張小玉 章麗莉 王迪明

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter,PICC ）是由上肢貴要靜脈、頭靜脈、頸靜脈等穿刺置管，尖端位于上腔靜脈導(dǎo)管[1]。隨著腫瘤患病率增高，該項(xiàng)技術(shù)更多地應(yīng)用于臨床。為減少PICC 并發(fā)癥的發(fā)生，在PICC 置入過(guò)程中或置入后，醫(yī)務(wù)人員對(duì)導(dǎo)管尖端到達(dá)理想位置進(jìn)行準(zhǔn)確判斷是保障導(dǎo)管安全使用的前提。2016 年美國(guó)《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》PICC 尖端位置應(yīng)置于上腔靜脈（superior vena cava, SVC）的下1/3 段和上腔靜脈－右心房交界（caval-atrial junction,CAJ）處[2]。張曉菊等[3]認(rèn)為氣管隆突下4 cm 或2 個(gè)胸椎椎體單元是PICC置管比較理想的影像學(xué)判斷標(biāo)識(shí)。迄今為止，PICC 尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是X 線(xiàn)。在常規(guī)操作過(guò)程中，通常是經(jīng)過(guò)體外測(cè)量長(zhǎng)度，置管后X 線(xiàn)攝片確定導(dǎo)管尖端的位置。但X 線(xiàn)無(wú)法實(shí)現(xiàn)與置管同步，當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)異位需要反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管，增加了患者X 線(xiàn)輻射風(fēng)險(xiǎn)。因此，尋求安全、定位準(zhǔn)確度高的方法是亟需解決的問(wèn)題。腔內(nèi)心電圖是指在中心靜脈導(dǎo)管置管過(guò)程中，用導(dǎo)絲自身做腔內(nèi)電極經(jīng)上腔靜脈探入近心端拾取心房P 波，根據(jù)P 波形態(tài)變化確定導(dǎo)管頭端定位的一種方法[4]。腔內(nèi)心電圖可在置管過(guò)程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)P 波的變化，根據(jù)特異性P 波變化及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管尖端位置。為探討腔內(nèi)心電圖在PICC 尖端定位中的價(jià)值，我科在行PICC 置管時(shí)應(yīng)用兩種不同方法進(jìn)行比較，旨在探索更優(yōu)的尖端定位方法，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年4 月—2021 年7 月我院進(jìn)行PICC置管的患者310 例為研究對(duì)象，按照組間基本資料具有可比性的原則分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組155 例。觀(guān)察組中男94 例，女61 例；年齡37～82歲，平 均60.61±9.91 歲；管 長(zhǎng)31～46 cm，平均39.95±2.93 cm；臂圍20～30 cm，平均25.91±3.14 cm；疾病種類(lèi)：腫瘤患者152 例，非腫瘤患者3 例；PICC 置管部位：左側(cè)18 例，右側(cè)137 例；靜脈選擇：貴要靜脈145 例，肱靜脈7 例，頭靜脈3 例。對(duì)照組中男110 例，女45 例；年齡9～93 歲，平均61.69±14.99 歲；管長(zhǎng)28～47 cm,平均39.32±3.16 cm；臂圍17～31 cm，平均25.42±3.79 cm；疾病種類(lèi)：腫瘤患者150 例，非腫瘤患者5 例；PICC 置管部位：左側(cè)29 例，右側(cè)126 例；靜脈選擇：貴要靜脈136例，肱靜脈18 例，頭靜脈1 例。兩組患者在性別、年齡、管長(zhǎng)、臂圍、置管部位、穿刺靜脈選擇及疾病種類(lèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除條件

（1）納入條件：需要進(jìn)行PICC 置管以滿(mǎn)足長(zhǎng)期靜脈輸液治療或化療；體表心電圖正常；無(wú)PICC置管禁忌；所有置入者均簽署PICC置管知情同意書(shū)。

（2）排除條件：心電圖提示非竇性心律；有精神疾病，無(wú)法配合及臨床資料不全者。

1.3 定位方法

1.3.1 對(duì)照組 采用便攜式彩色多普勒超聲機(jī)血管定位，常規(guī)測(cè)量體外長(zhǎng)度。穿刺成功后，將巴德三向瓣膜PICC 導(dǎo)管(4Fr 單腔)導(dǎo)管送至15 cm，囑患者頭偏向穿刺側(cè)肢體，送導(dǎo)管至體外測(cè)量長(zhǎng)度，超聲輔助檢查排除有無(wú)頸內(nèi)異位，置管后X 線(xiàn)片定位。

1.3.2 觀(guān)察組 采用便攜式彩色多普勒超聲機(jī)血管定位，常規(guī)測(cè)量體外長(zhǎng)度，另加腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)頭端定位，置管后X 線(xiàn)攝片。置管前安放帶有心電圖紙打印功能的心電監(jiān)護(hù)儀，放置于操作者易于觀(guān)察的位置，打印基礎(chǔ)體表心電圖。穿刺置管成功后，送巴德三向瓣膜 PICC 導(dǎo)管(4Fr 單腔)導(dǎo)管至20 cm暫停，將自制無(wú)菌鱷魚(yú)夾一端接心電監(jiān)護(hù)連接線(xiàn)接口槽內(nèi)，另一端與PICC 導(dǎo)絲尾端暴露金屬相連接。將輸液器（去除針頭）與PICC 導(dǎo)管尾端接頭連接，通過(guò)重力持續(xù)滴注生理鹽水引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖行PICC尖端實(shí)時(shí)定位。觀(guān)察腔內(nèi)心電圖P 波的變化，打印特征性P 波變化的心電圖。待P 波出現(xiàn)特異性變化時(shí)緩慢送入導(dǎo)管，以最后一個(gè)M 型變化確定CAJ 位置。如果未出現(xiàn)變化的P 波，考慮異位，撤出導(dǎo)管重新送入，出現(xiàn)變化的P 波確定進(jìn)入上腔靜脈。置管后X 線(xiàn)片定位。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

（1）一次性到位率：一次到位即置管后進(jìn)行X線(xiàn)胸部攝片，以胸部立位平片為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3、上腔靜脈和右心房銜接處上方3～4 cm。

（2）PICC 尖端位置最佳到位率：記錄兩組患者PICC 置管一次性到位尖端位置，尖端位于氣管隆突下1～2 椎體為最佳；尖端未到氣管隆突下1 個(gè)椎體及以上為過(guò)淺；尖端超過(guò)氣管隆突2 個(gè)椎體及以下為過(guò)深。

（3）患者滿(mǎn)意度:采用自制的患者滿(mǎn)意度調(diào)查量表評(píng)價(jià)，包括非常滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意 3 個(gè)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PICC 置管一次性到位情況比較

觀(guān)察組患者PICC 置管后一次性到位率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者PICC 置管一次性到位情況比較

2.2 兩組患者PICC 置管一次性到位尖端最佳位置比較

觀(guān)察組PICC 置管一次性到位尖端最佳位置高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PICC 置管一次性到位尖端最佳位置比較

2.3 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較

觀(guān)察組患者護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較

3 討論

3.1 腔內(nèi)心電圖提高一次性到位率和尖端位置最佳率

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者PICC 置管后一次性到位率高于對(duì)照組、尖端位置優(yōu)于對(duì)照組。陳金蓮等[5]研究發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)心電圖組導(dǎo)管尖端到位率為96.15%，一次置管成功率為88.46%，均高于對(duì)照組，與本研究結(jié)果一致。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6-11]，該技術(shù)使 PICC 導(dǎo)管的一次性到位率由傳統(tǒng)技術(shù)的70%～81% 提高到 91%～97%，尖端精確率由傳統(tǒng)技術(shù)的53%～74%提高到80%～98%。由此可見(jiàn)腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下定位PICC 導(dǎo)管尖端位置可提高尖端一次性到位率和尖端精確率，具有可行性及準(zhǔn)確性。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)主要由PICC 導(dǎo)管管腔內(nèi)的導(dǎo)絲引出變化的P 波，通過(guò)借助床旁心電監(jiān)護(hù)儀引出特異性的P 波[12]，比如M 型P 波、P波高尖、P/R 比值、雙向P 波等，快速定位導(dǎo)管尖端位置，縮短置管時(shí)間，降低患者痛苦，節(jié)約醫(yī)療資源。置入PICC 導(dǎo)管患者，導(dǎo)管過(guò)淺可引起導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管異位等并發(fā)癥，導(dǎo)管過(guò)深可導(dǎo)致心律失常等，給患者置入到最佳位置、減少并發(fā)癥是目標(biāo)。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)根本在于：出現(xiàn)變化的P 波導(dǎo)管尖端在上腔靜脈；未出現(xiàn)變化的P 波即可懷疑導(dǎo)管尖端在上腔靜脈以外[13-14]。本研究對(duì)照組護(hù)士?jī)H僅通過(guò)常規(guī)PICC 置管后行X 線(xiàn)攝片，患者一次性到位率低，主要因?yàn)樵谥霉苓^(guò)程中，通常通過(guò)借助超聲探頭觀(guān)察導(dǎo)管在靜脈內(nèi)的強(qiáng)回聲點(diǎn)，確定PICC 導(dǎo)管的走向，觀(guān)察導(dǎo)管是否異位。但由于骨骼肌肉組織的覆蓋，使超聲對(duì)于導(dǎo)管尖端在頭靜脈及上腔靜脈及進(jìn)入右心房的判斷受到限制，存在一定的誤差。而在觀(guān)察組中導(dǎo)管尖端位置的變化通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀全程實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)變化的P 波，由此推斷是否發(fā)生異位，提高一次性到位率。值得注意的是，經(jīng)腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)定位尖端到位率并不能達(dá)到100%。主要由于在臨床操作過(guò)程中，術(shù)前未宣教到位，患者產(chǎn)生緊張心理，心電圖波形不穩(wěn)定、不清晰[15]或出現(xiàn)假陰性、假陽(yáng)性事件[2]等干擾，導(dǎo)致置管成功率無(wú)法達(dá)到100%。X 線(xiàn)胸片雖無(wú)法實(shí)現(xiàn)與置管同步，但可全程顯示 PICC 導(dǎo)管的走行和尖端位置，能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管扭曲、斷裂及移位[16]，與能床邊實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)尖端位置的腔內(nèi)心電圖完美結(jié)合。故目前PICC 導(dǎo)管尖端定位的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是胸片定位[2]。近年來(lái)，大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為腔內(nèi)心電圖可取代X 線(xiàn)，亦有部分專(zhuān)家認(rèn)為不可替代。未來(lái)需開(kāi)展多中心大樣本的研究，探討腔內(nèi)心電圖定位PICC 尖端是否可以取代X 線(xiàn)胸片。筆者認(rèn)為，無(wú)論腔內(nèi)心電圖技術(shù)能否取代X線(xiàn)，對(duì)于危重、不能床邊攝片患者提供尖端定位依據(jù)，具有可靠性和安全性。

3.2 腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)提高患者滿(mǎn)意度

本研究中觀(guān)察組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組,與楊麗娟等[17]研究一致。主要因?yàn)閷?duì)照組患者異位后需反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置，延長(zhǎng)置管時(shí)間，往返于病房及放射科，增加患者的不適感及費(fèi)用，延誤治療，導(dǎo)致患者產(chǎn)生不信任感，滿(mǎn)意度下降。觀(guān)察組患者可在置管過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀(guān)察導(dǎo)管的位置，精準(zhǔn)定位，減少異位后產(chǎn)生的并發(fā)癥，減輕患者痛苦，提高患者滿(mǎn)意度。

然而，本研究也存在不足，對(duì)于對(duì)照組導(dǎo)管尖端精確位置不足，筆者認(rèn)為主要原因如下：一方面存在貼膜固定時(shí)不牢固或宣教未到位，置管后患者未及時(shí)按壓穿刺點(diǎn)導(dǎo)致出血，穿脫衣物不注意等導(dǎo)致導(dǎo)管脫出；另一方面，部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為定位應(yīng)寧短勿長(zhǎng)，把導(dǎo)管放到CAJ 位置過(guò)深。對(duì)此我們制訂有效解決方案，加強(qiáng)患者置管前后的宣教及操作配合要點(diǎn)，充分讓患者了解置管前后的操作流程、注意事項(xiàng)及日常護(hù)理重點(diǎn)。對(duì)于初次置管患者宣教后讓其復(fù)述一遍置管后帶管的相關(guān)事項(xiàng)，加深患者印象。置管結(jié)束后初次貼膜前消毒液充分待干，妥善固定，必要時(shí)延長(zhǎng)加壓止血時(shí)間，防止貼膜與皮膚粘貼不緊密，導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員自身的學(xué)習(xí)，熟練掌握PICC 置管操作技術(shù)，盡量將導(dǎo)管放置最佳位置，做到同質(zhì)化管理，杜絕偏差。

綜上所述，采用腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC 定位，在置管過(guò)程中通過(guò)管腔內(nèi)的導(dǎo)絲引出特征性的P 波實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的位置，可提高一次性置管成功率，保證導(dǎo)管尖端位置最佳率，減少了導(dǎo)管異位后并發(fā)癥發(fā)生率，保障了患者安全，提高了患者滿(mǎn)意度。