戚瑞瑞 王俐 項(xiàng)楠 周舟 李娟 厲小梅

摘要：目的：探討銀屑病關(guān)節(jié)炎相關(guān)代謝綜合征的發(fā)生率及代謝指標(biāo)對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的影響。方法：收集136例銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理;其中有36例患者收集了血清，及收集40例健康體檢者的血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清中促紅細(xì)胞生成素和趨化因子配體20的濃度，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：銀屑病關(guān)節(jié)炎患者中合并代謝綜合征的有26人，其發(fā)生率為23%（26/112）。甘油三酯、體重指數(shù)及血壓升高的銀屑病關(guān)節(jié)炎患者其紅細(xì)胞的濃度更高（p<0.05）。銀屑病關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)促紅細(xì)胞生成素及趨化因子配體20的濃度高于健康者（p<0.05）。結(jié)論：銀屑病關(guān)節(jié)炎患者容易合并代謝綜合征，代謝異常的患者其體內(nèi)紅細(xì)胞的濃度升高。

關(guān)鍵詞 銀屑病關(guān)節(jié)炎 代謝綜合征 體重指數(shù) 促紅細(xì)胞生成素

銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA），又名關(guān)節(jié)病型銀屑病，是一種具有不同臨床亞型的慢性炎癥性肌肉骨骼疾病，隨著時(shí)間的推移可能會(huì)發(fā)生變化和重疊。PsA 典型臨床表現(xiàn)是皮疹、指甲損害，主要累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，患者通常會(huì)出現(xiàn)指趾炎、肌腱端炎、脊柱關(guān)節(jié)炎、眼色素層炎等。除了滑膜炎、附著點(diǎn)炎、趾炎和脊椎炎外，PsA還有非肌肉骨骼表現(xiàn)，如前葡萄膜炎和炎癥性腸病。肥胖、心血管疾病、代謝綜合征及其它合并癥（糖尿病、高血壓和血脂異常）等也比普通人群多見(jiàn)[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)， PsA 患者患心血管疾病及代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)比一般人群增加，且在重型銀屑病及關(guān)節(jié)病型PsA患者中，風(fēng)險(xiǎn)更高[2]。本文通過(guò)探討代謝指標(biāo)對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的影響，尋找相關(guān)危險(xiǎn)因素，為早期識(shí)別高?；颊卟⒓霸缰委煾深A(yù)提供參考。

1對(duì)象與方法

（1）研究資料：選取2010年1月至2021年1月在安徽省立醫(yī)院住院及門(mén)診的診斷明確、資料完整的PsA患者136例。診斷符合2006年CASPAR 標(biāo)準(zhǔn)，MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.中心型肥胖或腹型肥胖。男性腰圍>=90cm，女性腰圍>=85cm;b.高血糖：空腹血糖>=6.1mmol/L 或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖 >=7.8mmol/L 和 （或）已確診為糖尿病并治療者;c. 高血壓：血壓 >=130/85mmHg及（或）已確診為高血壓病治療者 ;d.空腹甘油三酯>=1.7mmol/L;e.空腹高密度脂蛋白膽固醇<1.04mmol/L。以上具備三項(xiàng)或更多項(xiàng)即可診斷。

（2）促紅細(xì)胞生成素（EPO）及趨化因子配體20（CCL20）濃度檢測(cè)：收集其中36例PsA患者及另外40例健康體檢者的血清，用一次性使用真空采血管抽取PsA患者及健康體檢者的空腹外周血。EPO及CCL20的濃度由上海優(yōu)寧維生物科技股份有限公司提供的檢測(cè)試劑盒檢測(cè)，按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清中EPO及CCL20的濃度。

（3）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：正態(tài)分布的連續(xù)性變量以x±s表示，非正態(tài)分布的連續(xù)性變量用中位數(shù)M和四分位數(shù)間距（P25，P75）表示。定量資料的分析采用成組t檢驗(yàn)，定性資料的分析采用卡方檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。所有資料用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

（1）一般情況：136例PsA患者的平均年齡為（50.9±14.0）歲，男性93例，女性43例，病程中位數(shù)是120.0個(gè)月。按診斷標(biāo)準(zhǔn)分類，銀屑病關(guān)節(jié)炎患者中合并代謝綜合征的有26人，其發(fā)生率為23%。

（2）PsA患者代謝指標(biāo)：與甘油三酯及BMI正常的PsA患者相比，甘油三酯及BMI高的患者其紅細(xì)胞及血紅蛋白濃度更高（p<0.05）;與血壓正常的PsA患者相比，血壓高的患者其紅細(xì)胞濃度更高（p<0.05）（表1）。

（3）EPO的水平：PsA患者體內(nèi)EPO濃度明顯高于健康體檢者（p<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

（4）CCL20濃度的比較：PsA患者體內(nèi)CCL20濃度明顯高于健康體檢者（p<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表 2）。

3討論

在與代謝綜合征（Metabolic Syndrome，MS）有關(guān)的研究中，多關(guān)注于高血壓患者、糖尿病患者、血脂異常的患者等，就診科室大多為內(nèi)分泌科及心血管科，而對(duì)于PsA相關(guān)的研究較少。PsA患者容易伴發(fā)MS，曾有研究報(bào)道在PsA患者中，38%可合并有MS，明顯高于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的20%[3]。本研究結(jié)果顯示PsA患者中MS的發(fā)生率為23%，與其他學(xué)者所得的研究結(jié)果存在差異，考慮可能與種族差異有關(guān)，也可能與本研究樣本量較少、數(shù)據(jù)部分缺失有關(guān)。

關(guān)于PsA患者中MS發(fā)生率升高的機(jī)制不詳。目前認(rèn)為，脂肪組織及巨噬細(xì)胞均參與了PsA及MS的發(fā)病，脂肪組織作為活性內(nèi)分泌器官，在血脂、血糖代謝、胰島素作用過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，而巨噬細(xì)胞通過(guò)刺激脂肪組織釋放脂肪因子等炎癥因子，參與并維持脂肪組織的炎癥過(guò)程，從而導(dǎo)致肥胖。炎癥細(xì)胞因子，可能與中心性肥胖、胰島素抵抗、高血壓及高血脂等相關(guān)，從而導(dǎo)致了血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及亞臨床的血管粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。

本研究發(fā)現(xiàn)，相比于甘油三酯、BMI及血壓正常的PsA患者，這些代謝指標(biāo)升高的患者其體內(nèi)紅細(xì)胞的濃度更高。

紅細(xì)胞的生成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，其起源于造血干細(xì)胞。紅細(xì)胞生成的主要調(diào)控機(jī)制包括外部造血細(xì)胞因子、造血細(xì)胞因子受體、轉(zhuǎn)錄因子和信號(hào)分子。促紅細(xì)胞生成素（EPO）是低氧誘導(dǎo)紅細(xì)胞生成的主要介質(zhì)，也可能是唯一介質(zhì)。Epo又稱紅細(xì)胞刺激因子、促紅素，是一種人體內(nèi)源性糖蛋白激素，主要由腎臟產(chǎn)生，少量來(lái)源于肝臟。其生理功能主要是與紅系祖細(xì)胞表面受體相結(jié)合，促進(jìn)骨髓內(nèi)紅系定向干細(xì)胞分化為紅系母細(xì)胞、有核紅細(xì)胞的血紅蛋白合成以及骨髓內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞和紅細(xì)胞的釋放，最終刺激紅細(xì)胞的生成。Epo 的缺氧誘導(dǎo)在很大程度上取決于轉(zhuǎn)錄因子—缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）。

紅細(xì)胞增多癥是由于持續(xù)過(guò)度刺激紅細(xì)胞生成而發(fā)生的，其紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白的濃度異常的高。紅細(xì)胞增多癥被歸類為原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥通常是一種骨髓增生性疾病，它是由在正?；虻脱錏PO水平的情況下紅系祖細(xì)胞的內(nèi)在缺陷引起;繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥是由于EPO過(guò)量產(chǎn)生導(dǎo)致的，最常見(jiàn)的原因是低氧血癥，這些都與EPO通路的激活和血清EPO水平升高有關(guān)[4]。

本研究檢測(cè)了PsA患者及健康體檢者體內(nèi)EPO的濃度，發(fā)現(xiàn)PsA患者體內(nèi)EPO濃度明顯高于健康者，結(jié)合上述內(nèi)容，表明其體內(nèi)存在缺氧情況。缺氧是存在于炎癥性關(guān)節(jié)中的一種微環(huán)境特征，可促進(jìn)細(xì)胞的生存優(yōu)勢(shì)。PsA屬于炎癥性關(guān)節(jié)炎，其炎癥部位存在缺氧。

為進(jìn)一步研究PsA患者是否存在缺氧情況，本研究檢測(cè)了其體內(nèi)CCL20的濃度，并與健康者做對(duì)比。

趨化因子配體20 （CCL20），又名巨噬細(xì)胞炎性蛋白3α （MIP-3α），是CC趨化因子家族的小分子量細(xì)胞因子。CCL20對(duì)淋巴細(xì)胞具有強(qiáng)烈的趨化作用，而對(duì)中性粒細(xì)胞的趨化作用較弱。單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞、肥大細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞、腸上皮細(xì)胞、成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和支氣管上皮細(xì)胞都可表達(dá)CCL20。CCL20作為一種趨化因子，通過(guò)與受體CCR6結(jié)合，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病等疾病中發(fā)揮重要作用。既往研究表明，慢性缺氧增加了細(xì)胞中CCL20的表達(dá)。慢性缺氧誘導(dǎo)的CCL20依賴于HIF和NF-KB，由于CCL20基因的啟動(dòng)子含有HER，該基因在慢性缺氧條件下被HIF-1誘導(dǎo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，PsA患者體內(nèi)CCL20濃度明顯高于健康體檢者，進(jìn)一步證實(shí)PsA患者存在缺氧情況。

綜上，PsA患者體內(nèi)的缺氧促進(jìn)EPO的產(chǎn)生，從而促使體內(nèi)紅細(xì)胞的濃度升高，這可能是代謝異常的PsA患者體內(nèi)紅細(xì)胞濃度升高的原因。PsA患者易合并MS，通過(guò)倡導(dǎo)健康的生活方式，如教育患者戒煙、控制血壓及血糖，有望預(yù)防MS的發(fā)生以及改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

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[2]向志，崔盤(pán)根，宗文凱，劉毅，陳敏，王寶璽.關(guān)節(jié)病性銀屑病與代謝綜合征關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的Meta分析[J].中華皮膚科雜志，2015，48（4）：290-291.

[3]Mok CC， Ko GT， Ho LY， et al. Prevelance of atheroselerotie risk factors and the metabolic syndrome in patients with chronic inflammatory arthritis[J]. Arthritis Care Res， 2011， 63（2）： 195-202. doi： 10.1002/acr.20363.

[4]Prchal JT， Sokol L. ‘Benign erythrocytosis’and other familial and congenital polycythemias.?Eur J Haematol.?1996;57：263–268.