江小小 燕艷 卞麗芳 施曉蘭

【摘要】目的 探究穴位撳針對膽囊切除術(shù)后患者加速康復(fù)的實際效果。方法 選取2020年3月至2022年2月于我院肝膽胰外科行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者共200例，隨機(jī)分為實驗組和對照組，各100例。對照組給予加速康復(fù)護(hù)理;實驗組患者加速康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上實施穴位撳針，取穴：合谷、內(nèi)關(guān)、足三里。結(jié)果 實驗組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率和術(shù)后疼痛評分優(yōu)于對照組（P<0.05），結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論 為腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者實施穴位撳針，可以降低術(shù)后疼痛，減少手術(shù)引起惡心嘔吐等一系列的并發(fā)癥，值得我們在腹腔鏡手術(shù)上予以廣泛的臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】穴位撳針;膽囊切除;加速康復(fù);臨床研究

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）由于手術(shù)創(chuàng)傷比較小、恢復(fù)快、出院早等多項優(yōu)點，已迅速成為當(dāng)今治療良性膽囊疾病的外科首選手術(shù)方式[1]。在加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）[2]路徑指導(dǎo)下，LC術(shù)后患者1-2d內(nèi)出院。但其術(shù)后惡心嘔吐（post operative nausea and vomiting，PONV）和疼痛對患者術(shù)后恢復(fù)有著不良影響，患者易出現(xiàn)焦慮、煩躁等負(fù)性情緒，部分患者會失眠，更嚴(yán)重者還會產(chǎn)生異常生理變化，如心率加快、血壓升高等反應(yīng)，嘔吐可能增加誤吸、感染的風(fēng)險，影響患者術(shù)后康復(fù)[3]。LC患者PONV發(fā)生率達(dá)30%-80%[4]，LC手術(shù)快速高效運轉(zhuǎn)的模式，更加需要醫(yī)務(wù)人員多注重于對手術(shù)患者胃腸道功能恢復(fù)治療及對患者惡心與嘔吐現(xiàn)象的管理，近幾年已引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。

已有研究表明，特定的穴位刺激作用可以增加患者胃腸道的蠕動，穴位撳針對于胃鏡、化療等原因?qū)е禄颊叩膼盒呐c嘔吐均具有相對較好臨床療效[5]，而目前對于腹腔鏡手術(shù)引起的惡心嘔吐是否有效還少有文獻(xiàn)報道，目前也鮮有將撳針技術(shù)應(yīng)用于加速康復(fù)外科ERAS的研究報道。本立項旨在ERAS技術(shù)的基礎(chǔ)上，探索中西醫(yī)結(jié)合穴位撳針技術(shù)對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)及預(yù)防惡心嘔吐的有效性及安全性。

1資料與方法

1.1 一般資料

研究共選取2020年9月至2022年3月在我院肝膽胰外科住院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)且自愿參加本研究的患者200例作為本次研究對象，采用隨機(jī)對照的方法，使用數(shù)字表隨機(jī)分為實驗組和對照組，每組患者100例，患者的一般資料（年齡、性別、手術(shù)時長、暈動病或PONV病史）比較無明顯差異（ P >0.05）。對照組：男性58例，女性42例，年齡43-76（55.4±2.1）歲。實驗組：男性56例，女性44例，年齡45-78（56.8±1.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為膽囊良性疾病;②符合行LC的標(biāo)準(zhǔn)：近期1個月內(nèi)無急性腹痛發(fā)作，符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會的麻醉分級<Ⅲ級，無心、肺等重要臟器合并癥;③患者神志清，能正確回答問題及表達(dá)疼痛感覺;④患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 嚴(yán)重的腹腔粘連;②合并膽總管疾病;③并發(fā)胰腺炎、膽囊穿孔或腹膜炎;④心、肺、腦、肝、腎功能不全者;⑤拒絕參與本次研究者;⑥術(shù)后使用PCA鎮(zhèn)痛泵者 ;⑦撳針操作禁忌者。脫落標(biāo)準(zhǔn) ：①因撳針局部疼痛不能堅持治療者;②術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者;③術(shù)后發(fā)生出血、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥者。本研究課題已成功獲得醫(yī)院倫理專業(yè)技術(shù)委員會的專門批準(zhǔn)通過并記錄在研究登記處，在注冊前，被招募的患者簽署書面知情同意書，研究人員嚴(yán)格保密地收集數(shù)據(jù)，不存在信息泄露的問題，以確保研究對象的隱私。

1.2方法

1.2.1對照組患者給予ERAS護(hù)理方案，不進(jìn)行撳針療法。ERAS護(hù)理治療方案：①術(shù)前無需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備;②術(shù)前禁食6小時，禁飲2小時;③術(shù)后不留置胃管，予質(zhì)子泵抑制劑類藥物護(hù)胃治療，若患者出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，予藥物對癥治療;④術(shù)后非甾體抗炎藥物預(yù)防性鎮(zhèn)痛靜脈注射治療;⑤術(shù)后6小時無惡心、嘔吐等癥狀可飲少量水，術(shù)后1天流質(zhì)飲食;⑥術(shù)后6小時床上做適度運動，術(shù)后12小時下床活動。

1.2.2實驗組采用本次研究的干預(yù)方案給予護(hù)理：在ERAS護(hù)理治療方案上，患者在手術(shù)當(dāng)日返回病房第一時間由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員行撳針療法。撳針療法：①穴位選取參照全國高等中醫(yī)院校沈雪勇主編的《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》配合中醫(yī)辨證進(jìn)行科學(xué)取穴。本研究考慮到膽囊切除手術(shù)傷口位于腹部，不選用腹部的腧穴，而采取遠(yuǎn)端取穴，取穴：合谷、內(nèi)關(guān)和足三里。穴位定位依據(jù)《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006）。②針法主要操作技巧要點：采用清鈴撳針。首先采用點穴的方法，用指腹定位撳針的穴位，詢問患者出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等最為強烈的部位，指腹按摩5分鐘，碘伏消毒，撕開包裝、拆取撳針，將撳針針尖對準(zhǔn)定位后的穴位， 垂直皮膚緩慢將其按下， 撳入皮下，將膠布壓好以確保粘附穩(wěn)妥，用指腹輕輕按壓無刺痛感即可;穴位埋針時間為24小時，24小時后將針取出。③注意：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù);誒患者埋針后，若患者感覺埋針部位疼痛或影響相應(yīng)的肢體活動，應(yīng)先取，改選合適穴位后予以再重設(shè)埋針穴位;指導(dǎo)患者埋針處不可碰水，以防皮膚感染。

1.3觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者術(shù)后24小時內(nèi)的惡心嘔吐發(fā)生率。惡心嘔吐分級參照一下標(biāo)準(zhǔn)：0級：無惡心嘔吐;Ⅰ級，有惡心無嘔吐;Ⅱ級，暫時嘔吐無需用藥;Ⅲ級，嘔吐需治療;Ⅳ級，難以控制的嘔吐;發(fā)生率=（Ⅱ級例數(shù)+Ⅲ級例數(shù)+IV級例數(shù)）/ 總例數(shù) ×100% 。觀察患者術(shù)后0-4h，4-8h，8-12h，，12-24h惡心嘔吐的發(fā)生情況。

（2）觀察術(shù)后0-4h、4-8h、8-12h、12-24h的疼痛評分。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

本研究采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的比較分析。計量資料使用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗; 計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。以 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。70505E7E-FECD-4AE4-97C9-594326ACFB99

2結(jié)果

進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，實驗組患者術(shù)后8小時內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐的概率更低（P<0.05），術(shù)后12小時內(nèi)實驗組患者的疼痛評分更低（P<0.05）。

2.1術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率

相較對照組，術(shù)后8小時內(nèi)實驗組患者發(fā)生惡心嘔吐的概率更低（P<0.05），8小時后兩組數(shù)據(jù)逐漸接近，無明顯差異。詳見表1：

2.2術(shù)后疼痛程度

相較對照組，術(shù)后12小時內(nèi)實驗組患者術(shù)后疼痛程度評分更低（P<0.05），術(shù)后12小時后兩組患者疼痛評分接近，無明顯差異。詳見表2：

3討論

LC患者術(shù)后易出現(xiàn)惡心反應(yīng)或誘發(fā)嘔吐通常認(rèn)為是由于采用手術(shù)全身麻醉，術(shù)中使用CO2導(dǎo)致氣腹，使患者出現(xiàn)高碳酸血癥和腹內(nèi)腔壓增高，致通過二氧化碳傳入體內(nèi)的中樞迷走神經(jīng)興奮性增高，引起催吐中樞興奮導(dǎo)致患者惡心癥狀及嘔吐[6]。目前為止臨床還沒有一種藥物或技術(shù)對腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生的PONV有100%的防治作用，臨床上在圍手術(shù)期采用多種方法聯(lián)合應(yīng)用（多模式預(yù)防），最大程度降低PONV的發(fā)生率[1]。國內(nèi)外針對PONV的西醫(yī)研究理論及藥物治療已較為明確，臨床工作上，結(jié)合西藥對癥治療的研究基礎(chǔ)上并配合中醫(yī)輔助治療，為進(jìn)一步防治PONV提供了良好的臨床效果。本次研究發(fā)現(xiàn)通過穴位撳針療法可有效減少惡心嘔吐的發(fā)生，促進(jìn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者胃腸道功能的恢復(fù)，促進(jìn)術(shù)后早期進(jìn)食，降低術(shù)后疼痛提高舒適度，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 徐忠厚，汪靜嫻.腹腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防的研究進(jìn)展[J].淮海醫(yī)藥，2019，37（1）：110-112.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會. 加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018）[J].中華麻醉學(xué)雜志，2018，38（1）：8-12.

[3] 李志超， 王煜， 王小成， 等. 基于快速康復(fù)外科理念的疼痛管理模式在日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用. 華西醫(yī)學(xué)， 2015， 30（5）：804-807.

[4] Gan TJ， Diemunch P， Habib AS， et al. Consensus Guidelines for the management of Postoperative Nausea and Vomiting[J]. Anesth Analg， 2014， 118（1）：85-113.

[5]孫敏，盧俏俐，曾旭燕，等.穴位按壓聯(lián)合撳針預(yù)防胃鏡致惡心嘔吐的臨床研究[J].中醫(yī)針灸，2016，36（11）：1131-1134.

[6] Masaki W，Masayuki T，Junzo S，et al. Efficacy of preoperative dexamethasone for postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy： a large-scale， multicenter，randomized，double-blind，placebo-controlled trial in Japan[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2015，22（11）： 802-809.

課題編號：Y202043263

課題名稱：子午流注擇時撳針對膽囊切除術(shù)后加速康復(fù)的臨床研究70505E7E-FECD-4AE4-97C9-594326ACFB99