任玉芳 王國蓉 向玉云 唐清 羊洋

近年來惡性腫瘤的發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重威脅人類健康。隨著腫瘤治療的不斷發(fā)展，免疫治療作為一種靶向性強(qiáng)、副作用小的治療手段，已成為繼手術(shù)、化療、放療后治療惡性腫瘤的新手段[1-3]。其中以免疫檢查點(diǎn)抑制劑為代表的免疫治療是當(dāng)前腫瘤免疫治療的研究熱點(diǎn)，并已顯示出了積極的療效[4-5]，被稱為“廣譜抗腫瘤藥物”或“泛瘤種抗癌藥”，主要的免疫檢查點(diǎn)為細(xì)胞毒T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（CTLA-4）和程序性細(xì)胞死亡蛋白受體-1（PD-1）及其配體（PD-L1）[6-7]。目前國內(nèi)上市并正在臨床上應(yīng)用的免疫檢查點(diǎn)抑制劑類藥物大多屬于PD-1 抑制劑[2,8]，其與其他腫瘤治療手段聯(lián)合使用療效較好，因此在臨床的使用也朝著普遍化的趨勢(shì)發(fā)展，但是這也不可避免地導(dǎo)致了免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)的增加，嚴(yán)重的不良反應(yīng)甚至可危及患者生命[9]。對(duì)此類藥物的安全使用和用藥監(jiān)護(hù)尚缺乏全面系統(tǒng)的指引，PD-1 抑制劑在臨床的運(yùn)用時(shí)間較短，護(hù)士的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏。腫瘤相關(guān)科室護(hù)士作為免疫治療藥物的執(zhí)行者、觀察者以及患者健康教育的主要實(shí)施者，對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解和掌握程度是保證患者安全的基礎(chǔ)[10-11]。因此本研究旨在調(diào)查腫瘤相關(guān)科室護(hù)士對(duì)PD-1 抑制劑用藥護(hù)理的認(rèn)知現(xiàn)狀及影響因素，從而采取針對(duì)性措施，提高護(hù)士對(duì)免疫治療PD-1抑制劑相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，以便早期識(shí)別和處理免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，保證患者安全[12-13]。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2020 年5—6 月，在四川省護(hù)理學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)、西部護(hù)理中心腫瘤幸存者照護(hù)專業(yè)委員會(huì)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)發(fā)放電子問卷，對(duì)腫瘤專業(yè)相關(guān)科室護(hù)士，如腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、腫瘤放化療科等，進(jìn)行程序性細(xì)胞死亡蛋白受體-1（PD-1）抑制劑相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查。納入條件：在腫瘤相關(guān)科室工作達(dá)1 年以上；具有護(hù)士資格證書。排除條件：不在崗時(shí)間＞3 個(gè)月；實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生。所有護(hù)士均知情同意，并自愿參與本研究。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

研究者在查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)以及參考廣東省藥學(xué)會(huì)2019 年發(fā)布的免疫檢查點(diǎn)抑制劑全程化藥物指引[2]的基礎(chǔ)上，結(jié)合本次調(diào)查的目的進(jìn)行問卷設(shè)計(jì)，并經(jīng)3 名腫瘤護(hù)理臨床專家評(píng)審、修訂而成。

（1）一般人口學(xué)資料：包括性別、年齡、職稱、學(xué)歷水平、所在醫(yī)院類型、是否為腫瘤?？谱o(hù)士等。

（2）PD-1 抑制劑相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知現(xiàn)狀：包括相關(guān)概念和運(yùn)用2 部分，共14 個(gè)條目，總分為70分，得分越高表明對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度越高。相關(guān)概念部分有5 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，每個(gè)條目分值為1～5 分，分為：完全不熟悉、較少熟悉、一般熟悉、大部分熟悉、完全熟悉；運(yùn)用部分有9 個(gè)題目，均為多選題，每題共5 個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)獨(dú)立計(jì)1 分，選對(duì)得1 分，選錯(cuò)不得分。

1.3 調(diào)查方法

本研究通過在線問卷調(diào)查平臺(tái)發(fā)放問卷307 份。系統(tǒng)設(shè)置每個(gè)IP 地址僅可填寫1 次，問卷填寫完整后方能提交。研究對(duì)象只需通過發(fā)放的二維碼或網(wǎng)絡(luò)鏈接填寫即可。本問卷采取的是匿名制方式，填寫結(jié)果遵循保密原則。研究者在資料收集完成后進(jìn)行問卷的篩查，剔除不符合邏輯的問卷5 份，最終回收有效問卷302 份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

雙人核對(duì)數(shù)據(jù)，錄入SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行相關(guān)知識(shí)得分的單因素分析；采用逐步回歸法進(jìn)行相關(guān)知識(shí)得分的多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 302 名腫瘤專業(yè)護(hù)士對(duì)PD-1 抑制劑相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知現(xiàn)狀

護(hù)士在PD-1 抑制劑相關(guān)知識(shí)上的總得分為46.03±7.33 分，各條目得分見表1。

2.2 影響302 名腫瘤專業(yè)護(hù)士PD-1 抑制劑相關(guān)知識(shí)得分的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、職稱、科室、是否為腫瘤?？谱o(hù)士、是否使用過PD-1 以及參加PD-1 抑制劑相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的頻次為影響護(hù)士認(rèn)知得分的相關(guān)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 影響302 名腫瘤醫(yī)院護(hù)士PD-1 抑制劑相關(guān)知識(shí)得分的單因素分析

2.3 影響302 名腫瘤專業(yè)護(hù)士對(duì)PD-1 抑制劑相關(guān)知識(shí)得分的多元逐步回歸分析

以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分析因素作為自變量進(jìn)行賦值并進(jìn)行多元逐步回歸分析，變量賦值見表3。研究結(jié)果顯示，參加相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的頻次、所在科室為腫瘤內(nèi)科以及年齡共3 個(gè)因素進(jìn)入了方程，為相關(guān)影響因素（P＜0.05）。見表4。

表3 變量賦值表

表4 影響302 名腫瘤專業(yè)護(hù)士對(duì)PD-1 抑制劑相關(guān)知識(shí)得分的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 腫瘤專業(yè)護(hù)士對(duì)PD-1 抑制劑相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知不足

本研究結(jié)果顯示，護(hù)士在PD-1 抑制劑相關(guān)知識(shí)上的總得分46.03±7.33 分，這與相關(guān)研究結(jié)果相一致[14]，表明腫瘤相關(guān)科室護(hù)士缺乏免疫治療PD-1 抑制劑的相關(guān)知識(shí)。其中得分較低的條目為目前國內(nèi)上市的PD-1 抑制劑及臨床應(yīng)用范圍和作用機(jī)制，此結(jié)果可能與大多數(shù)護(hù)士對(duì)目前國內(nèi)外PD-1 抑制劑的發(fā)展概況不了解，對(duì)藥物的機(jī)制及適用范圍缺乏深入的認(rèn)識(shí)。研究者M(jìn)ellstedt等[15]表示，需要就腫瘤免疫治療的作用機(jī)制和臨床研究結(jié)果的傳播對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。研究[13,16]顯示，對(duì)PD-1 抑制劑作用機(jī)制的掌握是了解其不良反應(yīng)的基礎(chǔ)，這提示醫(yī)院管理者要在免疫治療藥物的作用機(jī)制等基本概念方面進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，為腫瘤相關(guān)科室護(hù)士對(duì)免疫治療不良反應(yīng)的識(shí)別和處理打好基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士在條目PD-1 抑制劑常見的不良反應(yīng)上得分最高，這可能與PD-1 抑制劑的不良反應(yīng)可發(fā)生于治療時(shí)或者治療結(jié)束后的幾個(gè)月[17-18]，而護(hù)士作為用藥不良反應(yīng)的主要觀察者對(duì)相關(guān)問題較重視有關(guān)。對(duì)不良反應(yīng)的識(shí)別和評(píng)估是處理免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)的關(guān)鍵[16]，因此提升護(hù)士對(duì)免疫治療PD-1 抑制劑不良反應(yīng)的早期識(shí)別能力，是保證患者安全的根本。

3.2 參加相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的頻次、所在科室和年齡是相關(guān)知識(shí)得分的影響因素

本研究結(jié)果顯示，參加免疫治療相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的頻次是PD-1 抑制劑相關(guān)知識(shí)得分的影響因素，且參加培訓(xùn)的次數(shù)越多，護(hù)士在免疫治療相關(guān)知識(shí)上的得分越高，這表明培訓(xùn)在提高護(hù)士免疫治療相關(guān)知識(shí)上具有重要作用。隨著腫瘤免疫治療的發(fā)展，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行免疫治療相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)是當(dāng)務(wù)之急，系統(tǒng)的培訓(xùn)是短期內(nèi)提高護(hù)士免疫治療相關(guān)知識(shí)最經(jīng)濟(jì)有效的方式[14]。

本研究顯示，年齡、所在科室也是免疫治療相關(guān)知識(shí)得分的影響因素，這可能與年齡越大，護(hù)士越有機(jī)會(huì)接觸免疫治療的護(hù)理和參加相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。此外本研究顯示，學(xué)歷和職稱等級(jí)并不會(huì)對(duì)免疫治療相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知得分產(chǎn)生較大的影響，這提示免疫治療護(hù)理的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)對(duì)所有人員都是均等的，啟示具有基本資格條件的護(hù)士可以盡早參加相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，以抓住職業(yè)發(fā)展的先機(jī)，護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者也要為護(hù)士的專業(yè)能力提升提供平臺(tái)[19]?？傊[瘤相關(guān)科室護(hù)士對(duì)免疫治療PD-1 抑制劑相關(guān)知識(shí)的掌握水平較低，參加相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)是護(hù)士認(rèn)知的影響因素，這提示要提升護(hù)士的認(rèn)知水平，保證用藥安全，就需要醫(yī)院管理者積極組織系統(tǒng)的知識(shí)培訓(xùn)。