汪 萍，史廣玲，蔣學(xué)娟，劉 娟

南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，江蘇 210029

壓力性損傷指局部組織受壓后出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致皮膚和/或皮下軟組織產(chǎn)生局限性損傷[1]。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人是壓力性損傷的高危人群[2]，發(fā)生率可高達(dá)18.76%[3]。壓力性損傷會加重病人病情，延長住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至因繼發(fā)感染造成病人死亡[4]。因此，對壓力性損傷的早期識別尤為重要。研究指出，受壓部位皮膚反應(yīng)性充血可作為壓力性損傷的早期評定標(biāo)準(zhǔn)[5]。目前，已有多種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估量表應(yīng)用于臨床[6]，但相關(guān)量表對ICU 病人壓力性損傷早期發(fā)生反應(yīng)性充血評估研究較少。因此，本研究比較了臨床常用的Braden 評估量表和Cubbin＆Jackson 評估量表對早期壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測效果，以便識別壓力性損傷的早期預(yù)警表現(xiàn)，盡早給予針對性的干預(yù)措施，降低危重病人院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2019 年2 月—2020 年11 月在江蘇省南京市某?？漆t(yī)院ICU 住院的179 例病人為研究對象，其中男93 例，女86 例；年齡19～90（58.76±14.00）歲；急性生理和慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分為16～35（25.34±3.09）分；腦出血63 例，腦梗死56例，腦炎22 例，其他疾病38 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臥床且不能自行翻身（Glasgow 評分＜8 分或四肢肌力≤3 級）；②年齡≥18 歲；③入院時(shí)未發(fā)生壓力性損傷（包括皮膚反應(yīng)性充血）；④入院時(shí)間＞24 h；⑤無影響觀察的皮膚病史（如白癜風(fēng)、失禁性皮炎、色素沉著等）；⑥知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人病情不允許連續(xù)觀察（如不適宜翻身等）；②長時(shí)間進(jìn)行冷熱療法（如使用降溫毯等）。研究顯示，Braden 評估量表和Cubbin ＆ Jakson評估量表的靈敏度分別為95%和75%[7-8]，得出不一致比例D=0.27，選取檢驗(yàn)效能1-β=0.90，檢驗(yàn)水平α=0.05，以皮膚反應(yīng)性充血為觀察指標(biāo)，其發(fā)生率為40%(即患病率P=0.4)。根據(jù)以上數(shù)據(jù)，利用PASS 15.0軟件，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，計(jì)算出樣本量為170 例。考慮5%的失訪率，此研究最終納入179 例病人。

1.2 資料收集方法 病人入科24 h 內(nèi)進(jìn)行首次評估，內(nèi)容包括病人一般資料、Braden 評估量表及Cubbin ＆Jakson 評估量表得分、局部皮膚反應(yīng)性充血發(fā)生情況。以后每日評估1 次，評估內(nèi)容為Braden 評估量表及Cubbin ＆ Jakson 評估量表得分、受壓部位皮膚有無發(fā)生反應(yīng)性充血。每例病人最終只納入一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。皮膚反應(yīng)性充血陽性病人記錄發(fā)生皮膚反應(yīng)性充血時(shí)Braden 評估量表及Cubbin ＆ Jakson評估量表得分，陰性病人記錄最后一次Braden 評估量表及Cubbin ＆ Jakson 評估量表得分。

1.3 調(diào)查工具 ①病人一般資料：包括性別、年齡、ICU 住院時(shí)間、意識狀態(tài)、皮膚情況、白蛋白值、APACHE Ⅱ評分。②Braden 評估量表：該量表由感覺、潮濕、營養(yǎng)、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、摩擦力及剪切力6 個(gè)維度組成，除摩擦力及剪切力評價(jià)采用3 分制，其他5 個(gè)維度評分均采用4 分制。總分6～23 分，得分19～23 分無壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，15～18 分為低風(fēng)險(xiǎn)，13～14 分為中風(fēng)險(xiǎn)，10～12 分為高風(fēng)險(xiǎn)，≤9 分為極高度風(fēng)險(xiǎn)。其Cronbach's α 系數(shù)為0.834，效標(biāo)效度為0.741,信效度良好[9]。③Cubbin ＆ Jakson 評估量表（修訂版）：由董蓮蓮等[10]在英文版Cubbin ＆ Jakson 評估量表[11]基礎(chǔ)上漢化而成，由12 個(gè)維度和3 類特殊情況組成。12 個(gè)維度包括年齡、體重、既往史、全身皮膚情況、意識狀態(tài)、活動(dòng)能力、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、呼吸情況、氧需求狀況、營養(yǎng)情況、大小便失禁情況、個(gè)人衛(wèi)生自理能力，每個(gè)維度評分均采用4 分制；3 類特殊情況為48 h 內(nèi)手術(shù)或掃描檢查、輸血或血制品、低體溫（＜35 ℃），根據(jù)實(shí)際情況需酌情減1 分?？偡譃?～48 分，得分≤29 分為高風(fēng)險(xiǎn)。其Cronbach's α 系數(shù)為0.781，內(nèi)容效度為0.938，信效度良好。④局部反應(yīng)性充血發(fā)生情況：參照2016 年美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP）修訂的壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)，局部皮膚完整，肉眼可見充血反應(yīng)性紅斑（不包括紫色或栗色），大拇指在紅斑區(qū)域按壓3 s，能觀察到紅斑區(qū)域變白，松開手指后皮膚顏色能立即恢復(fù)正常，此時(shí)病人皮膚反應(yīng)性充血呈陽性[12]。

1.4 質(zhì)量控制 本課題組由8 名成員組成，包括ICU護(hù)士長1 名，負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)指導(dǎo)；?？谱o(hù)士3 名、主管護(hù)師4 名，負(fù)責(zé)資料收集和數(shù)據(jù)分析等。課題組成員統(tǒng)一培訓(xùn)皮膚反應(yīng)性充血、Braden 評估量表及Cubbin ＆Jakson 評估量表評分標(biāo)準(zhǔn)，逐條討論評估表各條目的內(nèi)容及判斷要點(diǎn)，以確保不同評分者之間的一致性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)獨(dú)立雙人錄入Excel，采用SPSS 22.0 和MedCalc 19.0.4 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25，P75)]描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。定性資料以頻數(shù)或百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。通過分析比較受試者工作特征曲線(ROC)下面積（AUC）、靈敏度、特異度、約登指數(shù)、漏診率、誤診率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比評估兩種量表對早期壓力性損傷預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU 住院病人一般資料 179 例ICU 病人中發(fā)生反應(yīng)性充血63 例，其中男31 例，女32 例，年齡（72.43±8.74）歲；未發(fā)生反應(yīng)性充血116 例，其中男56例，女60 例，年齡（51.34±10.21）歲。兩組病人一般資料及量表評分比較見表1。

表1 兩組病人一般資料及量表評分比較

2.2 兩種量表的預(yù)測價(jià)值 Braden評估量表及Cubbin＆Jackson 評估量表的臨界值分別為10 分、28 分時(shí)，約登指數(shù)最大，分別為0.42，0.66，此時(shí)靈敏度和特異度達(dá)到最佳平衡。以臨床是否觀察到皮膚反應(yīng)性充血為金標(biāo)準(zhǔn)，分別與兩種量表評估法配對比較，結(jié)果見表2、表3；計(jì)算出兩個(gè)量表的漏診率、誤診率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比及陰性似然比，見表4。Braden 評估量表AUC 為0.72（0.65，0.80），Cubbin ＆Jackson 評估量表AUC 為0.89（0.84，0.94），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見圖1。

表2 Braden 量表評估法與臨床觀察法比較 單位：例

表3 Cubbin ＆ Jakson 量表評估法與臨床觀察法比較 單位：例

表4 兩種量表各預(yù)測指標(biāo)比較

圖1 兩種量表的ROC 曲線

3 討論

3.1 危重病人發(fā)生壓力性損傷早期預(yù)警危險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示，危重病人反應(yīng)性充血發(fā)生率為35.2%，高于于艷瑞等[13]研究結(jié)果（30.6%），可能與研究對象、結(jié)局指標(biāo)的差異性有關(guān)；不同年齡、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、APACHE Ⅱ評分及是否機(jī)械通氣、使用血管活性藥物病人反應(yīng)性充血發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與于宏麗等[14]研究結(jié)果基本一致。研究發(fā)現(xiàn)，隨著病情加重、年齡增長，組織新陳代謝慢，皮下組織變薄[15]。意識障礙的病人機(jī)體保護(hù)性反射遲鈍，組織受壓缺血不能激發(fā)感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，無法自主改變體位[16]。危重病人多營養(yǎng)不良，其免疫力及組織對壓力的耐受性下降[17]。當(dāng)病人使用血管活性藥物達(dá)到一定劑量時(shí)，也會出現(xiàn)微循環(huán)障礙，加重皮膚組織缺血缺氧[18]。此外，為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，機(jī)械通氣病人需要床頭抬高30°～45°，增加了骶尾部摩擦力和剪切力，病人更容易發(fā)生反應(yīng)性充血。在這些危險(xiǎn)因素的相互作用下，危重病人發(fā)生反應(yīng)性充血的危險(xiǎn)性明顯增加。本研究結(jié)果還顯示，充血性反應(yīng)組病人兩個(gè)量表評分均低于非充血性反應(yīng)組（P＜0.01），說明評分越低，病人皮膚反應(yīng)性充血的發(fā)生率越高，應(yīng)盡快明確危險(xiǎn)因素及誘因，積極干預(yù)，避免進(jìn)一步發(fā)展為壓力性損傷。

3.2 Cubbin ＆ Jackson 評估量表對危重病人壓力性損傷評估更具有針對性 目前，臨床廣泛應(yīng)用Braden量表評估壓力性損傷，其條目少，評估方便快捷，可以有效提高護(hù)士工作效率，但對ICU 病人存在一定的局限性。本研究結(jié)果表明，ICU 病人常存在Braden 評估量表以外的危險(xiǎn)因素，與陳潔等[19]研究結(jié)果一致。Braden 評估表的6 個(gè)條目概念界定較為模糊，易受主觀影響[20]；而專為ICU危重病人設(shè)計(jì)的Cubbin＆Jackson評估量表?xiàng)l目更為清晰，涵蓋面更廣，具有針對性[21]。劉瑩等[22]研究也表明，Braden 評估量表適用于普通病房病人，而Cubbin ＆ Jackson 評估量表更適用于ICU危重病人。

3.3 Cubbin ＆ Jackson 評估量表對危重病人壓力性損傷早期預(yù)警效果更佳 本研究中Braden 及Cubbin＆Jackson 評估量表的最佳臨界值分別為10 分、28 分，與于艷瑞等[13]研究的最佳臨界值13 分、29 分有差異，可能與研究對象及研究方法的不同有關(guān)。對比兩種量表的預(yù)測指標(biāo)，Cubbin ＆ Jackson 評估量表的AUC 值和約登指數(shù)均高于Braden 評估量表，與Higgins 等[23]研究結(jié)果一致，說明Cubbin ＆ Jackson 評估量表在皮膚發(fā)生充血性反應(yīng)方面有較好的預(yù)測效果。相比于Braden 評估量表，Cubbin ＆ Jackson 評估量表的特異度更高且靈敏度并不低，說明其平衡性較好；Cubbin Jackson 評估量表的漏診率與Braden 評估量表相近，但誤診率明顯更低，說明其識別病人發(fā)生充血性反應(yīng)的準(zhǔn)確性更高；Cubbin ＆ Jackson 評估量表的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于Braden 評估量表，說明Cubbin＆Jackson 評估量表的預(yù)測性更佳。但有研究表明，靈敏度，特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值會受患病率的影響，而似然比結(jié)合了其優(yōu)點(diǎn)且不受患病率的影響，相對穩(wěn)定[24]。陽性似然比越大，真陽性的概率越大，陰性似然比越小，真陰性的概率越大。本研究結(jié)果顯示，Cubbin＆Jackson 評估量表的陽性似然比高于Braden 評估量表，陰性似然比低于Braden 評估量表，說明其篩選及鑒別能力較強(qiáng)，不會導(dǎo)致護(hù)理人員對不具有充血性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)行過度預(yù)防。如增加翻身頻次，耗時(shí)耗力的同時(shí)有可能加重病人病情；過度使用泡沫敷料，不僅增加了病人不必要的醫(yī)療費(fèi)用，而且不利于護(hù)理人員觀察皮膚，反復(fù)的粘貼和揭除會削弱皮膚屏障功能，導(dǎo)致病人發(fā)生醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷[25]。

4 小結(jié)

本研究比較了兩種量表對危重病人早期壓力性損傷發(fā)生反應(yīng)性充血的預(yù)警效果，結(jié)果顯示，Cubbin ＆Jackson 評估量表的預(yù)測效應(yīng)優(yōu)于Braden 評估量表。此外，Cubbin ＆ Jackson 量表突出了與危重病人相關(guān)的特殊危險(xiǎn)因素，有利于全面評估危重病人發(fā)生反應(yīng)性充血的風(fēng)險(xiǎn)。以反應(yīng)性充血為預(yù)防指標(biāo)，對高危人群進(jìn)行早期干預(yù)，降低危重病人反應(yīng)性充血的發(fā)生率，可以減少壓力性損傷的發(fā)生。但由于本研究樣本選擇單一，取樣的廣度及深度有待進(jìn)一步拓展，建議今后能夠展開大樣本、多中心的應(yīng)用研究，為危重病人壓力性損傷的預(yù)防提供更科學(xué)的理論依據(jù)。