后兩組PLT、Hb、BE、HCT高于治療前，且觀察組高于對照組；治療后兩組PT、APTT、TT小于治療前，FIB大于治療前，且觀察組效果更顯著。究其原因，成分輸血可根據患者實際情況補充血制品。通過輸注紅細胞懸液，維持Hb水平，改善紅細胞攜氧能力，減輕缺氧缺血狀態(tài)[14]；而PLT可促進血液凝固及血管收縮，及時堵住出血口，維持血管內皮細胞完整性，對于已接受大量血容量補充或PLT水平較低患者，可及時給予PLT輸注，從而改善臨床癥狀[15]；大出血休克患者急需補充FIB等凝血因子，而冷沉淀是從新鮮冰凍血漿內提取所得的高濃度凝血因子，適當輸注能提高機體凝血因子水平，快速提高FIB水平，從而改善機體血常規(guī)及凝血功能[16]。另外，本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%，對照組為20.51%，觀察組顯著低于對照組，表明成分輸血聯合限制性液體復蘇在宮外孕破裂大出血休克治療中安全性較好。成分輸血配合限制性液體復蘇能快速改善機體凝血功能，維持多器官功能正常，減少DIC、MODS等多種并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究仍有一定不足之處，如樣本量較小且樣本中心單一，后續(xù)有待進一步擴大樣本量，收集不同地域的患者進行大樣本分析。

綜上所述，成分輸血聯合限制性液體復蘇應用于宮外孕破裂大出血休克能降低患者輸液量、總輸血量，縮短住院時間，改善血常規(guī)及凝血功能指標，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床止血治療創(chuàng)造條件。