姜成名，劉全亮，鄒軍榮，李佳林，廖信志，嚴(yán)圣

（1.贛南醫(yī)學(xué)院，贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，贛州 341000）

泌尿系結(jié)石是泌尿科最常見的疾病， 嚴(yán)重影響我們的生活健康。 在過去數(shù)十年中，關(guān)于尿路結(jié)石合并輸尿管息肉的報道及研究逐漸增多， 有研究表明， 尿路結(jié)石與輸尿管息肉的產(chǎn)生有著因果關(guān)聯(lián)[1]。 同時，輸尿管息肉對尿路結(jié)石的治療、預(yù)后等都有著一定程度的影響。 合并有輸尿管息肉的尿路結(jié)石患者的手術(shù)過程明顯復(fù)雜， 手術(shù)時間延長、 術(shù)后輸尿管狹窄以及腎積水等并發(fā)癥的發(fā)生率提高[2]。 本文對內(nèi)鏡治療上尿路結(jié)石合并輸尿管息肉的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)， 為上尿路結(jié)石合并輸尿管息肉臨床治療提供新思路。

1 上尿路結(jié)石合并輸尿管息肉形成機制及影響因素

上尿路結(jié)石包括輸尿管結(jié)石與腎結(jié)石， 輸尿管息肉可根據(jù)其發(fā)生機制分為先天性輸尿管息肉以及后天慢性感染等原因所引起的輸尿管息肉。輸尿管息肉根據(jù)其病理分型可劃分為原發(fā)性纖維上皮息肉和炎性息肉， 原發(fā)性息肉來源于中胚層的輸尿管良性腫瘤，產(chǎn)生機制仍不清楚[3]。 一般認(rèn)為，刺激、感染、梗阻、輸尿管壁厚度、創(chuàng)傷、外源性致癌物、激素失衡、過敏及醫(yī)源性等因素可能是輸尿管息肉形成的原因。 其中腎結(jié)石合并腎盂或輸尿管息肉并不多見[4]，其機制與輸尿管結(jié)石并輸尿管息肉形成機制相似。 這里主要論述輸尿管結(jié)石合并輸尿管息肉。

2 上尿路結(jié)石合并息肉的治療方法

上尿路結(jié)石合并息肉的臨床表現(xiàn)與上尿路結(jié)石癥狀相似，表現(xiàn)為肉眼血尿和間歇性腰痛。 一般認(rèn)為， 輸尿管上段結(jié)石行ESWL 治療后效果不佳的患者，應(yīng)考慮到息肉存在的可能，及時行輸尿管鏡檢查。 術(shù)前診斷為上尿路結(jié)石合并輸尿管息肉相對困難， 因為這種情況的癥狀和影像學(xué)特征與腎盂輸尿管連接部梗阻、單純性上尿路結(jié)石相似，Abdessater 等[5]認(rèn)為術(shù)中輸尿管鏡檢查是目前識別、診斷和治療輸尿管息肉的最佳方法。

輸尿管因其自然生理結(jié)構(gòu)導(dǎo)致結(jié)石發(fā)病率高，輸尿管結(jié)石可引起泌尿系梗阻、感染等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能受損，嚴(yán)重威脅患者的健康。其中，約有30%的上尿路結(jié)石患者合并輸尿管炎性息肉，梗阻癥狀較重，嚴(yán)重?fù)p害腎功能[6]。 因此，對于上尿路結(jié)石合并輸尿管息肉的科學(xué)治療顯得尤為重要。傳統(tǒng)的治療方法為保守治療及開放手術(shù)，目前主要治療手段有腹腔鏡技術(shù)和輸尿管鏡治療。

2.1 非內(nèi)鏡治療 非內(nèi)鏡治療主要包括保守治療與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療。 一部分學(xué)者認(rèn)為[7]，對輸尿管炎性息肉不需要處理， 因為息肉會慢慢萎縮、消失。但事實上仍有部分息肉不萎縮、消失，當(dāng)這部分息肉繼續(xù)存在時，會導(dǎo)致輸尿管狹窄、腎積水，影響腎臟功能。輸尿管炎性息肉產(chǎn)生的機制是結(jié)石的長期慢性刺激導(dǎo)致輸尿管產(chǎn)生炎性改變，當(dāng)結(jié)石刺激去除后，炎性細(xì)胞減少，息肉體積會變小，但是由于息肉本身的生長，其并不會消失。 因此保守治療效果欠佳。而傳統(tǒng)開放手術(shù)技術(shù)，具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等缺點，目前已經(jīng)很少使用。

2.2 內(nèi)鏡治療 大部分上尿路結(jié)石合并輸尿管息肉患者保守治療無效，需要積極干預(yù)，以內(nèi)鏡手術(shù)治療為主[8]，包括輸尿管鏡治療、腹腔鏡手術(shù)及機器人輔助手術(shù)等。其中內(nèi)鏡下激光治療方法越來越普遍。

目前炎性息肉在尿路結(jié)石患者中較為常見，而臨床上對上尿路結(jié)石合并輸尿管息肉的治療依然存在爭議。 楊云杰等學(xué)者認(rèn)為，輸尿管炎性息肉的產(chǎn)生機制多源于結(jié)石的慢性長期刺激，其具有一定的自限性，因此，輸尿管炎性息肉在取出結(jié)石解除梗阻術(shù)后會自行消失[9]。 同時，切除息肉增加了輸尿管穿孔和狹窄的風(fēng)險。 杜明策等[6]學(xué)者在研究中根據(jù)不同的息肉處理方案進(jìn)行研究， 結(jié)果證實術(shù)后完全切除炎性息肉不僅造成輸尿管熱損傷，而且輸尿管狹窄風(fēng)險提高。劉志權(quán)等[10]只對輸尿管息肉做部分切除的研究發(fā)現(xiàn)， 息肉復(fù)發(fā)率減少且輸尿管狹窄風(fēng)險降低。

2.2.1 輸尿管鏡鈥激光手術(shù) 對于負(fù)荷較大合并息肉上尿路結(jié)石患者，保守治療效果較差，而傳統(tǒng)開放手術(shù)存在著創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等缺點。 隨著腔鏡技術(shù)及體內(nèi)碎石工具的發(fā)展， 輸尿管鏡取石/碎石術(shù)是目前泌尿外科治療上尿路結(jié)石的首選治療方法。 根據(jù)息肉的大小、數(shù)量、梗阻程度、鏡檢情況采用不同手術(shù)方式： 輸尿管結(jié)石合并單發(fā)窄蒂息肉選擇輸尿管鏡； 碩通鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石效果較好，安全可靠[11]。

隨著鈥激光的發(fā)展，因其光熱效應(yīng)、治療效果良好、可視化切割等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療，尤其是應(yīng)用在嵌頓性結(jié)石的病例，對于合并有輸尿管炎性息肉的患者， 其治療效果也比其他腔鏡效果更佳[12-13]。Gu 等[14]進(jìn)行多中心研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡是治療輸尿管息肉的有效微創(chuàng)方法。它與微創(chuàng)技術(shù)恢復(fù)期短的優(yōu)點有關(guān)。 Alhindi 等[15]認(rèn)為內(nèi)窺鏡切除是治療輸尿管病變的安全且有效的方法。 Akdere 等研究表明內(nèi)窺鏡手術(shù)可能是位于輸尿管上部息肉的首選治療方法[16]。醫(yī)源性息肉治療與其他類型相似[17]。

對于上尿路結(jié)石合并輸尿管息肉的患者，鈥激光由于其熱效應(yīng)， 在完全切除炎性息肉時可能使輸尿管發(fā)生狹窄的風(fēng)險提高， 而只單純處理上尿路結(jié)石， 輸尿管炎性息肉可能并不會萎縮、消失。 因此，建議在手術(shù)中對突出腔壁的輸尿管息肉進(jìn)行部分切除， 此時息肉復(fù)發(fā)率減少且輸尿管狹窄風(fēng)險降低。 然而鈥激光碎石術(shù)仍存在一定的缺點， 輸尿管壁可能因為鈥激光的熱效應(yīng)產(chǎn)生一定的損傷，形成術(shù)后瘢痕狹窄[18]。此外，術(shù)后長時間放置的雙J 管也會導(dǎo)致息肉基部萎縮。 有研究顯示，25 例患者均未出現(xiàn)輸尿管狹窄， 與上述結(jié)果一致[19]。 因此，手術(shù)取出結(jié)石后，常規(guī)推薦術(shù)側(cè)置入雙J管，以防止術(shù)后輸尿管水腫、出血、黏膜撕裂或因石路形成阻塞。 在對息肉的治療過程中，鈥激光會使局部輸尿管攣縮或者黏膜蒼白， 尤其是輸尿管與結(jié)石發(fā)生粘連時，在對邊緣結(jié)石治療后，會環(huán)形破壞輸尿管黏膜， 術(shù)后輸尿管再發(fā)狹窄的幾率明顯增加。

2.2.2 輸尿管鏡鉗夾手術(shù) 楊佐炎等[20]最新研究表明，對于蒂細(xì)長者直接用輸尿管鉗自基底部咬除，這樣只造成輸尿管局部輕微損傷， 不會造成輸尿管環(huán)形損傷，輸尿管發(fā)生狹窄的概率也變小。 對于廣基底部的輸尿管息肉， 僅將較為突出的息肉取出，將息肉明顯突向管腔的部分切除，不必將息肉基底部完全去除，不刻意追求輸尿管壁的平整，這樣可以減少發(fā)生輸尿管狹窄出現(xiàn)的幾率， 同時并不增加息肉的復(fù)發(fā)率，但缺乏多中心大樣本研究。2.2.3 腹腔鏡手術(shù) 寬蒂多發(fā)環(huán)形生長的息肉累及輸尿管長度＜5 cm，合并復(fù)雜上尿路結(jié)石的患者選用腹腔鏡治療。 Pazeto 等[20]腹腔鏡下處理息肉后3年的隨訪，未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。 改良腹腔鏡輸尿管息肉部分切除術(shù)成功率高[22]，輸尿管部分切除后斷端吻合。 對于輸尿管多發(fā)息肉病變累及較長輸尿管而無法行輸尿管斷端吻合術(shù)的患者， 切除病變輸尿管行自體腎移植已成為較好的選擇。 尤其適用于雙腎病變、 孤獨腎及對側(cè)腎功能不全的患者，可最大限度地保留總腎功能。 對于輸尿管息肉長度≥5 cm 者，則可考慮腸代輸尿管，但此手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，如尿路感染、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、回腸輸尿管吻合口狹窄、尿液返流等。

由于機器人手術(shù)的靈巧優(yōu)勢， 近年來機器人手術(shù)治療成為一個新選擇[23]，在多灶性、大輸尿管息肉或可能存在輸尿管盆腔連接處變窄的情況下，機器人平臺可能是首選[24]。 對于巨大輸尿管息肉，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)切除安全可行[25]。

因保守治療效果較差， 傳統(tǒng)開放手術(shù)存在著創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等缺點，內(nèi)鏡治療已經(jīng)成為處理上尿路結(jié)石合并輸尿管息肉的主要方法， 其中輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石合并息肉有較好的臨床效果，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。 輸尿管鉗夾也是一種新的選擇， 在一定程度上降低了輸尿管狹窄的發(fā)生率。 對于多灶性、大輸尿管息肉或可能存在輸尿管盆腔連接處變窄的情況下， 機器人更具有優(yōu)勢，能進(jìn)一步提高處理息肉的能力，同時減少并發(fā)癥。

3 輸尿管息肉對上尿路結(jié)石治療的影響

隨著輸尿管擴張儀器在臨床運用的增多，通過在輸尿管管腔內(nèi)注射生理鹽水， 擴張輸尿管及其管腔，能使結(jié)石狹窄處的視野更加清楚。 此時，對于上尿路結(jié)石， 導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因之一可能是輸尿管息肉大小[26]，息肉越大，手術(shù)失敗概率也越大。 輸尿管息肉大小與腎積水的程度有著直接關(guān)聯(lián)[27]。 有學(xué)者認(rèn)為可能的機制是，上尿路結(jié)石對輸尿管壁長期慢性的刺激引起炎性細(xì)胞增殖、浸潤從而導(dǎo)致管壁增厚， 厚重的輸尿管壁造成更嚴(yán)重的狹窄，從而導(dǎo)致患者腎積水等并發(fā)癥的發(fā)生。

在手術(shù)中由于輸尿管息肉多位于尿路結(jié)石的下方導(dǎo)致視野受限，Gu 等[14]研究表明輸尿管息肉會增加輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中損傷輸尿管的風(fēng)險。 繼發(fā)性的輸尿管息肉在輸尿管鏡下進(jìn)行結(jié)石碎石術(shù)時，會增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，增加出血量等并發(fā)癥的風(fēng)險。

4 展望

綜上所述， 上尿路結(jié)石合并輸尿管息肉對于結(jié)石手術(shù)有較為消極的作用， 目前在國內(nèi)外泌尿外科領(lǐng)域得到關(guān)注， 上尿路結(jié)石患者合并輸尿管息肉的預(yù)后與患者病程長短、腎積水程度、術(shù)前是否感染、 結(jié)石性質(zhì)以及輸尿管管壁厚度等危險因素有顯著相關(guān)性。 術(shù)中輸尿管鏡診斷是關(guān)鍵，治療上包括保守治療、開放手術(shù)、腹腔鏡和內(nèi)鏡下激光消融等方法，每種治療方法有各自優(yōu)缺點，其中以輸尿管鏡鈥激光治療最為常見， 但存在損傷輸尿管風(fēng)險。 盡管有研究認(rèn)為輸尿管鏡鉗夾術(shù)對部分息肉具有較好療效，且副作用小，但缺乏多中心大樣本研究。 因而在腔鏡下合理診治上尿路結(jié)石合并輸尿管息肉對于提高手術(shù)成功率、 縮短手術(shù)時間和改善患者預(yù)后均有著積極作用。 目前對內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)的息肉分類尚未見報道， 其危險因素及其發(fā)展也尚不清楚[28]。 因此，關(guān)于輸尿管息肉對內(nèi)鏡下處理上尿路結(jié)石的影響， 以及腔鏡下對上尿路結(jié)石合并輸尿管息肉的治療仍需進(jìn)一步研究。