汪 晨，王萬(wàn)玲，潘紅平，段雅琴

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，貴州 563000

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)是指通過(guò)模擬臨床真實(shí)環(huán)境設(shè)置一系列考站，護(hù)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)依次對(duì)各站點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）進(jìn)行檢查與處理，教師應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化程序?qū)W(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)與反饋的一種考核方式[1]。其概念最早于1975 年由Harden 和Stevenson 教授提出，現(xiàn)已被推廣到世界許多國(guó)家和地區(qū)。OSCE 作為學(xué)生臨床能力的考核評(píng)定方法，其有效性與可靠性得到醫(yī)學(xué)教育學(xué)家的廣泛認(rèn)同。但OSCE 對(duì)考核時(shí)間、資源、環(huán)境等方面要求較高，各院校在面臨OSCE“多考站、單循環(huán)、大規(guī)?！钡目紙?chǎng)組織時(shí)常存在考試耗時(shí)長(zhǎng)、流程煩瑣、考站布局與考場(chǎng)設(shè)置欠合理等問(wèn)題，當(dāng)護(hù)生與考站數(shù)量較多時(shí)容易導(dǎo)致考場(chǎng)環(huán)境擁堵及考試內(nèi)容泄露[2]。為保證考試的公平性與流程的高效性，讓眾多護(hù)生規(guī)范有序地完成一系列考核項(xiàng)目，我院在信息化管理的基礎(chǔ)上根據(jù)自身實(shí)驗(yàn)場(chǎng)地進(jìn)行考場(chǎng)組織及流程規(guī)劃，構(gòu)建了信息化循環(huán)考站，使考場(chǎng)環(huán)境更加真實(shí)、科學(xué)與高效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我校2017 級(jí)護(hù)理專業(yè)本科畢業(yè)生166 人為干預(yù)組，2016 級(jí)護(hù)理專業(yè)本科畢業(yè)生164 人為對(duì)照組。兩組護(hù)生年齡、性別、培養(yǎng)方案等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組護(hù)生均安排22 名教師進(jìn)行技能監(jiān)考，兩組監(jiān)考教師職稱、工齡、學(xué)歷等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 建立信息化循環(huán)考站

1.2.1.1 考前準(zhǔn)備 ①標(biāo)準(zhǔn)化案例：對(duì)工作5 年以上的臨床護(hù)理教師進(jìn)行培訓(xùn)，編制與課程教學(xué)大綱相符合的涵蓋十大人體系統(tǒng)的《OSCE 護(hù)理技能案例》及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，最終選出30 個(gè)難易度相當(dāng)且具有典型代表性的OSCE 案例；②考站設(shè)置：根據(jù)護(hù)理學(xué)專業(yè)培養(yǎng)方案將本次OSCE 考站設(shè)置為6 個(gè)，包括技能操作和理論答題，其中病例分析站和健康教育站為理論答題，體格檢查站、基礎(chǔ)護(hù)理站、專科技能站與急危重癥站為技能操作；③場(chǎng)景模擬：每個(gè)考核區(qū)域根據(jù)臨床實(shí)際情況布置情景模擬考站，將“病房環(huán)境模擬、病人模擬、物品模擬”融為一體，現(xiàn)場(chǎng)采用真人SP 與電子SP 相結(jié)合的方式進(jìn)行考核；④召集護(hù)生、考官、SP 進(jìn)行培訓(xùn)，保障考官評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一及SP 演示的一致性。

1.2.1.2 考場(chǎng)組織 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室原有教學(xué)場(chǎng)地進(jìn)行布局規(guī)劃，將內(nèi)外科考區(qū)和基礎(chǔ)人文考區(qū)設(shè)在第2 層，健康評(píng)估考區(qū)及急危重癥考區(qū)設(shè)在第1 層。每個(gè)考區(qū)均設(shè)有候考室、出入通道、理論考站與技能考站。通過(guò)安裝OSCE 考核管理系統(tǒng)，將考試相關(guān)信息導(dǎo)入OSCE智能管理平臺(tái)，在各考站內(nèi)安裝攝像頭、拾音器、電子門牌、移動(dòng)平板、信息終端等電子設(shè)備。護(hù)生可通過(guò)待考區(qū)大屏幕及各站點(diǎn)顯示器實(shí)時(shí)了解待考信息（考號(hào)、入站時(shí)間、入站房間號(hào)、等待時(shí)間等），掌握考試進(jìn)度，做好入場(chǎng)準(zhǔn)備工作；教師可通過(guò)平板電腦知曉各自的考核任務(wù)和考核狀態(tài)，并實(shí)現(xiàn)智能化評(píng)價(jià)、分析與反饋；管理人員可在總控室內(nèi)觀察各考站的考核情況及考試進(jìn)展，從而使整個(gè)考核過(guò)程井然有序、科學(xué)高效。1.2.1.3 考試流程 將干預(yù)組護(hù)生分2 批進(jìn)行考核，第1 批護(hù)生分為A 組、B 組、C 組、D 組，第2 批護(hù)生分為E 組、F 組、G 組、H 組，8 組護(hù)生抽到的病例均不相同。所有護(hù)生遵照“單向通行”原則進(jìn)行流動(dòng)，整個(gè)通行路線呈立體的“凹”字形結(jié)構(gòu)。其中A 組、E 組護(hù)生首先在基礎(chǔ)人文考區(qū)理論考站進(jìn)行病例分析站和健康教育站考核，理論考試完畢在該考區(qū)候考室等待進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理站技能考核之后依次轉(zhuǎn)入內(nèi)外科考區(qū)、健康評(píng)估考區(qū)和急危重癥考區(qū)候考室等待完成?？萍寄苷尽Ⅲw格檢查站和急危重癥站技能操作考核，最后從急危重癥考區(qū)出口通道離場(chǎng)；同理，B 組、F 組護(hù)生以急危重癥考區(qū)為起點(diǎn)，C 組、G 組護(hù)生以內(nèi)外科考區(qū)為起點(diǎn)，D組、H 組護(hù)生以健康評(píng)估考區(qū)為起點(diǎn)，在各自考區(qū)內(nèi)完成理論考站后依次進(jìn)行“凹”字形技能操作考核線路輪轉(zhuǎn)，所有項(xiàng)目考核完畢從最后一站考區(qū)出口離場(chǎng)。見圖1。

圖1 “凹”字形循環(huán)考站示意圖

1.2.2 考核方法 兩組護(hù)生均按照OSCE 流程分2 批考試。其中干預(yù)組采用信息化循環(huán)考站方式進(jìn)行考核，根據(jù)實(shí)驗(yàn)場(chǎng)地和考試內(nèi)容構(gòu)建情景模擬式功能分區(qū)考站及“凹”字形單向循環(huán)通道，利用信息化考核系統(tǒng)進(jìn)行管理，使多組護(hù)生同時(shí)開考。對(duì)照組采用傳統(tǒng)紙質(zhì)化方式進(jìn)行考核。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)兩組護(hù)生考試時(shí)間與考試成績(jī)進(jìn)行比較，并在考核結(jié)束后采用無(wú)記名形式對(duì)干預(yù)組進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，于OSCE 考試結(jié)束后現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷166份，回收有效問(wèn)卷166份，有效問(wèn)卷回收率為100%。1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)(百分比)表示，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生考核成績(jī)比較（見表1）

表1 兩組護(hù)生考試成績(jī)比較（±s） 單位：分

表1 兩組護(hù)生考試成績(jī)比較（±s） 單位：分

組別干預(yù)組對(duì)照組t 值P人數(shù)166 164病例分析站70.26±9.72 68.71±7.58 1.618 0.107體格檢查站81.74±10.59 76.29±8.46 5.165＜0.001基礎(chǔ)護(hù)理站83.10±7.73 83.72±6.65-0.789 0.431急危重癥站82.89±5.63 84.02±8.44-1.429 0.154?？萍寄苷?1.67±6.77 82.66±7.68-1.245 0.214健康教育站73.25±8.25 73.56±7.79-0.355 0.723

2.2 兩組護(hù)生考試時(shí)間比較（見表2）

表2 兩組護(hù)生考試時(shí)間比較（±s） 單位：min

表2 兩組護(hù)生考試時(shí)間比較（±s） 單位：min

組別干預(yù)組對(duì)照組t 值P人數(shù)166 164體格檢查站5.75±1.16 6.25±1.28-3.737＜0.001基礎(chǔ)護(hù)理站10.03±1.83 10.53±1.89-2.455 0.015急危重癥站6.03±2.00 6.49±1.92-2.127 0.034專科技能站9.48±1.70 10.05±1.40-3.335 0.001總時(shí)間171.81±6.15 197.73±15.46-7.284＜0.001

2.3 干預(yù)組護(hù)生對(duì)OSCE 信息化循環(huán)考站的評(píng)價(jià)（見 表3）

表3 干預(yù)組護(hù)生對(duì)OSCE 信息化循環(huán)考站的評(píng)價(jià)（n=166） 單位：人

3 討論

3.1 OSCE 考核效果分析 本次調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)組護(hù)生對(duì)本次OSCE 考試的組織實(shí)施較為滿意，贊同率均在60%以上，其中132 名（79.5%）護(hù)生認(rèn)為信息化考核方式新穎高效；126 名（75.9%）護(hù)生認(rèn)為情景模擬式考核有助于激發(fā)護(hù)生在臨床操作中的真實(shí)感受；127 名（76.5%）護(hù)生認(rèn)為考核環(huán)節(jié)能夠保證考試的公平性與客觀性。信息化循環(huán)考站采用隨機(jī)抽取案例的形式將相同案例的護(hù)生設(shè)在同一起點(diǎn)，統(tǒng)一按照“凹”字形順序進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，即可保障多組護(hù)生同時(shí)開考，又能避免考試信息泄露，縮短了護(hù)生候考等待時(shí)間，提高了考核周轉(zhuǎn)流動(dòng)率和管理工作效率。同時(shí)，本次考試按照OSCE 考核要求，采用標(biāo)準(zhǔn)化案例及真人SP+電子SP 相結(jié)合的形式進(jìn)行考核，有利于客觀反映護(hù)生真實(shí)水平。真人SP 能夠模擬病人癥狀，并對(duì)護(hù)生操作及時(shí)反饋，讓護(hù)生有更真實(shí)的操作體驗(yàn)，有130 名（78.3%）護(hù)生認(rèn)為真人SP 考試有助于提高溝通能力與人文關(guān)懷意識(shí)；標(biāo)準(zhǔn)化案例能夠客觀反映病人病情變化，其邏輯性及難易度更適宜于護(hù)生進(jìn)行分析判斷,有助于提高考核效果，其中133 名（80.1%）護(hù)生認(rèn)為案例符合疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，有利于培養(yǎng)護(hù)生臨床思維；123名（74.1%）護(hù)生認(rèn)為案例內(nèi)容能夠全面反映護(hù)生專業(yè)綜合能力。SP 與標(biāo)準(zhǔn)化病例在信息化循環(huán)系統(tǒng)的應(yīng)用能夠真正體現(xiàn)OSCE 考核的目的，充分發(fā)揮OSCE考核評(píng)價(jià)功能[3-4]。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，兩組護(hù)生病例分析站與健康教育站理論考站成績(jī)較其他技能考站成績(jī)得分較低，護(hù)生對(duì)理論知識(shí)的掌握與運(yùn)用能力普遍不理想，主要體現(xiàn)在護(hù)生無(wú)法根據(jù)病人癥狀、體征以及檢查結(jié)果等信息做出有針對(duì)性的護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃以及進(jìn)行正確的健康宣教。穆賢等[5]對(duì)180 名護(hù)理本科4 年級(jí)護(hù)生進(jìn)行綜合臨床技能測(cè)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，護(hù)生評(píng)判性思維及臨床決策的能力不足。其原因可能是：經(jīng)過(guò)1 年的實(shí)習(xí)生活，護(hù)生護(hù)理技能水平得到一定的鍛煉和提高，而對(duì)專業(yè)知識(shí)存在不同程度的遺忘；其次，護(hù)生在臨床學(xué)習(xí)的過(guò)程中基本都是在進(jìn)行機(jī)械性的基礎(chǔ)護(hù)理操作，缺乏發(fā)現(xiàn)與解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。因此，臨床帶教過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)生理論知識(shí)的學(xué)習(xí)與鞏固，以及知識(shí)的轉(zhuǎn)化及護(hù)理程序的運(yùn)用，定期組織開展教學(xué)查房、病例討論等教學(xué)活動(dòng)，注重案例教學(xué)法、以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)法(PBL)等教學(xué)方法在臨床教學(xué)過(guò)程中的應(yīng)用，使護(hù)生面臨各種復(fù)雜病情的時(shí)候能夠做出正確的分析與決策。

3.2 護(hù)生OSCE 考核成績(jī)及考核時(shí)間分析 OSCE作為一種較為全面評(píng)估醫(yī)學(xué)生臨床護(hù)理實(shí)踐能力的考核方式，能夠客觀反映護(hù)生的專業(yè)水平及綜合素質(zhì)[6-7]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)組體格檢查站成績(jī)明顯高于對(duì)照組，其他站點(diǎn)成績(jī)無(wú)差異，說(shuō)明信息化循環(huán)考核方式對(duì)護(hù)生OSCE 成績(jī)影響不大。有研究將計(jì)算機(jī)技術(shù)與OSCE 相結(jié)合，研發(fā)了OSCE 信息化管理系統(tǒng)，提高了OSCE 成績(jī)的可信度，使OSCE 考試更現(xiàn)代化、合理化[8]。為有效利用信息化考核資源，提高考試效率，保證流程設(shè)計(jì)的合理性及考核環(huán)節(jié)的公平性，我院在2017 級(jí)護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生OSCE 中進(jìn)行信息化循環(huán)考站設(shè)計(jì)。本次調(diào)查結(jié)果還顯示，干預(yù)組各技能操作站考試時(shí)間與考試總時(shí)間均低于對(duì)照組，與高京海等[9]研究結(jié)論一致。傳統(tǒng)紙質(zhì)版OSCE 考核多采用“一”字形、“M/N”字形或“回”字形結(jié)構(gòu)通行路線[10]，不利于多組護(hù)生同時(shí)進(jìn)行交替輪考，效率不高，且在輪轉(zhuǎn)、評(píng)分、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析環(huán)節(jié)都會(huì)消耗更多時(shí)間，容易出現(xiàn)計(jì)算結(jié)果錯(cuò)誤、原始資料丟失及不易長(zhǎng)期保存等情況。運(yùn)用信息化系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)排考與電子測(cè)評(píng)等功能，能夠有效減少技能操作考評(píng)程序，避免信息輸入、考分核算等環(huán)節(jié)浪費(fèi)時(shí)間，從而提高考試效率。

3.3 信息化循環(huán)考站的不足與建議 OSCE 信息化建設(shè)在我國(guó)仍處于探索階段，考試過(guò)程中容易受到信號(hào)干擾及網(wǎng)絡(luò)故障等因素影響，增加了考試不確定性與不穩(wěn)定性的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，OSCE 信息化系統(tǒng)尚有許多功能未開發(fā)完善，如在現(xiàn)行排考模式下未能實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)考核中團(tuán)隊(duì)與個(gè)人相結(jié)合的考核模式。然而，在臨床工作時(shí)尤其是對(duì)急危重癥病人的處理，很多操作都是團(tuán)隊(duì)配合完成的，采用小組合作與單人操作考核相結(jié)合的形式進(jìn)行OSCE 考核更符合臨床思維，也更有助于護(hù)生團(tuán)隊(duì)合作能力的培養(yǎng)。在信息化循環(huán)考試中該如何設(shè)置考試系統(tǒng)以及如何進(jìn)行考場(chǎng)組織，才能既滿足個(gè)人考核與團(tuán)隊(duì)考核相結(jié)合的排考要求，又能符合客觀高效的排考原則，是需要進(jìn)一步研究與開發(fā)的新型排考模式。此外，信息化循環(huán)考站建設(shè)對(duì)考核場(chǎng)地的要求較高，本次OSCE 考核主要是針對(duì)6 站式考核而設(shè)置的“凹”字形循環(huán)路線。而當(dāng)考站數(shù)量增加時(shí)需要提供更多的場(chǎng)地以適應(yīng)信息化循環(huán)考核的要求，且需要根據(jù)實(shí)際情況重新規(guī)劃循環(huán)路線，對(duì)考試場(chǎng)地及其組織規(guī)劃都提出了更高的要求。各院校在組織OSCE 信息化循環(huán)考核時(shí)需要結(jié)合自身空間布局和考站情況進(jìn)行合理安排。

4 小結(jié)

OSCE 考試是一種全面考察護(hù)生臨床實(shí)踐能力的有效考核方式，通過(guò)我校信息化循環(huán)考站的建立有效提高了護(hù)生考核效果及管理效率，縮短候考等待時(shí)間，兼顧了考試的公平性與流程的通暢性。但本次信息化循環(huán)考站的建立僅為各院校提供一種新的OSCE 考場(chǎng)組織思路及方法，OSCE 信息化循環(huán)考站的進(jìn)一步發(fā)展還有賴于信息系統(tǒng)及循環(huán)排考模式的不斷完善。