李 奕 晉興林 蔣玉芬

安徽省淮北市婦幼保健院產(chǎn)科，安徽淮北 235000

隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，越來越多的產(chǎn)婦采用剖宮產(chǎn)的方式進(jìn)行分娩，其可降低嬰兒死亡率[1-2]。瘢痕子宮指剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮受過創(chuàng)傷遺留下的瘢痕。剖宮產(chǎn)后女性可能會(huì)面臨再次妊娠分娩的問題，目前臨床中對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇何種分娩方式是臨床研究的重要問題[3-4]。對于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦在行陰道分娩時(shí)應(yīng)注意把握其相關(guān)適應(yīng)證[5]，以保證產(chǎn)婦及嬰兒的安全。為了解瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的相關(guān)因素，本研究通過對在安徽省淮北市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）進(jìn)行分娩的有剖宮史瘢痕子宮產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)失敗的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年12 月至2021 年4 月在我院進(jìn)行分娩的246 例有剖宮史瘢痕子宮產(chǎn)婦的臨床資料。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合陰道試產(chǎn)指征[6-7]；上次分娩方式為剖宮產(chǎn)，且至本次妊娠間隔時(shí)間＞2 年；既往有1 次剖宮產(chǎn)史；年齡＞20歲；足月單胎妊娠；胎兒生命體征平穩(wěn)；子宮瘢痕位置位于子宮下段橫切位置；子宮創(chuàng)口愈合良好；孕婦及家屬有強(qiáng)烈經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)意愿；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并子宮腫瘤疾??；聽力、語言交流障礙，無法配合陰道試產(chǎn)；合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙；分娩前1個(gè)月消化道、呼吸道明顯感染；合并血液系統(tǒng)疾病。

1.2 臨床資料收集

收集影響瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)失敗結(jié)果的有關(guān)資料，主要包括年齡、臨產(chǎn)前體重指數(shù)（body mass index，BMI）、孕齡、上次剖宮產(chǎn)至本次分娩時(shí)間、定期產(chǎn)檢、臨產(chǎn)入院、妊娠合并癥、使用宮縮劑、子宮肌瘤剔除史、合并胎盤前置、子宮下段肌層厚度及臨產(chǎn)前子宮頸Bishop 評分[8]（主要包括子宮頸硬度、宮口擴(kuò)張度、子宮頸口位置、子宮頸管消退程度、嬰兒先露位置，滿分為13 分，其評分越高，表示試產(chǎn)的成功率越高）。

1.3 試產(chǎn)失敗定義

①加強(qiáng)宮縮后，產(chǎn)程無進(jìn)展；②不均傾位及高直位頭位難產(chǎn)；③胎兒有宮內(nèi)窘迫征象；④產(chǎn)婦有先兆子宮破裂征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸分析探討影響瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)失敗的相關(guān)因素。繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，以曲線下面積（area under the curve，AUC）評價(jià)臨產(chǎn)前BMI、子宮下段肌層厚度及臨產(chǎn)前子宮頸Bishop 評分對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)失敗的預(yù)測價(jià)值。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道分娩試產(chǎn)結(jié)果

246 例有剖宮史瘢痕子宮產(chǎn)婦，經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)成功198 例，失敗48 例（其中2 例胎頭下降停滯、10 例產(chǎn)程停滯、29 例胎兒宮內(nèi)窘迫、4 例先兆子宮破裂、1 例宮內(nèi)感染、2 例胎盤早剝），試產(chǎn)失敗率為19.51%。

2.2 兩組臨床資料比較

試產(chǎn)失敗組臨產(chǎn)前BMI、合并妊娠合并癥占比高于試產(chǎn)成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。試產(chǎn)失敗組子宮下段肌層厚度、臨產(chǎn)前子宮頸Bishop 評分低于試產(chǎn)成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3 瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)的影響因素分析

以臨產(chǎn)前BMI、子宮下段肌層厚度、臨產(chǎn)前子宮頸Bishop 評分（均為連續(xù)變量）及合并妊娠合并癥（是=1，否=0）為自變量，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)結(jié)果為因變量（試產(chǎn)失敗=1，試產(chǎn)成功=0），進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸。結(jié)果顯示，臨產(chǎn)前BMI、子宮下段肌層厚度及臨產(chǎn)前子宮頸Bishop 評分為影響瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)失敗的相關(guān)因素（OR=3.688、2.878、3.983，P ＜0.05）。見表2。

表2 瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)的影響因素分析

2.4 臨產(chǎn)前BMI、子宮下段肌層厚度及臨產(chǎn)前子宮頸Bishop 評分對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)失敗的預(yù)測價(jià)值

ROC 曲線分析顯示，臨產(chǎn)前BMI、子宮下段肌層厚度及臨產(chǎn)前子宮頸Bishop 評分預(yù)測瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)失敗的最佳截?cái)嘀捣謩e為27.85 kg/m2、2.21 mm、6.92 分，AUC 分別為0.619、0.733、0.777。見圖1。

3 討論

瘢痕子宮者再次妊娠時(shí)，由于子宮增大，子宮瘢痕處肌層變薄致使順應(yīng)性能較差[9-10]。子宮瘢痕破裂是瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠分娩的最大危險(xiǎn)[11-12]，故而對瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠選擇陰道分娩還是剖宮產(chǎn)目前仍存在爭議。

本研究結(jié)果中，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩試產(chǎn)失敗率為19.51%，本研究結(jié)果與賴文君等[13]研究報(bào)道結(jié)果相近，進(jìn)一步證實(shí)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩試產(chǎn)失敗率較高，需引起醫(yī)護(hù)人員的注意。本研究結(jié)果顯示，試產(chǎn)失敗組臨產(chǎn)前BMI、合并妊娠合并癥占比均高于試產(chǎn)成功組，子宮下段肌層厚度、臨產(chǎn)前子宮頸Bishop 評分則均低于試產(chǎn)成功組，并經(jīng)logistic 回歸分析結(jié)果顯示，臨產(chǎn)前BMI、子宮下段肌層厚度及臨產(chǎn)前子宮頸Bishop 評分均為影響瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)失敗的相關(guān)因素，臨床中控制各因素對該類產(chǎn)婦的影響，以降低陰道分娩試產(chǎn)失敗的發(fā)生率，與既往研究[14-16]結(jié)果相近。ROC曲線分析顯示，臨產(chǎn)前BMI、子宮下段肌層厚度及臨產(chǎn)前子宮頸Bishop 評分預(yù)測瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)失敗的AUC 分別為0.619、0.733、0.777，提示臨產(chǎn)前BMI、子宮下段肌層厚度及臨產(chǎn)前子宮頸Bishop 評分對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)失敗的預(yù)測效能較高，可作為預(yù)測該類患者經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)失敗的重要參考指標(biāo)。臨產(chǎn)前BMI 是陰道試產(chǎn)失敗的影響因素之一，可能是由于體重偏高的產(chǎn)婦子宮收縮乏力問題較為嚴(yán)重，致使第二產(chǎn)程時(shí)間延長，進(jìn)而增加陰道分娩試產(chǎn)失敗的發(fā)生率[17-19]。子宮下段肌層厚度是評估子宮瘢痕愈合效果的重要指標(biāo)[20-22]，瘢痕愈合程度則為影響陰道試產(chǎn)結(jié)局的主要影響因素，子宮下段肌層厚度＜3.9 mm 與陰道分娩試產(chǎn)失敗密切相關(guān)[23]。臨產(chǎn)前子宮頸Bishop 評分主要包括子宮頸口位置、子宮頸硬度及子宮擴(kuò)張度等，其

評分越低表示產(chǎn)婦子宮頸的成熟度越低，陰道分娩試產(chǎn)的成功率就越低[24-26]。

綜上所述，臨產(chǎn)前BMI、子宮下段肌層厚度及臨產(chǎn)前子宮頸Bishop 評分均為影響瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)失敗的有關(guān)因素，建議在臨床中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行綜合評估，選擇合適的分娩方式。