陳彥梅 錢 鋮

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)麻醉科，江蘇常州 213000

橈骨下端骨折占急診骨折的17%左右，占前臂骨折的75%左右[1-3]。目前手術(shù)仍是上肢骨折的首選治療方案，術(shù)后疼痛仍是臨床面臨的棘手問題。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉簡單易行、對機體生理功能干擾小，是上肢骨折手術(shù)常用的麻醉方法，但單獨使用鎮(zhèn)痛效果有限[4-6]。目前新型阿片類藥物與局部麻醉聯(lián)合應(yīng)用備受麻醉醫(yī)師關(guān)注[7-10]。鹽酸氫嗎啡酮屬于強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，代謝產(chǎn)物無活性、不良反應(yīng)少[11-13]。目前國內(nèi)尚缺乏鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢骨折患者中的應(yīng)用報道，本研究特針對上述問題開展研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年10 月至2020 年4 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院收治的122 例橈骨下端骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①橈骨下端骨折；②影像學(xué)檢查明確診斷；③受傷前雙肢正常；④單側(cè)單純閉合性骨折；⑤重要臟器功能健全；⑥年齡18～65 歲；⑦研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性、開放性、陳舊性骨折；②伴有其他損傷需同時治療；③嚴(yán)重心血管疾病、凝血功能異常等；④合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史、上肢關(guān)節(jié)骨折史。按照隨機數(shù)字表法分為研究組、對照組，每組各61 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法

兩組入室后建立靜脈通道，監(jiān)測生命特征。患者取平臥位，穿刺部位消毒，采取前中斜角肌肌間溝入路，設(shè)置神經(jīng)刺激器（HNS12 型，德國貝朗公司）頻率：2 Hz，波寬：0.1 ms，開始刺激強度為1 mA，將神經(jīng)刺激針垂直皮膚進(jìn)針，發(fā)生橈神經(jīng)支配區(qū)域肌肉抽搐時調(diào)小刺激強度，在刺激強度為0.4 mA 時對照組給予0.375%的羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：0G0072C35，規(guī)格：10 ml∶75 mg）20 ml。研究組在對照組的基礎(chǔ)上加入4 μg/kg 的鹽酸氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：93A12021，規(guī)格：2 ml∶2 mg）。

兩組術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA），用生理鹽水將2 μg/kg 右美托咪定（辰欣藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 ml∶0.2 mg）稀釋100 ml；背景輸注2 ml/h，單次追加0.5 ml，鎖時15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計兩組術(shù)后8、12、24 h PCA 使用總量。②術(shù)后疼痛：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[14]于患者術(shù)后4、12、24 h 靜息時行疼痛評價，總分10 分，評分越高表示疼痛越劇烈。③疼痛介質(zhì)狀況：分別于術(shù)前、術(shù)后24 h 抽取靜脈血，收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定前列腺素E2（Prostaglandin E2，PGE2）、P 物質(zhì)（substance P，SP）、多巴胺（dopamine，DA），試劑盒購于美國貝克曼公司。④安全性：記錄圍手術(shù)期惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、口干、心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多個時間點的比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用t 檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點PCA 使用總量比較

整體分析：兩組PCA 使用總量組間、時間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。組內(nèi)比較：兩組術(shù)后12、24 h PCA 使用總量高于術(shù)后8 h，術(shù)后24 h PCA 使用總量高于術(shù)后12 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。組間比較：研究組術(shù)后8、12、24 h PCA使用總量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點PCA 使用總量比較（ml，）

表2 兩組不同時間點PCA 使用總量比較（ml，）

注 與本組術(shù)后8 h 比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后12 h 比較，bP ＜0.05；與對照組同期比較，cP ＜0.05。PCA：患者自控鎮(zhèn)痛

2.2 兩組不同時間點VAS 評分比較

整體分析：兩組VAS 評分組間、時間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。組內(nèi)比較：兩組術(shù)后12、24 h VAS 評分高于術(shù)后4 h，術(shù)后24 h VAS評分高于術(shù)后12 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。組間比較：研究組術(shù)后4、12、24 h VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點VAS 評分比較（分，）

表3 兩組不同時間點VAS 評分比較（分，）

注 與本組術(shù)后4 h 比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后12 h 比較，bP ＜0.05；與對照組同期比較，cP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后24 h 疼痛介質(zhì)分泌情況比較

術(shù)前，兩組PGE2、SP、DA 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后24 h，兩組PGE2、SP、DA 高于術(shù)前，研究組PGE2、SP、DA 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后24 h 疼痛介質(zhì)分泌情況比較（）

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后24 h 疼痛介質(zhì)分泌情況比較（）

注 與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05。PGE2：前列腺素E2；SP：P 物質(zhì)；DA：多巴胺

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可精確阻滯目的神經(jīng)周圍[15-16]。但單純提高局部麻醉藥物濃度及劑量不會延長臂叢神經(jīng)阻滯時間，甚至?xí)黾勇樽硭幬锏牟涣挤磻?yīng)[17-19]。鑒于此，局部麻醉藥物與其他麻醉藥物相結(jié)合成為臨床關(guān)注的焦點。

本研究結(jié)果顯示，兩組PCA 使用總量組間、時間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）,說明兩組患者術(shù)后PCA 使用總量存在不同，進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后8、12、24 h 的PCA 使用總量低于對照組（P ＜0.05），提示鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可減少術(shù)后PCA 使用總量，可能與鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果明顯有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后VAS 評分組間、時間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），說明兩組患者術(shù)后存在疼痛差異，進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后各時間點VAS 評分低于對照組（P ＜0.05），提示鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可減輕上肢骨折患者術(shù)后疼痛，也印證了鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果明顯的猜想。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后24 h 的PGE2、SP、DA 水平低于對照組（P ＜0.05），提示鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可抑制上肢骨折患者術(shù)后血清疼痛介質(zhì)的釋放。對照組、研究組分別有6 例、7 例出現(xiàn)不良反應(yīng)，但癥狀輕微，無需特殊處理，安全性良好。良好的鎮(zhèn)痛措施可降低圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)患者康復(fù)。SP 分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，參與脊髓痛覺傳導(dǎo)下行調(diào)節(jié)[20]。DA 可對機體感覺末梢神經(jīng)刺激產(chǎn)生疼痛感覺[21]。PGE2可刺激神經(jīng)誘導(dǎo)異常放電產(chǎn)生痛覺，可激活感覺神經(jīng)末梢受體增強痛感，抑制PGE2可降低疼痛閾值[22]。鹽酸氫嗎啡酮可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ 阿片類受體，起效后患者血漿濃度波動較小，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的8～10 倍。此外鹽酸氫嗎啡酮還可抑制神經(jīng)系統(tǒng)傷害性刺激，通過C 纖維傳遞至脊髓背角位置，提升疼痛閾值[23-24]。研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸氫嗎啡酮用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制疼痛介質(zhì)的釋放[25-27]。本研究將鹽酸氫嗎啡酮用于上肢骨折患者，再次印證鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果良好。

綜上，鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可減輕上肢骨折患者術(shù)后疼痛，減少疼痛介質(zhì)釋放，且安全性良好。現(xiàn)有結(jié)論仍需后期多中心、大樣本量研究佐證。