劉曉云，黃小梅，賴文娟

食管癌(EC)是病死率較高的一種消化道惡性腫瘤，因該病早期缺乏典型癥狀，多數(shù)病人就診時(shí)已為中晚期，錯(cuò)失最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，故約有60%的病人需接受放射治療(放療)[1]。放療雖可挽救EC病人生命，但因疾病自身導(dǎo)致病人機(jī)體免疫功能受損，加之放療帶來的不良反應(yīng)，可增加EC病人肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。而肺部感染不僅可加重病人病情，還可延長(zhǎng)病人住院時(shí)間、增加醫(yī)療成本，導(dǎo)致其生存質(zhì)量下降[4]。雖然現(xiàn)階段已有研究表明年齡、合并慢性肺疾病等會(huì)增加EC放療病人肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，但更多危險(xiǎn)因素仍尚待探討[5]。鑒于此，本研究將探討EC放療病人發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年4月—2021年10月在我院行放療的143例EC病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《食管癌規(guī)范化診治指南》[6]中EC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查確診；首次行放療；具備基礎(chǔ)認(rèn)知能力；臨床資料、病歷信息完整、真實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器功能不全；伴有凝血功能異常；放療前合并全身性感染；患有精神疾病。

1.2 肺部感染判斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]中肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫>38.5 ℃；有咳嗽、咳痰、胸悶氣短、呼吸急促等癥狀；痰培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果呈陽性；血常規(guī)檢查結(jié)果提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)增加異常。若上述標(biāo)準(zhǔn)中符合3項(xiàng)及以上，則確診為肺部感染。

1.3 資料收集 自行設(shè)計(jì)一般基線資料調(diào)查問卷，詢問并記錄病人相關(guān)基線資料，包括性別、年齡(<60歲或≥60歲)、體質(zhì)指數(shù)(<24 kg/m2或≥24 kg/m2)、學(xué)歷(初中以下或初中及以上)、居住地(農(nóng)村或城鎮(zhèn))、婚姻情況(已婚、未婚或離異)、合并基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓或高脂血癥)、吸煙史(連續(xù)或累計(jì)吸煙時(shí)長(zhǎng)≥6個(gè)月)、飲酒史(飲酒時(shí)間≥2年,折合乙醇量男性每日≥40 g,女性每日≥20 g)、營(yíng)養(yǎng)不良(是或否)、放療時(shí)長(zhǎng)(<30 d或≥30 d)、血清白蛋白水平(抽取病人放療前空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，分離血清，采用比色法檢查血清白蛋白水平，試劑盒購自德國(guó)Roche Diagnostics GmbH公司)。合并基礎(chǔ)疾病中，糖尿病需符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[8]中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；高血壓需符合《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》[9]中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；高脂血癥需符合《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[10]中高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 EC放療病人發(fā)生肺部感染的情況 入組的143例EC放療病人中有22例發(fā)生肺部感染，肺部感染發(fā)生率為15.38%。

2.2 EC放療病人發(fā)生肺部感染的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、糖尿病、吸煙史、營(yíng)養(yǎng)不良、放療時(shí)間、血清白蛋白水平與EC放療病人發(fā)生肺部感染有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 EC放療病人發(fā)生肺部感染的單因素分析

2.3 EC放療病人發(fā)生肺部感染的多因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量(自變量說明與賦值見表2)，將EC放療病人肺部感染發(fā)生情況作為因變量(未發(fā)生=0,發(fā)生=1)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥60歲、合并糖尿病、有吸煙史、存在營(yíng)養(yǎng)不良、放療時(shí)長(zhǎng)≥30 d是EC放療病人發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素(P<0.001)，血清白蛋白水平高是EC放療病人發(fā)生肺部感染的保護(hù)因素(P<0.001)。見表3。

表2 自變量說明與賦值

表3 EC放療病人發(fā)生肺部感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

由于EC病人前期臨床表現(xiàn)不明顯，待到發(fā)現(xiàn)時(shí)已到中晚期，此時(shí)多采取放療達(dá)到抑制腫瘤活性、提高病人生存率的目的[11]。但受到自身及周圍環(huán)境等因素影響，放療也會(huì)導(dǎo)致各種不良反應(yīng)發(fā)生，肺部感染為常見的一種，不僅可導(dǎo)致病人治療效果降低，還會(huì)加重病人心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。本研究結(jié)果顯示，入組的143例EC放療病人肺部感發(fā)生率為15.38%，提示EC放療病人肺部感染發(fā)生率略高，臨床需加以重視。明確EC放療病人發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素并給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、合并糖尿病、有吸煙史、存在營(yíng)養(yǎng)不良、放療時(shí)長(zhǎng)≥30 d、血清白蛋白低是EC放療病人發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素(P<0.001)。分析原因：①老年病人隨著年齡增長(zhǎng)，氣管及支氣管黏液纖毛功能及肺組織活力減退，導(dǎo)致排痰不暢，加之自身免疫力降低，對(duì)病菌防御減弱，細(xì)菌由上呼吸道侵入下呼吸道，從而引發(fā)肺部感染[13]。②合并糖尿病病人機(jī)體糖化血紅蛋白水平升高，氧釋放受阻，氣體無法正常交換，肺毛細(xì)血管床及肺表面活性物質(zhì)減少，血液與通氣平衡失調(diào)，易導(dǎo)致肺部感染[14]。同時(shí)機(jī)體長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)，血漿滲透壓異常升高，細(xì)胞免疫能力受損、白細(xì)胞吞噬能力降低，給細(xì)菌的增殖提供有利條件，進(jìn)一步增加肺部感染概率[15]。③長(zhǎng)期吸煙的病人受到尼古丁等有毒物質(zhì)損害，呼吸道黏膜分泌物增多，氣管上皮纖毛受損，支氣管自我清理能力降低，易導(dǎo)致肺部感染發(fā)生[16]。同時(shí)吸煙也會(huì)導(dǎo)致各種肺部并發(fā)癥發(fā)生，肺部及小氣道功能受損，使肺部存在感染隱患。④中晚期EC病人吞咽困難，無法順利進(jìn)食，加上放療導(dǎo)致的免疫受損、代謝增加，病人通常伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，機(jī)體得不到充足的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致免疫能力下降，形成惡性循環(huán)，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。⑤長(zhǎng)期的放療容易加重病人機(jī)體負(fù)擔(dān)，同時(shí)昂貴的治療費(fèi)用也會(huì)給病人心理、經(jīng)濟(jì)帶來巨大壓力，病人易出現(xiàn)排斥甚至拒絕心理，給治療及護(hù)理帶來困難，導(dǎo)致肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加[19]。⑥血清白蛋白是人體血液重要組成部分，具有抗氧化、清除氧自由基的功能，但EC病人因受疾病的折磨，長(zhǎng)期無法正常進(jìn)食，病人血清白蛋白水平較正常人低，機(jī)體免疫能力較差，放療期間更易受到外界病菌的侵襲，從而并發(fā)肺部感染[20]。

基于上述研究結(jié)果，為降低肺部感染發(fā)生率，臨床應(yīng)采取如下護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)：①醫(yī)護(hù)人員需定期舉行肺部感染專題講座，通過宣講、考核的方式提高病人對(duì)相關(guān)疾病的認(rèn)知水平，增強(qiáng)預(yù)防意識(shí)；完善肺部感染預(yù)防及處理制度，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)，嚴(yán)格規(guī)范操作流程，放療期間采用隔離服、無菌手套進(jìn)行操作，放療后及時(shí)清潔、消毒儀器。②對(duì)于高齡病人，放療期間護(hù)理人員需加強(qiáng)關(guān)注，密切關(guān)注病人的排痰情況，必要時(shí)可使用排痰機(jī)協(xié)助病人排痰，避免因排痰不暢引發(fā)的肺部感染。③對(duì)于合并糖尿病的病人，護(hù)理人員需提醒病人及家屬重視對(duì)血糖的調(diào)控，督促病人通過合理飲食及適當(dāng)鍛煉改善血糖水平[21]。④對(duì)于長(zhǎng)期吸煙病人，叮囑病人戒煙，且至少維持戒煙2周以上，并輔以霧化排痰處理。⑤對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良及血清白蛋白水平較低的病人，護(hù)理人員可制訂合理的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給方案，給予病人補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)劑，以改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，提高病人免疫力，降低肺部感染發(fā)生率。⑥此外，放療期間護(hù)理人員需密切關(guān)注病人心理狀態(tài)，并由醫(yī)護(hù)人員和病人家屬共同給予心理疏導(dǎo)及鼓勵(lì)，培養(yǎng)積極的治療態(tài)度，提高治療及護(hù)理依從性[22]。

綜上所述，年齡≥60歲、合并糖尿病、有吸煙史、存在營(yíng)養(yǎng)不良、放療時(shí)長(zhǎng)≥30 d、血清白蛋白水平低是EC放療病人發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素予以EC病人針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，以降低肺部感染發(fā)生率。