胡芳曉 楊 潔 楊傳華

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250011；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病科，山東濟(jì)南 250011

楊傳華教授為“泰山崗位特聘學(xué)者”、國家中醫(yī)藥管理局開展的高血壓病血脈理論及應(yīng)用重點(diǎn)研究室負(fù)責(zé)人，2019 年帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)共同起草發(fā)布《高血壓中醫(yī)臨床診療指南》，研究中醫(yī)治療心系疾病數(shù)十年，以辨證論治為基礎(chǔ)，針對(duì)高血壓及合并血管疾病，已提出“補(bǔ)腎和脈”“血脈理論”等心系疾病治療理論。筆者師從楊教授，整理?xiàng)罱淌谥委焽^經(jīng)期高血壓的臨床經(jīng)驗(yàn)，望相益于同道。

圍絕經(jīng)期高血壓即特指在絕經(jīng)前后一段時(shí)期的婦女血壓升高，兼有一系列圍絕經(jīng)期綜合征癥狀的臨床疾病。在此階段，患者不僅出現(xiàn)圍絕經(jīng)期帶來的月經(jīng)變化、情緒易于改變、失眠等，還伴隨血壓升高可能出現(xiàn)的頭暈頭脹、心慌乏力等，嚴(yán)重者還會(huì)并發(fā)血壓升高帶來的靶器官損傷，諸如心律失常、腦梗死等嚴(yán)重不良后果。據(jù)研究，與絕經(jīng)前女性相比，這一時(shí)期女性血壓能增高4～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[1]。將45 歲作為高血壓發(fā)病率的年齡劃分界限，在這之前，男性發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性，超過此界限則發(fā)生了變化，女性發(fā)病率明顯上升[2]。對(duì)于圍絕經(jīng)期血壓的升高，雖然學(xué)者們沒有明確統(tǒng)一的認(rèn)知，但有研究表明卵巢功能的衰退、雌激素減少或?yàn)橹饕∫騕3-6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用降壓及補(bǔ)充激素的方法，療效一般，且副作用較多[3，5]。針對(duì)本病，楊教授從燮理肝腎理論出發(fā)，立足肝腎兩臟辨治此病，臨床效果顯著。

1 病名起源

圍絕經(jīng)期高血壓在中醫(yī)傳統(tǒng)文獻(xiàn)中無一一對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床相關(guān)癥狀可將其歸于“眩暈”“頭痛”“老年經(jīng)斷復(fù)來”“不寐”“臟躁”“郁證”“絕經(jīng)前后諸證”“百合病”等病證[7-12]。

2 燮理肝腎與圍絕經(jīng)期高血壓

2.1 燮理肝腎理論含義

燮理肝腎一詞來源最早要追溯到“燮理陰陽”，“燮理陰陽”即和理陰與陽，此詞源于《尚書·周官》，本在意喻協(xié)和治理國家的策略和方法[13]，古代醫(yī)家將其用于疾病的防治，演化歸納為指導(dǎo)臨床的思想理論?！佰评砀文I”即在此基礎(chǔ)上歸納總結(jié)演進(jìn)，認(rèn)為肝腎兩臟同根同源，兩者正常狀態(tài)下應(yīng)相互協(xié)調(diào)、相互牽制，共同維持機(jī)體生理狀態(tài)的平衡，兩者喪失正常功能，無法行使自我職權(quán)，則會(huì)打破機(jī)體平衡而變生他病。因此針對(duì)病機(jī)臟腑肝與腎，協(xié)理肝腎恢復(fù)其本有的功能狀態(tài)，即是通過補(bǔ)、疏之法使兩者調(diào)和，補(bǔ)其不足、損其有余、疏其雍滯，以期精血盛滿、樞機(jī)流轉(zhuǎn)，恢復(fù)機(jī)體陰平陽秘之勢(shì)，以上即為燮理肝腎之根本。

2.2 從燮理肝腎探討圍絕經(jīng)期高血壓的病因病機(jī)

圍絕經(jīng)期血壓升高是處于特殊生理階段的女性可能會(huì)產(chǎn)生的病理變化，這一時(shí)期的女性體內(nèi)激素發(fā)生翻天覆地的變化，調(diào)節(jié)血壓的體液因素等也隨之發(fā)生變化，并且各種變化隨之而來的情緒失控等也會(huì)成為影響血壓升高的重要危險(xiǎn)因素[14-16]。楊教授認(rèn)為，圍絕經(jīng)期高血壓病因眾多，平素體質(zhì)、生活飲食習(xí)慣等，尤其是年過半百、勞累久倦、情志內(nèi)傷尤為重要，而且因?yàn)檫@一時(shí)期特有的生理病理改變，對(duì)血壓的影響或許是長遠(yuǎn)的。楊教授認(rèn)為，本病病位在肝腎，肝腎本同源，肝腎兩臟至關(guān)重要，此病本質(zhì)上是腎虛肝郁，病理產(chǎn)物內(nèi)生導(dǎo)致的。

2.2.1 腎虛為根 腎者先天之本，腎藏精，主生殖，經(jīng)水之源，“賅括生殖之大系統(tǒng)”，《景岳全書·命門敘》提到，腎者命門也，命門是精血之海。傅青主有言“經(jīng)水出腎，理當(dāng)重腎”。腎精是先天之本、生命活動(dòng)的原動(dòng)力，還能夠化生五臟六腑所需的物質(zhì)基礎(chǔ)，填充周身經(jīng)脈、充養(yǎng)腦竅，保證生命活動(dòng)正常運(yùn)行?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“人始生，先成精，精成而腦髓生……谷入于胃，脈道以通，血?dú)饽诵?。”“人身有形，不離陰陽”，腎為陰陽之宅，腎中之氣化為陰陽，為一身陰陽之根本，用來生發(fā)五臟六腑的陰陽?！毒霸廊珪吩疲骸拔迮K之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)。”腎陽即為元陽，主導(dǎo)人體生命活動(dòng)，“凡陰陽之要，陽秘乃固”（《素問·生氣通天論篇》），陽氣充盛才能使陰陽和諧，腎陰有滋養(yǎng)、濡潤、凝聚的作用，內(nèi)舍臟腑，外達(dá)四末，盈血脈，充腦竅，陰之所在必有陽隨；并且“人之精神與志皆藏于腎”，腎者無傷才能精神內(nèi)守。女子時(shí)年值圍絕經(jīng)期，此時(shí)腎臟漸衰，腎虛則腎精匱乏，精血不生，經(jīng)脈無所充盈，使痰、瘀等病理產(chǎn)物內(nèi)生，郁阻經(jīng)脈，經(jīng)脈不暢，腎陰陽不足，平衡遭到破壞，不能施化陽氣，也不能輸布陰精，精血匱乏，精微無所生。古語有言“足于精者，百病不生，窮于精者，萬邪蜂起”，真陰真陽之所不固，諸臟不安，顛頂失養(yǎng)，眩暈、頭痛等癥狀出現(xiàn)。傅青山曾云：“腎氣本虛，又何能盈滿而化經(jīng)水外泄?！迸釉陆?jīng)異常，腎臟不安，精神意志受擾，患者此時(shí)情緒本就易于波動(dòng)，內(nèi)傷臟腑，加之此因，則惡性循環(huán)。

2.2.2 肝郁為先 肝者風(fēng)水之臟，主疏泄，調(diào)氣機(jī)、暢情志，肝之正常才能使人一身之氣升降相因，為一身氣機(jī)之樞紐，疏通全身，使其平衡協(xié)調(diào)不致郁滯，維持人體全身各種生理功能，則病無所生，氣有降則有升，無降則無升，同時(shí)“肝藏魂，主謀慮”，“惱怒肝郁”（《臨證醫(yī)案指南》）；肝藏血，用于各臟器功能的儲(chǔ)備與應(yīng)急之需，還能調(diào)節(jié)血量，參與控制血行，使經(jīng)脈通利，這也是肝主疏泄的一種表現(xiàn)。“肝藏血……人動(dòng)則血運(yùn)行諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟。何者？肝主血海故也”。肝者內(nèi)寄相火，寓一陽生生之氣，肝陰肝陽應(yīng)平衡互制，在疏泄、藏血等活動(dòng)中發(fā)揮重要作用，陰陽虛衰則致肝臟活動(dòng)有失，機(jī)體萎頓，精氣化生受抑制，陰陽失于平衡則陽亢于上，陰缺于下，斂降失常。圍絕經(jīng)期女性，情志受困，內(nèi)應(yīng)于肝，肝郁為先，肝失疏泄，肝氣被遏，欲升不能，是謂無降無升，自致凝滯?！胺膊≈鹨?，多由乎郁”，則氣機(jī)失調(diào)，氣郁血逆上擾清竅，眩暈、頭脹皆發(fā)，氣滯不通則血不行，沖任失充，經(jīng)行不暢，且氣凝不通則痛等癥狀會(huì)產(chǎn)生。對(duì)于肝臟，《靈樞·天年篇》中對(duì)其衰敗有明確的時(shí)間提及，從50 歲開始，肝臟的功能即開始衰敗，肝者不榮[17-20]，肝血匱而精缺，則顛頂失養(yǎng)，肝氣郁滯，郁久化火，暗耗肝陰，從而肝陽上亢，亦可鼓動(dòng)血脈而出現(xiàn)血壓升高。

2.2.3 腎虛肝郁，失其常度 腎精肝血同源，“腎生骨、髓，髓生肝”，“腎藏精，肝藏血，人之精血充和”，精血皆為人生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而為清血”（《張氏醫(yī)通諸血門》），精血相互滋生轉(zhuǎn)化，同盛同衰，精足血自旺，血旺精自足，肝血的化生有賴于腎中精氣的氣化，腎精的充盛有賴于肝中血液的滋養(yǎng)。腎之陰陽與肝之陰陽關(guān)系緊密，其一，腎陽溫煦肝陽，腎為先天之本，內(nèi)寓真陰真陽，為一身陰陽之本，腎水為肝木母，肝陽根于腎陽，腎陽溫胞肝陽，肝臟得榮。其二，肝陽資助腎陽，《石室秘錄》曰：“肝木不能生腎中之火，則腎水日寒?！备文拘詼啬艽龠M(jìn)一身氣化也會(huì)影響腎的氣化，肝氣溫和，則五藏氣化正常，腎才會(huì)獲得源源不斷的補(bǔ)給。其三，腎陰滋潤肝陰，腎陰化生五臟陰氣，肝陰自不例外。其四，腎陰制約肝陽，水者涵木，腎陰充足，肝陰盈滿，則肝陽潛降，否則陽氣亢逆無所制。肝腎藏泄相協(xié)，“司疏泄者，肝也；主閉藏經(jīng)，腎也。”肝木條達(dá)，使人體之氣向上向外，腎水涵養(yǎng)，向內(nèi)向下，使氣不致發(fā)散太過，肝腎兩者動(dòng)靜協(xié)調(diào)，兩者皆屬陰臟，且氣機(jī)主升，相輔相成，調(diào)整全身的氣機(jī)活動(dòng)，保證肝腎陰陽、精血能夠平衡有度，藏疏有常，保證機(jī)體活動(dòng)正常。女子一生，耗氣廢血傷精，陰液受損，且情緒易于變化，時(shí)值圍絕經(jīng)期，肝腎衰敗成為發(fā)病基源。女子七七，腎精、肝血漸虧，由盛轉(zhuǎn)衰，肝腎兩臟日益不足，精血消耗則是衰老的病理基礎(chǔ)。腎衰天癸竭為先導(dǎo)，水生木，肝木不足，不能支持腎水，乙不養(yǎng)癸、血不養(yǎng)精，臟腑失衡。腎陰腎陽化生失常，一身陰陽有異，肝陰不生潛降，肝陽上亢，肝之陰血匱乏，加之情志因素，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，氣機(jī)樞紐失于正常，肝腎藏泄失度，則血脈不暢，不融不通，清竅失于陰陽氣血灌注，則眩暈頭痛。機(jī)體血脈不能正常環(huán)周全身，氣之郁阻，陰陽虧耗，則會(huì)造成月經(jīng)紊亂以及失眠、心慌、乏力、兩脅疼痛、胸悶痞塞不暢等臨床表現(xiàn)。歸根究底，腎虛肝郁貫穿于女性圍絕經(jīng)期高血壓的整個(gè)病理過程，使病癥越發(fā)明顯，周而復(fù)始，惡性循環(huán)，造成圍絕經(jīng)期血壓升高。

2.3 基于燮理肝腎探究圍絕經(jīng)期高血壓的治療原則

楊教授認(rèn)為圍絕經(jīng)期是婦女生長衰老都要經(jīng)歷的過程，圍絕經(jīng)期高血壓此病從元?dú)馑《鴣?，根本病機(jī)為腎虛肝虛。楊教授切中病機(jī)，針對(duì)肝腎施法用藥，提出燮理肝腎，補(bǔ)養(yǎng)肝腎，平衡機(jī)體，暢達(dá)樞機(jī)，一補(bǔ)一疏，恰中病機(jī)。

2.3.1 補(bǔ)腎為主 腎者先天之本，生殖大要，主骨生髓充腦，虧虛耗竭則精氣得不到補(bǔ)充。精為人之本原，可化生氣血，在機(jī)體中起重要作用，為腎陰陽物質(zhì)本源。精虧不能化血，水不涵木，木失柔養(yǎng)，不能補(bǔ)氣血。腎陰腎陽為全身陰陽根本，衰則機(jī)體陰陽有異，上擾清竅，為發(fā)病之源，陰中求陽、陽中求陰，補(bǔ)精益氣，陰陽足，腎氣滿，“損其腎者，益其精”。補(bǔ)而治之病愈之法，疾病得以緩解[21]。

2.3.2 疏肝為重 肝者，也為女子之要臟。血為本，肝為用，肝之一臟暢情志，調(diào)氣血?！夺t(yī)方論》有言：“郁者氣先異，氣機(jī)通暢、條達(dá)，郁從何生？”圍絕經(jīng)期女性情緒變化，肝失疏泄，“憂愁思慮，惱怒怨恨氣郁血滯”（《萬氏婦人科》），經(jīng)脈不暢，并且肝郁日久，可余而生火，巡經(jīng)上行腦竅，耗竭肝陰，陰不制陽，亢盛于上。因此疏肝為主，理氣機(jī)順肝性，氣行自順，七情不能內(nèi)郁而病，氣不滯、血不凝，周流不休，無郁則內(nèi)火不生，陰陽平衡使其不能傷其元?dú)?，病不從根本加劇[22]。

2.3.3 肝腎同治，補(bǔ)疏結(jié)合 肝腎同源，其結(jié)構(gòu)和功能雖有差異，但生理病理相輔相成。肝腎同源，壯水之源，木賴以榮，腎精肝血互相資生轉(zhuǎn)化?！案文I為子母，其氣相通也”（《類經(jīng)·藏象類》），肝氣通暢則腎臟才能藏瀉有度，肝腎陰陽虛實(shí)之間密切相關(guān)，兩者和諧才能保證全身陰陽充足。補(bǔ)腎疏肝即為燮理肝腎大法，扶元陽滋元陰，激發(fā)臟腑功能，使虛損的腎陰腎陽得以補(bǔ)充，肝氣得舒，氣機(jī)暢游周身。腎肝同治，使腎精得充，開闔樞機(jī)，循“虛者補(bǔ)之”“損者益之”“高者抑之”之旨，直中肯綮，達(dá)到“陰平陽秘，陰陽自和”的狀態(tài)，使血壓平穩(wěn)，顛頂充養(yǎng)得當(dāng)，精不缺于頂，癥狀消除，臨床自然效如桴鼓。

3 醫(yī)案舉例

患者，女，52 歲，主訴：陣發(fā)性頭暈、頭脹1 個(gè)月，加重1 d?；颊? 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈、頭脹，清晨尤甚。查體發(fā)現(xiàn)血壓升高，時(shí)測(cè)血壓達(dá)160/102 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未予重視，未服用任何相關(guān)藥物。后頭脹癥狀多次出現(xiàn)，偶有心慌，自測(cè)血壓135/90 mmHg 左右?；颊? d 前癥狀加重，自覺頭脹、心慌持續(xù)時(shí)間延長，于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診就診。時(shí)測(cè)血壓140/101 mnHg，予信立坦、倍他樂克，效可。2021 年4 月18 日患者再次出現(xiàn)頭脹、心慌癥狀，再次就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診?，F(xiàn)癥見：陣發(fā)性頭脹、頭暈，偶有心慌，無視物模糊，晨起尤甚，易激動(dòng)，脅肋部隱痛，口干、口苦，納一般，眠差、入睡困難、夢(mèng)多，二便調(diào)，月經(jīng)經(jīng)期延長，量少，舌紅，脈弦細(xì)。既往無其他慢性疾病病史。處方：仙茅9 g、淫羊藿30 g、巴戟天30 g、柴胡12 g、黃柏12 g、知母12 g、川芎12 g、香附6 g、枳殼15 g、當(dāng)歸12 g、赤芍9 g。14 付，日1 劑，水煎服。

二診：患者服藥后復(fù)診，心慌癥狀明顯緩解，兩脅疼痛消失，偶有頭脹，血壓下降，偶有波動(dòng)，楊教授囑患者繼服上方14 付，水煎服，日1 劑，并交代患者自我調(diào)節(jié)，順應(yīng)四時(shí)寒熱節(jié)氣變化，平和喜怒哀樂，安意志，使陰陽平衡，以盼進(jìn)一步適應(yīng)圍絕經(jīng)期變化。

按語：患者，52 歲，女性，月經(jīng)經(jīng)期、周期等發(fā)生變化，處于生理變化階段，加之患者情緒本就易于激動(dòng)，已然出現(xiàn)頭暈、脅痛、眠差等臨床癥狀。患者年過半百，腎氣虧虛，虛則本源不充，腎陰腎陽缺乏，腎水不能上濟(jì)。加之情緒失調(diào)，肝失條達(dá)，全身氣機(jī)不暢，且日久氣不行，病漸重，血脈自病，肝腎失調(diào)，發(fā)為本病。發(fā)病病機(jī)為腎虛肝郁，治以燮理肝腎，補(bǔ)腎疏肝。因此處以二仙湯合柴胡疏肝散加減。其中仙茅、淫羊藿為君藥，仙茅培補(bǔ)腎陽之專藥，長于閉精，《海藥本草》言其能安五臟；淫羊藿乃培補(bǔ)腎陽要藥之一，《本草綱目》認(rèn)為“淫羊藿，性溫不寒，能益精氣，真陽不足者宜之”，兩者從腎之根本出發(fā)，補(bǔ)腎滋腎，生生源之根本，存一身之陰陽。巴戟天、柴胡、黃柏、知母為臣藥，巴戟天補(bǔ)腎陽，并且《本草匯》有言“巴戟天，為腎經(jīng)血分之藥，蓋補(bǔ)助元陽，但其性多熱，同黃柏、知母則強(qiáng)陰”，仙茅、淫羊藿、巴戟天三者聯(lián)合培補(bǔ)腎陽，是為救腎陽之佳品；黃柏清熱，入足少陰腎經(jīng)，《本草正》言“黃柏主腎火”，且《藥品化義》有言“黃柏主陰虛血熱，火氣于足者，蓋此一味，名潛行散，能散陰中之火”；知母同為瀉熱之品，瀉三焦之火，救腎陰于危難，滋斂腎陰，同黃柏清理內(nèi)熱，配合補(bǔ)腎陽；柴胡能疏肝、升陽，行一身郁阻之氣。當(dāng)歸、川芎、香附、枳殼、赤芍為佐藥，當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血活血，生一身之精血，且能入肝之足厥陰，可稱其為血中圣藥；赤芍，繆希雍言其破血，通利，行散，入肝，利血；川芎行氣血，通調(diào)血脈，從肝治之，使肝行其正常功能，《本草匯》言“川芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥”；香附能夠理氣調(diào)經(jīng)，治氣郁不舒、胸腹脅肋脹痛、月經(jīng)紊亂，是為補(bǔ)氣活血佳藥，還能去病理產(chǎn)物之瘀血，使血脈通暢，香附被稱為“氣病總司，女科主帥”；枳殼破氣，行痰，消積，枳殼者主高，下氣；此五者血?dú)馔{(diào)，婦人以血用事，氣行則無疾。全方燮理肝腎，補(bǔ)腎滋腎[23]，開合肝臟，陽中求陰，陰中求陽，勢(shì)在調(diào)肝解郁，暢達(dá)全身氣機(jī)，氣病得解，血病自愈，補(bǔ)陰陽與調(diào)氣合而用之，補(bǔ)而不滯，揚(yáng)長避短、相互為用，精得補(bǔ)、氣得行，追本溯源，治其根本，方可重新達(dá)到“陰平陽秘”和諧統(tǒng)一的平衡狀態(tài)，顛頂充養(yǎng)得當(dāng)，則病可從根愈。

4 小結(jié)

圍絕經(jīng)期高血壓不僅是血壓的升高還涉及圍絕經(jīng)期癥狀，兩者結(jié)合相兼，并且隨著社會(huì)的發(fā)展，社會(huì)環(huán)境等造成越來越多的女性出現(xiàn)此疾病，給患者身心健康造成沉重打擊?，F(xiàn)代研究表明，應(yīng)齡女性體內(nèi)激素的變化可能是主要致病因素，雌激素的減少使下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的平衡被打破，內(nèi)環(huán)境被改變，多個(gè)內(nèi)分泌系統(tǒng)受到影響，血壓受其影響。西醫(yī)采用降壓藥物及補(bǔ)充外源性激素治療。隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)相較于西醫(yī)治療，中醫(yī)治療病證結(jié)合[24-26]，可發(fā)揮多途徑、多靶點(diǎn)協(xié)同作用的優(yōu)勢(shì)，因此將中醫(yī)藥應(yīng)用到圍絕經(jīng)期高血壓的治療中效果頗佳。楊教授基于燮理肝腎理論認(rèn)為，此病病在肝腎二臟，本虛標(biāo)實(shí)，治應(yīng)補(bǔ)腎疏肝，故在此闡述分享圍絕經(jīng)期高血壓相關(guān)診治思路及臨床案例，以期共同交流進(jìn)步，為廣大苦于圍絕經(jīng)期高血壓患者帶來改善之法。