鄒秋平，沙艷朋

（江西省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展中心政策研究室，南昌 330006）

基本公共衛(wèi)生服務(wù)是初級(jí)衛(wèi)生保健的重要組成內(nèi)容，是實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。2009 年起，作為深化醫(yī)改的重要舉措，國(guó)家正式啟動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。 項(xiàng)目實(shí)施10 余年來，為促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮了重大作用，但也面臨制度運(yùn)行不活、實(shí)施效果不突出、居民獲得感不強(qiáng)等問題。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 按照江西省衛(wèi)生健康委《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效評(píng)估研究》課題要求，根據(jù)日常掌握的各地近年來基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施和績(jī)效評(píng)價(jià)情況，選取基礎(chǔ)較好、亮點(diǎn)較突出的萍鄉(xiāng)市蘆溪縣、九江市瑞昌市、新余市分宜縣、上饒市信州區(qū)4 個(gè)縣（市、區(qū)）作為樣本縣，兼顧地區(qū)分布與城鄉(xiāng)分配， 對(duì)各地基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)防融合工作情況進(jìn)行調(diào)查分析。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 制定印發(fā)調(diào)查方案， 對(duì)4 個(gè)樣本縣及設(shè)區(qū)市的基本公衛(wèi)項(xiàng)目組織實(shí)施、 家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)防融合工作情況、取得成效及問題建議等進(jìn)行調(diào)查，收集匯總相關(guān)政策文件、數(shù)據(jù)資料等。

1.2.2 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 選擇瑞昌市、 分宜縣開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，召集市縣衛(wèi)健、財(cái)政、醫(yī)保部門及縣級(jí)醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人參加座談會(huì)；抽取部分醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談； 現(xiàn)場(chǎng)查看核實(shí)縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公衛(wèi)項(xiàng)目組織實(shí)施、績(jī)效評(píng)價(jià)、家庭醫(yī)生簽約、管理信息系統(tǒng)及檔案資料等。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) 依據(jù)我省衛(wèi)健、 財(cái)政等部門制定的2020 年基本公衛(wèi)項(xiàng)目實(shí)施方案通知及其規(guī)定的年度工作目標(biāo)等文件[1]，對(duì)各樣本縣基本公衛(wèi)項(xiàng)目的組織實(shí)施和任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目組織管理情況 4 個(gè)樣本縣（市、區(qū)）均成立了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作領(lǐng)導(dǎo)小組和業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)小組； 制定本地2020 年項(xiàng)目實(shí)施及績(jī)效考核方案，明確工作目標(biāo)、項(xiàng)目范圍、工作任務(wù)，確定服務(wù)機(jī)構(gòu)， 將任務(wù)分解到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；加強(qiáng)保障措施，及時(shí)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行定期督導(dǎo)、考核。如瑞昌市2020 年度基本公衛(wèi)項(xiàng)目資金補(bǔ)助依據(jù)考評(píng)結(jié)果予以拔付，對(duì)排名前7 位的單位給予了10 萬至5 萬元不等的獎(jiǎng)勵(lì)； 對(duì)進(jìn)步明顯的1 家單位給予3 萬元獎(jiǎng)勵(lì)； 對(duì)23 家村衛(wèi)生室（站）給予每所5000 元獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)1 家個(gè)別項(xiàng)目未完成的單位扣減了項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)。新余市由承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司聘請(qǐng)18 名具有醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)人員組建家庭醫(yī)生簽約履約工作督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，每2 個(gè)月對(duì)全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)工作進(jìn)行全覆蓋式巡回督導(dǎo)。制訂以簽約服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度為主要考核指標(biāo)的考核方案，考核結(jié)果與家庭醫(yī)生簽約專項(xiàng)補(bǔ)助資金直接掛鉤。家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）簽約服務(wù)收入不納入績(jī)效總額，在績(jī)效考核的基礎(chǔ)上，核減家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成本，收支結(jié)余部分的80%由家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）自主分配，其余20%由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌用于簽約服務(wù)相關(guān)工作。

2.2 資金撥付使用情況 2020 年度基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)人均經(jīng)費(fèi)65 元（不含原重大公共衛(wèi)生服務(wù)和計(jì)劃生育服務(wù)項(xiàng)目中平移基本公共衛(wèi)生服務(wù)人均經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助9 元），中央財(cái)政按西部政策延伸縣及非西部政策延伸縣兩類地區(qū)常住人口數(shù)所需資金總額80%、60%補(bǔ)助， 省級(jí)財(cái)政沿用中央財(cái)政政策對(duì)剩下部分資金按兩類地區(qū)常住人口數(shù)所需余下資金總額80%、60%補(bǔ)助， 余下部分由縣級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。 基本公衛(wèi)項(xiàng)目資金按照“提前預(yù)撥、考核結(jié)算”的方式撥付，截至2020 年12 月31 日，4個(gè)樣本縣（市、區(qū)）中央和地方各級(jí)財(cái)政基本公衛(wèi)項(xiàng)目補(bǔ)助資金均已撥付到位，各縣的常住人口、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等基本情況及基本公衛(wèi)資金收支情況，見表1。

表1 樣本縣（市、區(qū)）基本情況及2020 年基本公衛(wèi)項(xiàng)目資金收支情況

2.3 項(xiàng)目?jī)?nèi)容及任務(wù)完成情況 國(guó)家基本公衛(wèi)項(xiàng)目服務(wù)規(guī)范現(xiàn)已更新至第三版， 項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容由最初的9 大類21 項(xiàng)擴(kuò)展至14 大類55 項(xiàng)，涵蓋傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管、 健康素養(yǎng)促進(jìn)等群體性項(xiàng)目和孕產(chǎn)婦、兒童、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神病患者等重點(diǎn)人群管理的個(gè)體性項(xiàng)目[2]。 我省歷年印發(fā)省級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案或績(jī)效考核方案時(shí)，均會(huì)提出各個(gè)具體服務(wù)項(xiàng)目的年度工作目標(biāo)，作為各級(jí)開展監(jiān)督考核時(shí)衡量基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作落實(shí)優(yōu)劣的依據(jù)。從4 個(gè)樣本縣（市、區(qū)）2020 年基本公衛(wèi)項(xiàng)目各項(xiàng)任務(wù)的指標(biāo)完成情況來看，與省級(jí)確定的年度工作目標(biāo)相比較， 除居民健康檔案動(dòng)態(tài)使用率、65 歲以上老年人健康管理率、老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)率、 兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)率等4 項(xiàng)指標(biāo)中的部分縣（市、區(qū)）與目標(biāo)要求尚有差距外，其余項(xiàng)目均較好或超額完成任務(wù)，見表2。

表2 樣本縣2020 年基本公衛(wèi)項(xiàng)目實(shí)施及重點(diǎn)任務(wù)完成情況

2.4 創(chuàng)新簽約服務(wù)工作模式 蘆溪縣政府通過購(gòu)買服務(wù)的方式， 財(cái)政按每人每年50 元列入預(yù)算，2020 年總計(jì)投入309 萬元，為全縣六類重點(diǎn)人群、建檔立卡貧困人口共計(jì)61869 人， 免費(fèi)提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。 首創(chuàng)“N+1+2+X”組團(tuán)模式，即N 名縣級(jí)醫(yī)院的內(nèi)科、婦科、精神科、呼吸科、藥劑科等專家組成技術(shù)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)， 每個(gè)簽約團(tuán)隊(duì)由1 名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生、2 個(gè)家庭醫(yī)生助理、X 個(gè)村醫(yī)組成， 負(fù)責(zé)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、基本醫(yī)療服務(wù)、健康管理服務(wù)、健康教育與咨詢服務(wù)、優(yōu)先預(yù)約服務(wù)、優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務(wù)、藥品配送與用藥指導(dǎo)服務(wù)、長(zhǎng)期處方服務(wù)等八大服務(wù)項(xiàng)目。全縣共組建了9 個(gè)縣級(jí)技術(shù)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)和69 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

新余市從2018 年開始，明確以總?cè)丝诘?5%為基數(shù)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)由人均18 元（基本公衛(wèi)15 元+醫(yī)?；? 元）增加到48 元，新增的人均30 元按4∶6 的比例由市縣兩級(jí)財(cái)政預(yù)算給予經(jīng)費(fèi)保障。 2019 年，在全國(guó)率先啟動(dòng)“商業(yè)健康保險(xiǎn)參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式與機(jī)制研究項(xiàng)目”試點(diǎn)，在原有家庭醫(yī)生簽約經(jīng)費(fèi)保障不變的基礎(chǔ)上，市縣兩級(jí)財(cái)政每年籌資850 萬元（其中市財(cái)政承擔(dān)350 萬元， 剩下500 萬元由一縣三區(qū)按人口比例分擔(dān)），以政府購(gòu)買服務(wù)的方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。 將基本包擴(kuò)容為： 為初次罹患并確診的惡性腫瘤簽約居民提供防癌保險(xiǎn)， 每人次補(bǔ)助2000 元、 免費(fèi)提供北、上、廣三級(jí)醫(yī)院專家遠(yuǎn)程會(huì)診、全國(guó)預(yù)約掛號(hào)及異地就醫(yī)全程陪診、中醫(yī)可視化服務(wù)、上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)。 截至2021 年7 月，分宜縣完成遠(yuǎn)程會(huì)診25 例，完成異地就醫(yī)服務(wù)7 例，其中省內(nèi)就醫(yī)5 人，北上廣就醫(yī)2 人，中醫(yī)可視化履約服務(wù)1929 人次，惡性腫瘤患者補(bǔ)助226 人，共補(bǔ)45.2 萬元。

2.5 積極推進(jìn)醫(yī)防融合工作 瑞昌市成立醫(yī)共體工作領(lǐng)導(dǎo)小組和管理委員會(huì)， 制定醫(yī)共體建設(shè)方案，確定以人民醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室成立緊密型醫(yī)共體，同時(shí)支持中醫(yī)院、婦幼保健院發(fā)揮特色優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建了“1×N+2”醫(yī)共體新模式。醫(yī)共體牽頭單位成立慢病管理服務(wù)中心。加大資金投入， 為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一采購(gòu)和配備醫(yī)療器械，為落實(shí)基層分級(jí)診療提供“硬件支撐”。 建立影像診斷醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、心電診斷、病理診斷、臨床會(huì)診、統(tǒng)一轉(zhuǎn)診等醫(yī)療共享中心。 通過“一張網(wǎng)”大數(shù)據(jù)中心，構(gòu)建覆蓋醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、健康管理、健康教育、傳染病監(jiān)控、健康瑞昌APP 等功能為一體的健康瑞昌管理平合。 將湓城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、賽湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、范鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院3家單位定為基層醫(yī)防融合工作示范建設(shè)機(jī)構(gòu)。 基層機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)防融合， 尤其是慢病管理診前、中、后。 首先，臨床醫(yī)生在日常診療過程中，及時(shí)將轄區(qū)診療信息反饋給公衛(wèi)人員，公衛(wèi)人員及時(shí)進(jìn)行梳理，并對(duì)診療人員建立、完善和更新健康檔案，按規(guī)定納入相應(yīng)管理。 其次，公衛(wèi)人員在建檔、隨訪、體檢過程中將服務(wù)對(duì)象異常隨訪結(jié)果與臨床醫(yī)生溝通， 由臨床醫(yī)生為該人群提供治療方案與健康指導(dǎo)。

3 討論

3.1 明確細(xì)化項(xiàng)目資金支出范圍 國(guó)家和我省政策規(guī)定基本公衛(wèi)項(xiàng)目資金 “可統(tǒng)籌用于經(jīng)常性支出，包括人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)等，不得用于開展基本建設(shè)工程、購(gòu)置大型設(shè)備等”。 實(shí)際支出中“經(jīng)常性支出、大型設(shè)備”概念較模糊，導(dǎo)致基層機(jī)構(gòu)基本公衛(wèi)項(xiàng)目資金難以列支，項(xiàng)目資金有結(jié)余。 如資金只能支出維修費(fèi)用，不能采購(gòu)新型設(shè)備，而一些項(xiàng)目初期配備的設(shè)備已老化，難以適應(yīng)檢查需要，落實(shí)項(xiàng)目執(zhí)行的可持續(xù)性動(dòng)力不足。 建議省級(jí)層面參照廣東省2020 年9 月印發(fā)的基本公衛(wèi)補(bǔ)助資金管理實(shí)施細(xì)則有關(guān)規(guī)定[3]，進(jìn)一步健全我省項(xiàng)目資金管理實(shí)施細(xì)則， 明確項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)可用于購(gòu)置與基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的單臺(tái)件價(jià)格不超過20萬元的小型醫(yī)用設(shè)備， 總設(shè)備支出不超過機(jī)構(gòu)本年度基本公衛(wèi)補(bǔ)助資金的10%。 幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解決設(shè)備嚴(yán)重老化，項(xiàng)目不可持續(xù)問題。

3.2 適當(dāng)增加體檢項(xiàng)目 我省自2009 年項(xiàng)目實(shí)施以來，健康體檢項(xiàng)目變化不大，難以滿足廣大城鄉(xiāng)居民日益增長(zhǎng)的健康需求。 建議根據(jù)重點(diǎn)人群健康體檢需求，調(diào)整增加部分體檢項(xiàng)目，如兒童視力表中增加斜視、弱視檢查；孕產(chǎn)婦檢查項(xiàng)目中增加血型檢查；血液檢查中增加血常規(guī)等常見項(xiàng)目；老年人體檢中增加胸片、 尿酸的檢查， 以及癌胚抗原、甲胎蛋白等惡性腫瘤早期篩查指標(biāo)。 也可以項(xiàng)目套餐的方式供體檢者選擇， 以契合重點(diǎn)人群實(shí)際需求。

3.3 建立家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)激勵(lì)機(jī)制 隨著城鎮(zhèn)化的快速推進(jìn)， 區(qū)域之間、 城鄉(xiāng)之間人員交流頻繁，給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在項(xiàng)目實(shí)施、兒童和孕產(chǎn)婦保健、家庭醫(yī)生簽約上增加了難度。 需要加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)建設(shè)，組建涵蓋臨床醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員的服務(wù)團(tuán)隊(duì)， 特別是落實(shí)二級(jí)以上專家團(tuán)隊(duì)的參與、指導(dǎo)、支持，并真正意義做到以“團(tuán)隊(duì)”的形式開展工作、接受考核、分配績(jī)效。 優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)薪酬制度建設(shè)， 提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，并將其作為績(jī)效工資增量，體現(xiàn)“優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得”，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生簽約后按時(shí)履約。 適當(dāng)提高公共衛(wèi)生人員的生活補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),穩(wěn)定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍， 避免人才流失[4]。

3.4 推進(jìn)信息化建設(shè)和互聯(lián)互通 當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行環(huán)境中， 信息系統(tǒng)仍然顯著影響醫(yī)防融合工作的深度和效果； 甚至省婦幼健康管理系統(tǒng)和省基本公衛(wèi)系統(tǒng)都未對(duì)接， 各功能模塊信息系統(tǒng)仍不能有效整合。 亟需進(jìn)一步構(gòu)建互聯(lián)互通的公共衛(wèi)生信息云平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)疾病監(jiān)測(cè)、預(yù)防接種、衛(wèi)生應(yīng)急管理、慢性病防治等工作基于平臺(tái)開展的業(yè)務(wù)應(yīng)用，其中重視提高醫(yī)共體對(duì)發(fā)熱門診、感染、急救科等環(huán)節(jié)的公共衛(wèi)生信息管理水平，從而更快、更好地構(gòu)建基于醫(yī)防融合的“公共衛(wèi)生+”醫(yī)共體的區(qū)域疾病防控模式， 使區(qū)域共同體成為利益共同體、價(jià)值共同體和發(fā)展共同體，為經(jīng)濟(jì)與健康發(fā)展做出積極努力[5]。 逐步取消紙質(zhì)檔案，實(shí)行全程電子化管理， 使健康檔案成為真正意義上的“活”檔案，提高居民滿意度。

3.5 深化醫(yī)防有效融合 新時(shí)期基層衛(wèi)生面臨著一些挑戰(zhàn)，如人口老齡化、慢性病高發(fā)、疾病普變化、生活方式改變、農(nóng)村人才培養(yǎng)及引進(jìn)難等。 這些突出問題給維護(hù)和促進(jìn)衛(wèi)生健康帶來一系列的挑戰(zhàn)， 需要更加有力有效的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系提供優(yōu)質(zhì)、安全、綜合以及可持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)[6]。 醫(yī)療服務(wù)水平較弱、經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)， 在推動(dòng)醫(yī)防整合中要特別關(guān)注其診療水平的提高， 在公共衛(wèi)生服務(wù)工作量增加的背景下， 明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的核心職能仍包括提供醫(yī)療服務(wù)， 要將增加的公共衛(wèi)生工作融入醫(yī)療工作中， 實(shí)現(xiàn)醫(yī)防工作互相帶動(dòng)和有機(jī)整合[7]。

3.6 加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓(xùn) 規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)， 有利于保障廣大農(nóng)村居民基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性與可及性[8]。 全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)要以滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育需求為基礎(chǔ)， 根據(jù)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展和全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展， 增加對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的家庭醫(yī)療培訓(xùn)教育及實(shí)踐訓(xùn)練， 同時(shí)還應(yīng)包括信息系統(tǒng)和衛(wèi)生法律法規(guī)等方面的繼續(xù)教育[9]，使其具備相應(yīng)的技術(shù)、能力和素質(zhì)，進(jìn)一步改善簽約服務(wù)的質(zhì)量。