蘇 紅 張振宇 范 肅 萬(wàn)友紅 李美姣 張 西 胡 芊

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院特色診療中心，北京 100102；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴州貴陽(yáng) 550002

膝骨關(guān)節(jié)炎病程長(zhǎng)，多見(jiàn)于50 歲以上超重女性，近年來(lái)發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[1-2]。本病主要由年老退化磨損、炎癥反應(yīng)、激素水平下降等生物性因素[3]和外傷、肥胖、體力勞動(dòng)、使用過(guò)度等機(jī)械性因素相互作用[4]，造成軟骨變性、全層缺損或軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)邊緣骨贅生物形成所致[5-7]。主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)痛甚至畸形，各個(gè)方向活動(dòng)均可受限[8-9]，但關(guān)節(jié)并不強(qiáng)直。推拿手法治療主要針對(duì)緩解期及康復(fù)期的患者，起到減輕疼痛、改善功能和預(yù)防關(guān)節(jié)變形的作用。張振宇教授系中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院特色診療中心主任、北京優(yōu)秀名中醫(yī)，致力于推拿工作30 余年，擅長(zhǎng)使用傳統(tǒng)推拿手法醫(yī)治各種頸、肩、腰、四肢等骨傷科和各類(lèi)內(nèi)、婦、兒科等相關(guān)疾病，對(duì)局部與整體相結(jié)合多因調(diào)治膝骨關(guān)節(jié)炎頗有心得?，F(xiàn)將張振宇教授局部與整體相結(jié)合多因調(diào)治膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

膝關(guān)節(jié)乃脛股之樞紐，諸筋之會(huì)[10]。中醫(yī)認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與年齡、氣候環(huán)境、勞損等因素有關(guān)[11]。病因病機(jī)有二，一是因虛致病，人到中年后肝腎虧虛，形體氣血漸衰，骨節(jié)疏弛，不榮則痛。肝主筋，腎主骨。肝藏血，血養(yǎng)筋，故肝之合筋也。《張氏醫(yī)通》：“膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕襲之。”[12]腎主儲(chǔ)藏精氣，故腎之合骨也。肝虛則血不養(yǎng)筋，筋不能維持骨節(jié)之張弛，關(guān)節(jié)失滑利[13]，腎虛則髓減骨疏，致筋骨均失所養(yǎng)而發(fā)病[14]。二是因瘀致痛，慢性勞損，不通則痛。《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄端貑?wèn)·宣明五氣》曰：“久立傷骨，久行傷筋?！盵15]長(zhǎng)期過(guò)度使用，日積月累，勞傷筋節(jié)，復(fù)感外邪，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，氣血受阻，經(jīng)脈凝滯，筋骨失養(yǎng)，筋肌拘攣而不得舒展，節(jié)竅不得屈伸而僵固，故而致病[16-18]。故推拿治療應(yīng)從筋骨入手，改善膝關(guān)節(jié)的虛、瘀狀態(tài)[19-21]?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)此有不同見(jiàn)解，《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)（2015 年版）》[22]將本病分為肝腎不足、風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹和瘀血痹阻型?！断ス顷P(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020 年版）》[23]將本病分為氣滯血瘀證（多見(jiàn)于發(fā)作期、緩解期）、濕熱痹阻證（多見(jiàn)于發(fā)作期、緩解期）、寒濕痹阻證（多見(jiàn)于發(fā)作期、緩解期）、肝腎虧虛證（多見(jiàn)于緩解期、康復(fù)期）和氣血虛弱證（多見(jiàn)于緩解期、康復(fù)期）。黃旭升等[24]將膝痹分為寒濕、濕熱、寒熱夾雜、痰瘀互結(jié)和肝腎虧虛型。張書(shū)銘等[25]認(rèn)為本病病機(jī)為標(biāo)痹本痿，先痹后痿，痹與痿相互轉(zhuǎn)化。孫飛等[26]認(rèn)為本病以“腎陽(yáng)虛、脾氣虛”為本，復(fù)外感風(fēng)寒濕邪所致。劉曉峰等[27]認(rèn)為本病應(yīng)主要從肝論治，肝為本，標(biāo)為氣機(jī)和血兩個(gè)方面。寇龍威等[28]基于“筋骨互用平衡論”，主張膝骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)為筋骨失衡。

2 局部與整體相結(jié)合，多因調(diào)治

2.1 調(diào)治原則

2.1.1 強(qiáng)筋束骨，舒筋助動(dòng) 張振宇認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)為筋骨失養(yǎng)，不榮則痛；氣滯血瘀，不通則痛，病久不通則不榮。主要特點(diǎn)虛瘀結(jié)合，病位在筋。《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹，刺筋上為故，刺分肉間，不可中骨也，病起筋炅，病已止?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》指出：“骨為干，筋為剛，肉為墻?！闭f(shuō)明膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要是根據(jù)其軟組織的約束，而不是依靠其骨骼結(jié)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，筋肉剛強(qiáng)才能充分發(fā)揮其“筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”的強(qiáng)大作用。膝骨關(guān)節(jié)炎患者最痛苦的癥狀為膝部疼痛和蹲起困難，X 線(xiàn)表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和繼發(fā)骨質(zhì)增生，而X 線(xiàn)改變并不能消除。組成膝關(guān)節(jié)的股骨髁和幾乎平的脛骨近端關(guān)節(jié)面都是被較大的韌帶、關(guān)節(jié)囊和大塊的肌肉固定在一起。根據(jù)《靈樞·始終》提及的“在筋守筋”理論，通過(guò)調(diào)理與膝關(guān)節(jié)屈伸和穩(wěn)定相關(guān)的周?chē)钊饨M織，使這些軟組織柔韌剛強(qiáng)可代償骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的受損，恢復(fù)其“束骨而利機(jī)關(guān)”來(lái)消除疼痛和改善運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活能力。故治療重點(diǎn)應(yīng)放在改善疼痛、強(qiáng)化肌肉功能和預(yù)防畸形等方面，膝部手法注重筋骨共治，舒筋為先。通過(guò)治筋手法為主配合運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類(lèi)手法，達(dá)到強(qiáng)筋束骨、舒筋助動(dòng)的目的。

2.1.2 祛瘀通陽(yáng)，濡養(yǎng)經(jīng)筋 《醫(yī)學(xué)入門(mén)》：“人身運(yùn)動(dòng)，皆筋所為?！薄端貑?wèn)·生氣通天論》：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！闭f(shuō)明陽(yáng)氣旺盛，能推動(dòng)氣血運(yùn)行，溫煦濡養(yǎng)經(jīng)筋，使肌肉豐滿(mǎn)，筋強(qiáng)骨壯，動(dòng)而為用。膝骨關(guān)節(jié)炎患者，陽(yáng)氣衰減，經(jīng)筋失養(yǎng)，筋肌拘攣不得舒展，節(jié)竅不利不得屈伸?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“形不足溫之以氣?！蓖?yáng)手法作用于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，以所過(guò)經(jīng)筋為主，通過(guò)推拿手法的行氣活血作用，使全身血液通達(dá)流暢并重新分配，正如《素問(wèn)·舉痛論》曰：“按之則熱氣之，熱氣至則痛止矣?！鼻宕鷧菐煓C(jī)《理渝駢文》提到：“氣血流通即是補(bǔ)，非必以參苓為補(bǔ)也?！蹦康氖墙鉀Q膝關(guān)節(jié)局部虛、瘀狀態(tài)，達(dá)到祛瘀通陽(yáng)、養(yǎng)血補(bǔ)虛、消腫止痛之目的，對(duì)膝關(guān)節(jié)積液者較為有效。

2.1.3 整體調(diào)治，四位一體 全身各部通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)連接為一個(gè)整體，《靈樞·經(jīng)脈》中主張足少陽(yáng)是“主骨所生病者”，且足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與腎經(jīng)相表里，脊、髖、下肢皆為膀胱經(jīng)所過(guò)。足陽(yáng)明胃經(jīng)于脾經(jīng)相表里，主“膝髕腫痛”，足陽(yáng)明經(jīng)筋又“結(jié)于膝外廉，直上結(jié)于髀樞，上循脅屬脊”，膝腹都為胃經(jīng)所過(guò)。膝通過(guò)膀胱經(jīng)與髖脊相連，與胃經(jīng)與腹相關(guān)，牽一發(fā)而動(dòng)全身。從生物力學(xué)功能上看，膝關(guān)節(jié)包括脛骨關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)動(dòng)作在這兩個(gè)平面內(nèi)進(jìn)行，可進(jìn)行日常生活所需要的屈曲、伸展、內(nèi)旋和外旋。然而，這些動(dòng)作很難脫離其他部位和結(jié)構(gòu)的參與或配合，如行走、上下坡、從坐（蹲）位站起或從站立坐（蹲）下時(shí)需要髖、脊、腹等部位肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。膝局部病變可以影響髖、脊、腹等部位的功能，而髖、脊、腹的變化又會(huì)加重膝關(guān)節(jié)疼痛及屈伸功能下降，局部與整體互為因果。據(jù)此，手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，應(yīng)局部與整體相結(jié)合，局部調(diào)膝，八部手法，調(diào)筋松骨，整體治療，髖膝聯(lián)動(dòng)，穩(wěn)定核心調(diào)脊調(diào)腹，四位一體，多因調(diào)治，旨在減輕或消除疼痛、改善下肢循環(huán)和增強(qiáng)下肢肌肉力量，并配合患者自主鍛煉，在不加重骨關(guān)節(jié)勞損的基礎(chǔ)上，恢復(fù)肌肉飽滿(mǎn)度，早期干預(yù)，治未病，防殘疾。

2.2 調(diào)治手法

2.2.1 八步調(diào)膝，治筋松骨 調(diào)膝重點(diǎn)在于“兩肌一骨一關(guān)節(jié)”，即股四頭肌、腘繩肌、髕骨、膝關(guān)節(jié)。術(shù)以理筋動(dòng)髕松膝八步手法，主要以強(qiáng)筋束骨和舒筋助動(dòng)手法治療。強(qiáng)筋束骨手法主要是以、按、撥、揉等法作用于股四頭肌、腘繩肌和髕周韌帶等，增強(qiáng)肌力；舒筋助動(dòng)手法主要以按、揉、推、抖、牽伸等法作用于膝關(guān)節(jié)（髕股關(guān)節(jié)和脛股關(guān)節(jié)），通利關(guān)節(jié)。從經(jīng)絡(luò)循行角度看，股四頭肌前側(cè)為脾、胃經(jīng)所過(guò)，疏通兩經(jīng)，補(bǔ)血強(qiáng)筋，正所謂“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，股四頭肌外側(cè)乃膽經(jīng)所過(guò)，按之可疏肝利膽，改善氣血循環(huán)。大腿后側(cè)腘繩肌乃膀胱經(jīng)所過(guò)，按揉可激發(fā)陽(yáng)氣，鼓動(dòng)全身氣血運(yùn)行，活血養(yǎng)血，祛瘀生新，濡養(yǎng)經(jīng)筋。股四頭肌和腘繩肌同時(shí)跨越膝髖兩個(gè)關(guān)節(jié)，股四頭肌是主要的伸膝屈髖肌，腘繩?。ㄖ攸c(diǎn)是股二頭肌）是強(qiáng)力的屈膝伸髖肌，是蹲起、上下樓梯、跨越障礙物等動(dòng)作中維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定最重要的兩組肌群。因此，治療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)推拿此兩組跨越髖膝兩個(gè)關(guān)節(jié)的肌群是關(guān)鍵。股二頭肌的調(diào)治重點(diǎn)在腱腹交界處，即浮郄-委陽(yáng)穴。股四頭肌重點(diǎn)在于血海、梁丘、風(fēng)市、膝陽(yáng)關(guān)穴。伸膝動(dòng)作的穩(wěn)定主要由髕骨維持，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生引起活動(dòng)度明顯下降，膝關(guān)節(jié)伸屈功能受限，推揉和提抖髕骨能很好地增加髕骨活動(dòng)度，恢復(fù)其滑車(chē)的作用。松膝關(guān)節(jié)手法主要是在理筋舒筋基礎(chǔ)上，通過(guò)杠桿原理，使用牽伸手法有效改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，恢復(fù)伸屈活動(dòng)和承重能力，促進(jìn)關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，減緩增生的發(fā)展速度，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形。但對(duì)于有關(guān)節(jié)積液并發(fā)滑囊炎者，不宜過(guò)度活動(dòng)關(guān)節(jié)，髕骨不宜重力揉按，應(yīng)以手掌輕輕推按為主。

2.2.2 三步調(diào)髖，髖膝聯(lián)動(dòng) 調(diào)髖重點(diǎn)在于腰大肌、闊筋膜張肌、臀肌，術(shù)以三步調(diào)髖手法。腰大肌對(duì)應(yīng)脾經(jīng)和胃經(jīng)間區(qū)深部，是重要的屈髖肌和腰部穩(wěn)定肌，腰大肌痙攣則蹲、起均障礙。其主要位于腹后壁，考慮到腰背部手法一般較難直接觸及腰大肌，故采用腹部入手，在腰大肌反應(yīng)點(diǎn)向一定方向和深度按揉腰大肌，重點(diǎn)于腰大肌和髂肌間隙放松肌肉，穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)，同時(shí)松解對(duì)股神經(jīng)的卡壓，改善股四頭肌功能。按揉臀肌重點(diǎn)髖伸肌之臀大肌和髖外展肌之臀中肌肌腹。闊筋膜張肌和髂脛束是直立位維持髖和膝穩(wěn)定的重要肌肉，按揉重點(diǎn)在居髎、風(fēng)市穴。

2.2.3 脊腹三法，穩(wěn)定核心 穩(wěn)定核心肌群，術(shù)以三步手法調(diào)脊調(diào)腹。有效的核心肌力可為包括軀干在內(nèi)的中軸骨提供主要形式的穩(wěn)定性，下肢肌肉移動(dòng)肢體進(jìn)行行走、跨越障礙物、上下樓梯及蹲起等動(dòng)作，均依賴(lài)于軀干核心穩(wěn)定性。所以對(duì)于存在膝關(guān)節(jié)疼痛、下蹲和站起功能障礙者，如腰脊和腹肌等核心力量不足，必須輔以調(diào)脊調(diào)腹。首先腰部理筋，重點(diǎn)是豎脊肌、腰方肌，改善胸腰椎伸展功能。第二旋牽胸腰，旋轉(zhuǎn)牽伸手法拉伸胸、腰腹部肌筋膜及腰椎間韌帶，可舒筋通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)，對(duì)腰痛轉(zhuǎn)側(cè)困難影響下蹲站立動(dòng)作者尤為有效。第三撥揉腹肌，主要改善腹直肌功能及縮小腰圍。腹直肌屈曲脊柱、降胸廓、增加腹壓，并抵抗脊柱伸展。腹直肌損傷后肌緊張，患者上身前傾，不能直腰，影響蹲起，重點(diǎn)在腹直肌外緣。腹圍過(guò)大的人蹲起活動(dòng)困難，按摩腹直肌可減肥縮腹。

2.3 自主鍛煉，強(qiáng)筋壯骨

本病常見(jiàn)于老年人，肝腎虧虛、氣滯血瘀，致筋萎骨弱，老年人血管彈性和肌肉強(qiáng)度減弱隨生物學(xué)老化過(guò)程和體力活動(dòng)的減少而加重，故宜自主鍛煉，以改善循環(huán)，強(qiáng)筋壯骨，柔筋束骨，舒筋助動(dòng)。骨關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)退化及病變?yōu)椴±硖卣?，?xùn)練時(shí)應(yīng)避免過(guò)度使用關(guān)節(jié)而磨損，因此肌肉訓(xùn)練以等長(zhǎng)收縮為主。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以閉鏈運(yùn)動(dòng)，相對(duì)靜態(tài)、安全性高的訓(xùn)練為主。運(yùn)動(dòng)時(shí)強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，不強(qiáng)調(diào)速度，強(qiáng)度不宜過(guò)大，因此采用踝泵與主動(dòng)伸屈鍛煉為宜。主動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)量的掌握以活動(dòng)后有輕度疼痛為宜，如果活動(dòng)后第2 天疼痛仍未消失，則活動(dòng)量過(guò)大，應(yīng)予以調(diào)整。

3 典型病案

患者，女，77 歲。2018 年1 月26 日于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院就診。主癥：雙膝關(guān)節(jié)疼痛屈伸受限十余年，加重伴腘窩痛半年?？滔掳Y：雙膝疼甚，下蹲與站起時(shí)加重，動(dòng)作無(wú)法完成。左腘窩脹痛明顯，兩小腿脹痛發(fā)涼，行走加重。檢查：“O”型腿；兩膝不能完全伸直左膝明顯，關(guān)節(jié)伸屈時(shí)有彈響；觸診髕骨周?chē)鷫和矗?），股四頭肌及股二頭肌萎縮，壓痛范圍廣。雙膝X 線(xiàn)：雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)軸位（髕骨）像示雙膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化，髕股緣、關(guān)節(jié)緣、髁間棘骨質(zhì)增生，見(jiàn)骨贅影。雙關(guān)節(jié)囊未見(jiàn)明顯腫脹。雙下肢動(dòng)靜脈彩超：右股動(dòng)脈后壁可見(jiàn)厚約0.18 cm 低回聲斑塊，左側(cè)腘動(dòng)脈前壁可見(jiàn)厚約0.16 cm低回聲斑塊，斑塊處血流充盈缺損。左髂靜脈及左大隱靜脈可見(jiàn)持續(xù)返流信號(hào)，提示瓣膜功能不全。診斷：膝骨關(guān)節(jié)炎；下肢供血不全。處置：四位一體局部與整體結(jié)合多因調(diào)治推拿手法。首先治以理筋動(dòng)髕松膝八步手法：第一步，。股四頭肌。先在大腿前側(cè)股四頭?。ㄖ攸c(diǎn)是前側(cè)股直肌和外側(cè)股外側(cè)?。┦褂梅? min。第二步，捏。捏股四頭肌。繼以四指捏拿法1 min，點(diǎn)按血海、梁丘、風(fēng)市、膝陽(yáng)關(guān)穴。第三步，揉：揉髕周。按揉臏周陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，點(diǎn)按陽(yáng)陵泉、犢鼻穴等2 min。第四步，搓。搓膝周。兩手小魚(yú)際分別按于髕骨上下緣，做快速搓動(dòng)，令膝部透熱為度。左右同作。第五步，推。推髕骨。用兩拇、示指帶動(dòng)髕骨做各個(gè)方向的活動(dòng)。后雙手合揉膝周，發(fā)熱為度。第六步，抖。抖髕骨。兩手分別拿住髕骨上下端，提抖1 min。左右同作。第七步，撥。撥腘繩肌。俯臥位，撥揉大腿后側(cè)腘繩肌，點(diǎn)按浮郄、委陽(yáng)穴3 min。第八步，松。松膝關(guān)節(jié)。仰臥位活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，先一手扶膝一手握踝輕緩屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)5 次，而后一側(cè)肘部托腘窩作為支點(diǎn)，另一手握足踝，令膝關(guān)節(jié)先過(guò)屈加壓擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)間隙后再伸展5 次。隔日1 次治療。1 周后膝痛明顯緩解，但下蹲、站起、行走功能仍無(wú)明顯改善，加予三步調(diào)髖手法，髖膝聯(lián)動(dòng)；三步調(diào)脊調(diào)腹法，調(diào)脊調(diào)腹，穩(wěn)定核心。調(diào)髖：第一步，撥揉腰大肌。髂前上棘與臍連線(xiàn)中點(diǎn)處為腰大肌反應(yīng)點(diǎn)?；颊哐雠P位，髖膝微屈。施術(shù)者四指伸直，朝腹后壁脊柱方向緩緩壓向腰大肌反應(yīng)點(diǎn)，持續(xù)2 min。第二步，撥揉闊筋膜張肌。掌指相疊，在髖外側(cè)自前向后撥揉闊筋膜張肌，持續(xù)2 min。重點(diǎn)撥揉居穴向上至髂嵴下。第三步，撥揉臀肌。俯臥位，用另一手魚(yú)際加壓的按揉法，拇指著于施術(shù)部位，魚(yú)際加壓，在臀大肌和臀中肌肌腹著力，穩(wěn)穩(wěn)按壓基礎(chǔ)上撥揉2 min。調(diào)脊調(diào)腹：第一步，腰椎理筋?；颊吒┡P，撥揉腰背部膀胱經(jīng)兩側(cè)3 min。第二步，旋牽胸腰?；颊呷〗≈谙碌膫?cè)臥位，健側(cè)伸直，患肢屈膝屈髖。醫(yī)生站于患者后側(cè)，兩肘部著力進(jìn)行操作，施以胸腰椎旋轉(zhuǎn)拉伸，幅度由小到大。第三步，撥揉腹直肌。在腹直肌外緣，足陽(yáng)明胃經(jīng)線(xiàn)路上施以手法。仰臥位，髖膝微屈。按揉腹直肌外緣，柔穩(wěn)用力按壓腹前壁5 s，緩緩還原再按壓。重點(diǎn)是梁門(mén)、外陵、大巨穴區(qū)痛點(diǎn)。操作要點(diǎn)是力點(diǎn)要透達(dá)腹前壁深層，方向要稍向下偏向?qū)?cè)，以便刺激腹直肌深層，力度以出現(xiàn)較強(qiáng)得氣感為佳。動(dòng)作要柔穩(wěn)深沉，緩和舒適，不能沖擊。隔日1 次治療。由于患者下肢循環(huán)障礙，囑以三步鍛煉法自我鍛煉：第一步，踝泵運(yùn)動(dòng)。仰臥位，伸直雙腿，足部交替做背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)，先背伸到踝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度處保持3 s，回放松位。跖屈亦然，動(dòng)作宜緩。上述動(dòng)作15 次為1 組，每日2 組。期間可配合呼吸運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)背伸或跖屈，呼氣時(shí)還原。第二步，主動(dòng)屈膝。患者仰臥，伸直雙腿，兩側(cè)交替屈髖屈膝，各做15 次。第三步，主動(dòng)伸膝。患者下肢放松，坐于床緣，自然屈膝90°，然后兩側(cè)交替伸膝動(dòng)作，20 次為1 組，每日2 組。四位一體局部整體結(jié)合，多因調(diào)治4 周后，膝痛基本消失，下蹲、站起、行走功能明顯改善，但長(zhǎng)時(shí)間行走及蹲起動(dòng)作時(shí)仍有輕度痛感，“O”型腿無(wú)明顯變化。3 個(gè)月后隨訪膝痛無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本例為嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎，推拿手法以四位一體局部與整體結(jié)合多因調(diào)治，下肢膝部加髖脊腹部同調(diào)手法，再加以適當(dāng)自主拉伸練習(xí)，對(duì)改善膝關(guān)節(jié)疼痛及蹲起、站立、行走等功能，增強(qiáng)下肢的力量效果顯著。但臨床對(duì)于老年患者膝關(guān)節(jié)痛的診治，尤其是當(dāng)確診為膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，不應(yīng)只圍繞膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行診療，亦應(yīng)根據(jù)病情考慮是否有下肢血管病變的影響。同時(shí)，手法操作時(shí)注意躲開(kāi)大血管部位以保證醫(yī)療安全。如本例患者，下肢循環(huán)障礙，應(yīng)請(qǐng)血管外科會(huì)診，采取藥物治療?；颊咦髠?cè)腘動(dòng)脈前壁有厚約0.16 cm低回聲斑塊，手法操作時(shí)，避免較大力度點(diǎn)按或按揉委中穴或撥揉腘窩痛點(diǎn)，防止造成斑塊脫落，導(dǎo)致下肢血運(yùn)障礙而使癥狀加重。

4 小結(jié)

膝關(guān)節(jié)的各項(xiàng)正常功能主要由相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)決定，而推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)的膝痛、蹲起功能障礙等主要癥狀，是通過(guò)調(diào)節(jié)相關(guān)肌肉、骨和關(guān)節(jié)功能實(shí)現(xiàn)的。張振宇教授認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛和活動(dòng)障礙并不只責(zé)之于膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定更多地依賴(lài)于周?chē)M織，膝關(guān)節(jié)病變也會(huì)使在完成蹲起等活動(dòng)時(shí)髖、臀、脊、腹等其他相關(guān)結(jié)構(gòu)受力不均，而造成功能障礙。故膝骨關(guān)節(jié)炎的推拿治療主要以調(diào)膝為主舒筋助運(yùn)，輔以調(diào)髖、調(diào)脊和調(diào)腹整體治療，配合自主功能鍛練強(qiáng)筋束骨。張振宇教授以四位一體整體與局部相結(jié)合為指導(dǎo)思想，在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中取得了較好的療效，而為了更好地服務(wù)臨床，進(jìn)一步提高療效，我們將繼續(xù)對(duì)此進(jìn)行觀察研究。