王新宇，孫海洋

（浙江省杭州整形醫(yī)院整形外科，杭州 310000）

在美容整形手術(shù)以及組織修復(fù)重建手術(shù)中，不管是從美學(xué)角度還是功能角度出發(fā)， 選擇自體脂肪組織進(jìn)行局部填充常常是醫(yī)生以及患者的首選。 自體脂肪移植發(fā)展已久，植入自體脂肪組織的首次嘗試可以追溯至19 世紀(jì)末，Neuber 在1893年完成了第一例脂肪移植術(shù)[1-2]，發(fā)展至今，因其各方面優(yōu)點(diǎn)已成為局部組織填充修復(fù)的首選。

當(dāng)下脂肪移植的應(yīng)用不僅僅體現(xiàn)在損傷凹陷的畸形矯正中，隨著時(shí)代的發(fā)展，越來越多的求美者追求損傷小、恢復(fù)快、維持效果久的糾正面部局部軟組織流失的治療方法[3]。 自體脂肪則因其長效性與安全性逐漸成為面部年輕化治療的首選。A 型肉毒素因其可以松弛肌肉作用力， 縮小過度發(fā)達(dá)的肌肉組織因而成為面部年輕化的眾多治療方式之一。 2020 年1 月至2021 年5 月，我院利用A 型肉毒素皮下淺層多點(diǎn)注射，結(jié)合SVF-gel 注射填充治療輕中度眶周凹陷患者38 例，效果良好。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究選自2020 年1 月至2021年5 月前來我院就診的輕中度眶周凹陷患者38例，其中有36 例女性，2 例男性；年齡25～55 歲，平均年齡（38.8±7.2）歲。 本文納入統(tǒng)計(jì)患者中，眶周凹陷伴色素沉著19 例，單純上瞼凹陷10 例，下瞼凹陷伴淚槽畸形9 例。 本研究已參考《赫爾辛基宣言》并與患者簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均伴有不同程度的眶周凹陷，如上瞼凹陷、眼袋、淚槽畸形等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有糖尿病、高血壓、心臟病等系統(tǒng)性疾病的患者；（2）神志不清、醫(yī)從性差的患者。 （3）眼周皮膚嚴(yán)重松弛的患者。

2 方法

2.1 術(shù)前評估 術(shù)前與患者充分溝通術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，患者取坐位或站立位，行正側(cè)面術(shù)前拍照記錄留作與術(shù)后效果比對；觀察并記錄患者眶周凹陷的情況，術(shù)前用馬克筆標(biāo)記術(shù)中待填充區(qū)域，預(yù)估術(shù)中可能填充量；簽署術(shù)前知情同意書。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 脂肪干細(xì)胞膠的制備 根據(jù)患者脂肪儲存情況，選擇大腿內(nèi)外側(cè)或下腹部作為供區(qū)。 確定脂肪供區(qū)后，仔細(xì)消毒后鋪巾，用美藍(lán)標(biāo)記預(yù)估范圍；同時(shí)標(biāo)記面部待填充部位。于大腿外側(cè)或肚臍用11～0 尖刀片做長約2～3 mm 的切口，向美藍(lán)標(biāo)記的吸脂區(qū)域注入腫脹液（2%利多卡因20 mL，0.1%腎上腺素0.5 mL， 加入生理鹽水500 mL），3～5 min 待其局部浸潤后,用抽脂針套20 mL 注射器負(fù)壓抽出脂肪組織，抽取區(qū)呈扇形，注意深度不要過淺，均勻抽取，力度輕柔，保持抽取區(qū)域平整。 將抽取的脂肪組織靜置后除去底層腫脹液， 再用冰生理鹽水反復(fù)漂洗靜置，直至脂肪組織變?yōu)榻瘘S色(約10 min)。 再將獲取的脂肪組織以1200 r/min 離心3 min 后，利用SVF-gel[4]的制備方法制好備用。 再將制備好的SVF-gel 用1 mL 注射器分成若干等份待移植。

2.2.2 A 型肉毒素的制備及注射 將100 U A 型肉毒素（衡力 蘭州）用2.5 mL 生理鹽水配置，待用。面部消毒鋪巾后，先行肉毒素注射。 先用配置好的A 型肉毒素沿眶周多點(diǎn)淺層注射，每次點(diǎn)狀注射量約0.5～1 U。 根據(jù)不同患者情況，在魚尾紋距離眼尾1～2 cm 處設(shè)計(jì)5～6 個(gè)點(diǎn)， 呈扇形注射6～10 U；眶上區(qū)域注意避開眶上神經(jīng)、 滑車上神經(jīng)分支以及皮下淺層血管， 眉間紋于降眉肌處注射10～15 U。

2.2.3 手術(shù)方式 在填充標(biāo)記范圍內(nèi)用1%利多卡因浸潤麻醉。 選擇25G 或27G 長鈍針進(jìn)行注射。（1）淚槽填充：在下眶緣外側(cè)與外眥交匯點(diǎn)確定進(jìn)針點(diǎn)，一手確定骨膜位置，一手將注射針貼骨膜淺面進(jìn)針，由深至淺，與下瞼輪匝肌走形平行，注射完成后適當(dāng)按摩， 并且要在淚溝垂直方向適當(dāng)填充使其過渡平滑(0.3～0.6 mL)；（2）上瞼凹陷填充：在上眶緣外側(cè)與外眥交匯點(diǎn)確定進(jìn)針點(diǎn)， 預(yù)估填充量，視填充情況，邊退針邊推注，均勻緩慢，進(jìn)行多層次注射，使脂肪組織在凹陷區(qū)域過渡均勻，與眉骨及周圍組織結(jié)構(gòu)整合完好， 直至上瞼凹槽消失，注意不可過度填充，防止睜眼困難。 注射完成后用手在凹凸不平區(qū)域輕柔按摩使脂肪容量分布均勻，兩側(cè)對稱（0.8～1.2 mL）。 （3）在魚尾紋處適當(dāng)補(bǔ)充過渡，使輪廓自然（0.2～0.4 mL）。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)畢，在面部切口處涂抹金霉素眼膏并用膠布包扎固定，保持傷口清潔干燥，每2～3 d換藥。 在大腿或腹部供脂區(qū)將切口縫合，并且穿塑形衣2～3 個(gè)月。

3 結(jié)果及評估

面部改善情況評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為非常滿意、滿意、以及不滿意。 填充處輪廓自然流暢，上下瞼凹陷處外觀畸形得到明顯改善， 面部皮膚老化以及色素沉著情況有明顯好轉(zhuǎn)，均未出現(xiàn)感染、硬化、脂肪液化等并發(fā)癥。36 例患者進(jìn)行術(shù)后3～6 個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間4 個(gè)月， 其中3 例患者出現(xiàn)雙側(cè)淚槽凹陷填充輕微不對稱現(xiàn)象（基本滿意：7.8%），進(jìn)行2 次填充后達(dá)到滿意效果； 其他患者均在第1次填充后表示非常滿意（92.2%）。

4 典型病例

4.1 患者1 女性，38 歲，因上瞼凹陷就診，要求改善眶周凹陷問題。 應(yīng)用A 型肉毒素聯(lián)合SVF-gel注射治療1 次， 上瞼凹陷處分別注射0.3～0.5 mL。后續(xù)隨訪1 個(gè)月， 術(shù)后1 周時(shí)患者面部已不見明顯腫脹，患者上瞼凹陷得到良好改善，未見脂肪液化及團(tuán)塊，患者表示非常滿意。

4.2 患者2 女性，46 歲，因眶周凹陷伴色素沉著前來就診。上瞼凹陷處分別注射SVF-gel 0.35～0.4 mL,淚溝區(qū)域注射0.3 mL,術(shù)后隨訪2 個(gè)月，患者上瞼凹陷處及下瞼淚溝凹陷畸形得到明顯改善， 下瞼色素沉著及皮膚質(zhì)地均有提升，患者非常滿意。

4.3 患者3 女性，27 歲，因瞼下淚槽凹陷就診。 于下瞼凹陷處注射SVF-gel 0.3 mL， 術(shù)后隨訪3 個(gè)月，患者下瞼凹陷得到明顯改善，色素沉著情況好轉(zhuǎn)，患者表示滿意。

5 討論

隨著年齡的增長， 不同程度的皮下軟組織丟失、皮膚老化、韌帶松弛等原因造成的面部容貌問題越來越得到人們的關(guān)注。 在衰老的過程中，由于以上原因造成的眼袋，中面部脂肪墊移位，皮下淺層脂肪的吸收導(dǎo)致的淚溝、眼窩凹陷、顳部凹陷、法令紋突出等問題深深困擾著對面容完美度追求的求美者[5]。 對大部分人來說，通過各種治療手段改善面部衰老，尤其是能夠兼具創(chuàng)傷小且隱蔽，恢復(fù)迅速并且避免多次治療以達(dá)到減少痛苦等優(yōu)點(diǎn)的治療方式，是求美者和整形醫(yī)生所共同希望的。

在面部衰老過程中， 眼周和面中部位外觀改變往往最先體現(xiàn)。 由于皮下淺層脂肪的流失，深層脂肪墊的移位以及支撐眼部的韌帶松弛等等一系列不可逆的變化，導(dǎo)致上瞼凹陷、下瞼袋突出、下眼瞼皮膚松弛、 中面部下垂等不同程度的衰老[6]。傳統(tǒng)針對眼周衰老的治療方案主要以手術(shù)為主，可以迅速糾正韌帶松弛造成的眼瞼袋突出下垂以及上眼瞼皮膚松弛等，而過度去除眶內(nèi)脂肪時(shí)，容易造成眶下凹陷和眶骨突出， 并且單純的眶內(nèi)脂肪去除對于糾正嚴(yán)重淚溝畸形改善程度有限。 但對于皮膚老化、色沉、細(xì)紋等皮膚老化問題無法改善。 激光治療可以改善皮膚問題，但對于下垂，軟組織流失造成的凹陷問題不夠理想。 目前臨床上填充面部軟組織凹陷的材料主要是透明質(zhì)酸、膠原蛋白、假體材料及自體脂肪組織。 透明質(zhì)酸及膠原蛋白作為異體生物填充材料，具有時(shí)效性，即維持時(shí)間有限，從而導(dǎo)致長期效果不佳，而反復(fù)填充產(chǎn)生的費(fèi)用， 以及注射可能會產(chǎn)生的血管栓塞等并發(fā)癥使得許多求美者望而卻步； 假體組織在諸如上瞼凹陷、淚槽畸形等方面無法應(yīng)用。

自體脂肪移植從一開始的結(jié)構(gòu)脂肪移植，到學(xué)者發(fā)現(xiàn)納米脂肪在改善面部色素沉著及改善皮膚質(zhì)地方面的有效應(yīng)用，直至近年來SVF-gel 概念的提出[7]，使脂肪移植存活率大大提高。

由于眼周是人體皮膚最薄處，傳統(tǒng)的Coleman脂肪進(jìn)行眼周凹陷填充后存在的并發(fā)癥包括注射后凹凸不平、產(chǎn)生結(jié)節(jié)等[8]。 納米脂肪[9]為乳糜狀脂肪組織，其在改善皮膚質(zhì)地方面的應(yīng)用效果良好。SVF-gel 作為一種脂肪組織衍生物，因其是富含血管基質(zhì)成分（Stromal Vascular Fraction,簡稱SVF）和細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的濃縮脂肪移植物[10]，在擴(kuò)充眼周軟組織容量以及改善皮膚質(zhì)地方面效果顯著，并且在移植后脂肪組織存活率高。 作為一種天然提取物， 制作SVF-gel 的過程即SVF 細(xì)胞和天然ECM 的富集，并且通過離心和轉(zhuǎn)換器之間的移動過程去除了大量油滴， 使其比傳統(tǒng)加工的脂肪移植物有更高的保存率。 研究表明，SVF 含有高濃度脂肪來源干細(xì)胞（ADSCs）前脂肪細(xì)胞及細(xì)胞因子等等。 在移植后，相關(guān)細(xì)胞的分化及分泌作用在脂肪存活率方面起到了至關(guān)重要的作用。 雖然脂肪細(xì)胞占脂肪組織體積的90%， 但它們只占總細(xì)胞數(shù)量的10%[11-12]。 SVF-gel 本質(zhì)上等同于選擇性地清除了成熟脂肪細(xì)胞的油脂， 減輕了移植后因油脂的吸收作用產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)； 通過ADSCs 和其他SVF 細(xì)胞的旁分泌作用刺激膠原合成， 促進(jìn)微血管的再建，同時(shí)天然ECM 的支架作用方便脂肪細(xì)胞向脂肪組織構(gòu)建[13-14]，使移植后可以達(dá)到容量填充的目的。 同時(shí)，它可以促進(jìn)眼眶周皮膚年輕化， 因此術(shù)后存活率較單純結(jié)構(gòu)脂肪移植存活率高[15]。除此之外，收集到的SVF-gel 質(zhì)地呈膠狀，可通過25G 或27G 注射針頭，排出腫脹液及血液，避免了因使用大直徑注射針而造成的皮下軟組織損傷， 減少患者術(shù)后的腫脹程度， 加速患者恢復(fù)進(jìn)程。

本研究聯(lián)合使用A 型肉毒素與SVF-gel 注射填充眶周凹陷區(qū)域， 減少了患者術(shù)后腫脹程度及時(shí)間，同時(shí)提高了患者的滿意度。 已知A 型肉毒素在改善皮膚動態(tài)紋方面作用顯著， 其原理是通過減輕眼輪匝肌收縮力而放松被肌肉牽拉的皮膚，而脂肪移植存活率與受區(qū)空間壓力相關(guān)， 減少注射脂肪對局部的壓力作用， 可以增加脂肪移植的存活率。 本研究先對患者眶周注射區(qū)域行A 型肉毒素點(diǎn)狀注射， 再根據(jù)自體脂肪移植的原則—少量多次， 邊退針邊注射的方式， 根據(jù)眶周皮膚厚度，皮下組織構(gòu)成，選擇不同層次，多隧道鋪設(shè)脂肪分布。 我們認(rèn)為，結(jié)合A 型肉毒素松弛肌肉組織的作用，可以同時(shí)達(dá)到眶周皮膚年輕化的目的，提高患者滿意度。

在注射過程中， 根據(jù)不同患者凹陷情況的差異，邊注射邊觀察，上瞼往往不可過量，防止抬眼困難；而行下瞼淚槽注射時(shí)，也要注意垂直方向的容量補(bǔ)充， 使注射的脂肪組織在補(bǔ)充凹陷容量的同時(shí)，與周圍組織過渡平滑。 傳統(tǒng)脂肪移植有很高的吸收率，往往矯枉過正，會導(dǎo)致嚴(yán)重的注射后眶周腫脹。 SVF-gel 質(zhì)地光滑，同時(shí)其制作過程排除了血液及腫脹液，只需根據(jù)缺失量精準(zhǔn)注射，注射后大大降低了局部填充部位的腫脹情況， 縮短了恢復(fù)時(shí)間， 提高了患者滿意度。 根據(jù)隨訪情況，SVF-gel 注射后3～7 d 患者眶周腫脹情況基本消失，3 個(gè)月左右眼部輪廓基本維持良好， 注射部位脂肪組織不再吸收。由于SVF-gel 的獲取往往只占原始脂肪體積的十分之一，收集率低[16-17]，因此適用于凹陷范圍相對較小的部位進(jìn)行填充；BMI 值較高的患者，即脂肪儲存量高的患者。 我們推測，鑒于SVF-gel 是富含SVF 的高密度脂肪產(chǎn)物， 其與結(jié)構(gòu)脂肪聯(lián)合移植到大面積軟組織缺損或凹陷，也可能取得良好效果。

綜上，SVF-gel 聯(lián)合A 型肉毒素在治療眶周凹陷及年輕化方面效果良好，值得臨床廣泛應(yīng)用。