張欽締，張曉梅，吳亞男，譚賽男，鄒俏蒙

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 510515

腦卒中在我國(guó)已超過心臟病及癌癥成為最常見的主要致死致殘疾病，且隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)程加快，其發(fā)病率還在逐年升高，該病不僅給病人家庭也給社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。腦卒中的治療和預(yù)防需要病人及社會(huì)長(zhǎng)期積極主動(dòng)參與。積極的生活方式可有效降低腦卒中的發(fā)病率，強(qiáng)化腦卒中健康教育力度，通過采取不同形式的干預(yù)措施加強(qiáng)病人防治意識(shí)，讓病人的不良生活方式得到糾正和改善，從而提高病人的自我慢性病管理能力，預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)和降低腦卒中危害[2]。腦卒中的針對(duì)性健康教育在我國(guó)的開展時(shí)間不長(zhǎng)，方式也較為常規(guī)，目前住院腦卒中病人健康教育模式仍以基于視聽工具及材料為主，通過重復(fù)次數(shù)或考核等方法增加教育強(qiáng)度。然而，傳統(tǒng)的健康教育方法，無論是課堂教學(xué)、分發(fā)健康教育材料，還是其他多媒體網(wǎng)絡(luò)教育方法，多為被動(dòng)學(xué)習(xí)，但病人年齡較大，長(zhǎng)期記憶水平較低，極易忘記以往學(xué)習(xí)的內(nèi)容[3]。基于實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的健康教育模式是近年來出現(xiàn)的一種新的教學(xué)模式，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教育的不足，使病人直觀地感受到并發(fā)癥對(duì)自身健康的危害，調(diào)動(dòng)了病人的主觀能動(dòng)性，在糖尿病等疾病領(lǐng)域取得了良好的護(hù)理效果[4]。因此，本研究主要探討基于實(shí)景體驗(yàn)的健康教育模式在腦卒中康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019 年7 月—2021 年1 月在我科就診的腦卒中病人120 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南(2014 版)[5]中腦卒中的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)；②通過CT 或MRI 首次診斷為急性腦卒中；③美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評(píng)分為0～15 分；④能夠進(jìn)行有效的溝通；⑤簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并聽寫、閱讀、溝通障礙；②有精神疾??；③有心、腎等重要臟器功能障礙；④臨床資料不完整。采用便利抽樣的方法，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選取首次診斷為腦卒中的住院病人，按入院順序分為對(duì)照組和觀察組，最開始納入的60 例作為對(duì)照組，后來納入的60 例作為觀察組。對(duì)照組：男36 例，女24 例；年齡47～75（62.36±14.02）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）為22～26（24.30±2.64）kg/m2。觀察組：男38 例，女22 例；年齡48～76（63.18±13.25）歲；BMI 為23～26（25.02±2.37）kg/m2。兩組腦卒中病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)健康教育方式，通過向病人展示PPT 的形式對(duì)其進(jìn)行集體教育，教育結(jié)束后分發(fā)相關(guān)腦卒中的圖冊(cè)等。重點(diǎn)介紹什么是腦卒中，腦卒中的用藥及其注意事項(xiàng)，腦卒中的飲食及其注意事項(xiàng)，腦卒中后運(yùn)動(dòng)禁忌及其注意事項(xiàng)，腦卒中預(yù)防、治療和篩查，腦卒中后康復(fù)鍛煉方案，每次宣教45～60 min，每周進(jìn)行2 次。出院后隨訪半年。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，采用基于實(shí)景體驗(yàn)的健康教育模式。①單肢無力癥狀體驗(yàn)：協(xié)助病人將沙袋砝碼捆綁在一個(gè)踝關(guān)節(jié)和一個(gè)腕關(guān)節(jié)，每個(gè)部位捆綁一個(gè)沙袋砝碼(2 kg)。引導(dǎo)病人直線行走12 m，體驗(yàn)?zāi)X卒中后單肢疲勞感。②眼部癥狀體驗(yàn)：指導(dǎo)病人佩戴眼鏡，佩戴眼鏡會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)部位視力模糊或視野缺損的癥狀。③感覺癥狀體驗(yàn)：第一部分主要引導(dǎo)病人雙手佩戴一副普通的白色手套。戴上手套后，讓其進(jìn)行瓶蓋取物的測(cè)試，目的在于讓其感受神經(jīng)缺失的感覺。第二部分為自主進(jìn)行穿襪，而后讓其在海綿墊上行走，目的在于讓其感受無力感。在進(jìn)行上述體驗(yàn)時(shí)，護(hù)理人員可與家屬協(xié)助做好病人相應(yīng)的防護(hù)工作，避免摔倒等不良后果的產(chǎn)生。④血管疾病體驗(yàn)：指導(dǎo)病人佩戴一雙有彈性的厚手套，佩戴固定裝置，病人移動(dòng)他們的手，感覺溫度和血流差別。解釋和體會(huì)腦卒中導(dǎo)致血管彈性和收縮力下降，局部缺血缺氧導(dǎo)致的血流不暢和肢端發(fā)涼癥狀。研究人員依次為病人佩戴并發(fā)癥模擬體驗(yàn)工具。每例病人體驗(yàn)每種并發(fā)癥各1 次。病人體驗(yàn)后分享佩戴每件工具后的感受，然后教育者向病人解釋每件工具的意義和腦卒中并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)。每例病人接觸體驗(yàn)工具后，用75%乙醇擦拭并消毒體驗(yàn)工具表面，防止交叉感染。每次教育45～60 min，每周2 次，出院后隨訪半年。

1.3 研究指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能損傷情況 應(yīng)用NIHSS 和改良Rankin 量表（mRS）評(píng)估病人神經(jīng)功能受損情況。NIHSS 量表總分為42 分，得分越高，代表神經(jīng)受損越嚴(yán)重。mRS 總分為0～5 分，得分越高表示殘障程度越重。

1.3.2 生活能力 采用Barthel 指數(shù)(BI)評(píng)價(jià)護(hù)理前、護(hù)理后1 個(gè)月和6 個(gè)月病人的生活能力，包括排便控制、個(gè)人整理、如廁、飲食等項(xiàng)目，總分為100 分，得分越高，表示病人生存能力越強(qiáng)。

1.3.3 腦卒中相關(guān)知識(shí) 應(yīng)用腦卒中照顧者綜合照顧能力評(píng)估問卷[6]中的腦卒中相關(guān)知識(shí)（9 個(gè)條目）評(píng)價(jià)病人知識(shí)掌握情況?？偡?6 分，得分越高，表示病人腦卒中相關(guān)知識(shí)掌握越好。

1.3.4 負(fù)性情緒 采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)焦慮和抑郁程度。SAS 和SDS 總分均為100 分。分?jǐn)?shù)越高，表示焦慮和抑郁越嚴(yán)重。

1.3.5 健康行為達(dá)標(biāo)率 包含戒煙/不吸煙、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和低鹽低脂飲食3 部分內(nèi)容。

1.3.6 腦卒中復(fù)發(fā)率 隨訪并記錄兩組病人出院后半年內(nèi)的腦卒中復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。定性資料用例數(shù)（百分比）表示，采用χ2檢驗(yàn)，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人NIHSS、mRS 得分比較（見表1）

表1 兩組病人NIHSS、mRS 得分比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人NIHSS、mRS 得分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組觀察組t 值P例數(shù)60 60 NIHSS 評(píng)分護(hù)理后6 個(gè)月7.46±2.28 6.51±1.96 2.448 0.016護(hù)理前10.48±2.35 10.59±2.78-0.234 0.815 mRS 評(píng)分護(hù)理前2.28±0.51 2.32±0.46-0.451 0.653護(hù)理后6 個(gè)月1.93±0.35 1.44±0.26 8.705＜0.001

2.2 兩組病人BI 評(píng)分比較（見表2）

表2 兩組病人BI 評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人BI 評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組觀察組t 值P例數(shù)60 60護(hù)理前38.13±4.31 39.22±4.37-1.376 0.172護(hù)理后1 個(gè)月51.23±4.17 60.74±7.35-8.717＜0.001護(hù)理后6 個(gè)月58.27±8.11 71.14±8.43-8.522＜0.001

2.3 兩組病人腦卒中相關(guān)知識(shí)得分比較（見表3）

表3 兩組病人腦卒中相關(guān)知識(shí)得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人腦卒中相關(guān)知識(shí)得分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組觀察組t 值P例數(shù)60 60護(hù)理前23.97±2.46 23.74±3.02 0.457 0.648護(hù)理后6 個(gè)月26.41±2.67 30.19±3.08 7.183＜0.001

2.4 兩組病人SAS、SDS 評(píng)分比較（見表4）

表4 兩組病人SAS、SDS 評(píng)分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人SAS、SDS 評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組觀察組t 值P例數(shù)60 60 SAS 評(píng) 分SDS 評(píng) 分護(hù)理前56.38±6.42 57.12±7.83-0.566 0.572護(hù)理后6 個(gè)月49.34±7.56 42.65±5.24 5.634＜0.001護(hù)理前55.67±4.83 55.23±5.71 0.456 0.649護(hù)理后6 個(gè)月50.29±5.28 44.36±6.67 5.400＜0.001

2.5 兩組病人健康行為達(dá)標(biāo)情況比較（見表5）

表5 兩組病人健康行為達(dá)標(biāo)情況比較 單位：例（%）

2.6 兩組病人腦卒中復(fù)發(fā)情況比較 出院后半年隨訪期間，對(duì)照組腦卒中復(fù)發(fā)5 例，觀察組無復(fù)發(fā)病例，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和老齡化進(jìn)程加快，我國(guó)面臨著與西方國(guó)家相似的腦卒中危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、冠狀動(dòng)脈疾病、心房顫動(dòng)、缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖等，腦卒中已成為我國(guó)公共健康衛(wèi)生的重要問題之一[7]。與首次腦卒中相比，復(fù)發(fā)性腦卒中的發(fā)病率和死亡率明顯增加，通過規(guī)范化診療措施和病人行為方式的改變可以預(yù)防腦卒中后80%的復(fù)發(fā)性血管事件[8]。研究顯示，腦卒中后病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、預(yù)防措施的了解程度仍然是有限的，因此，腦卒中后病人是強(qiáng)化健康教育的重要人群[9]。隨著醫(yī)學(xué)科技及國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，腦卒中病人健康教育在國(guó)內(nèi)開展也出現(xiàn)了多樣化的趨勢(shì)，注重預(yù)防知識(shí)的宣教，主要體現(xiàn)在社區(qū)高危人群的預(yù)防、出院后病人的康復(fù)及延續(xù)性護(hù)理等，住院期間主要體現(xiàn)在疾病相關(guān)知識(shí)、康復(fù)等相關(guān)內(nèi)容；出現(xiàn)了腦卒中講堂、同伴支持教育。實(shí)景體驗(yàn)的健康教育模式以并發(fā)癥健康教育工具的應(yīng)用為主，目前并發(fā)癥體驗(yàn)研究多局限于糖尿病病人。趙麗華等[10]研究顯示，并發(fā)癥體驗(yàn)工具組在空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、自我管理行為的改善程度上均優(yōu)于對(duì)照組，改善了病人的健康行為。因此，針對(duì)住院腦卒中病人可結(jié)合腦卒中常見癥狀，應(yīng)用并發(fā)癥實(shí)景體驗(yàn)的健康教育模式，提高病人對(duì)腦卒中相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，改善健康行為。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后6 個(gè)月兩組病人NIHSS、mRS、BI 及腦卒中相關(guān)知識(shí)得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組護(hù)理效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，促進(jìn)了病人神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高了病人自我生活能力。實(shí)景體驗(yàn)?zāi)Ｊ阶尣∪嗽O(shè)身處地體驗(yàn)?zāi)X卒中各種并發(fā)癥的感受，清楚認(rèn)識(shí)到腦卒中的具體危害，重視腦卒中的康復(fù)和預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)。實(shí)景體驗(yàn)化枯燥的健康說教為身臨其境般的體驗(yàn)更能讓病人掌握腦卒中知識(shí)，認(rèn)可與接受護(hù)理人員的教育[11-12]。病人對(duì)腦卒中有了更清楚的認(rèn)識(shí)，明白腦卒中是可防可治的疾病，可通過慢性病管理將腦卒中的危害降到最低，也緩解了其自身對(duì)于患病的負(fù)性情緒。本研究結(jié)果還顯示，護(hù)理后6 個(gè)月觀察組SAS、SDS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；隨訪半年后觀察組健康行為達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，腦卒中復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05）。實(shí)景體驗(yàn)的健康教育模式有利于促進(jìn)病人建立與保持積極的生活態(tài)度，改善病人預(yù)后；其不僅重視病人院內(nèi)的恢復(fù)，更關(guān)注病人院外健康生活行為的保持，而這也是腦卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵，對(duì)于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有重要的臨床意義。

綜上所述，基于實(shí)景體驗(yàn)的健康教育模式可以更好地促進(jìn)腦卒中病人神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高生活能力，控制負(fù)性情緒，改善健康行為，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。