凡慶，周穎

（南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院，徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院婦產(chǎn)科，宿遷 223800）

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科處理難產(chǎn)、 治療急危重癥的一種手術(shù)治療措施， 術(shù)中術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血在臨床上較常見。 相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，75%～85%[1]的剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血是由子宮收縮乏力引起。 近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高， 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的風險也隨之升高[2]。 縮宮素是臨床上常用的促宮縮藥物，但止血效果具有一定的局限性。 子宮背帶式縫合術(shù)在臨床應用廣泛，其對圍術(shù)期出血具有明確作用。 學者已證實改良子宮背帶式縫合術(shù)應用于剖宮產(chǎn)止血效果確切、手術(shù)時間短、起效快、預后好。 但臨床發(fā)現(xiàn)，尚有部分產(chǎn)婦止血不佳，需要后續(xù)治療[3]。 臨床實踐證實，子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)能有效減少術(shù)中止血及預防產(chǎn)后出血，對患者預后改善具有重要意義[4]。 本研究發(fā)現(xiàn)縮宮素配合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合治療對于剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生宮縮乏力性出血的產(chǎn)婦，實施效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2018 年9 月至2020 年9 月就診于我院的140 例剖宮產(chǎn)術(shù)伴發(fā)宮縮乏力性出血的產(chǎn)婦納入研究對象。 按隨機數(shù)字表法，分為對照組（n=70）及觀察組（n=70）。 對照組年齡21～38 歲，平均年齡（29.51±4.32）歲；孕周37～41 周，平均孕周（39.53±0.42）周；孕 次1 ～4 次，平 均 孕 次（2.86±1.05）次；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次（2.42±0.22）次；觀察組年齡22～37 歲，平均年齡（29.63±4.43）歲；孕周37～42 周，平均孕周（39.61±0.46）周；孕次1～4 次，平均孕次（2.74±1.06）次；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次（2.45±0.21）次。 兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本課題報備醫(yī)院倫理委員會批準通過。納入標準：（1）所有研究對象均具備剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)指征。 術(shù)中出血量＞500 mL，確診為子宮收縮乏力性出血， 經(jīng)保守治療效果不佳；（2）凝血功能無異常；（3）無縮宮素使用禁忌癥；（4）產(chǎn)婦及家屬知曉該研究的目的，自愿簽署知情同意書。 排除標準：（1）產(chǎn)后出血非宮縮乏力引起，存在絨毛膜羊膜炎；（2）血液系統(tǒng)疾病；（3）伴有全身重要臟器功能異常者；（4）認知障礙、精神功能障礙。

1.2 方法 患者均接受子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)：采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，胎兒取出后即刻于宮體注射縮宮素（國藥準字：H34022980；安徽宏業(yè)制藥有限公司，規(guī)格：1 mL：10 單位）20 IU，另取20 IU 縮宮素與500 mL 5%葡萄糖注射液配制后靜脈滴注。

1.2.1 對照組 采用縮宮素配合子宮背帶縫扎術(shù)治療?？s宮素用法同上。 評估子宮背帶式縫扎術(shù)成功幾率。 具體為：清除宮腔積血，雙手擠壓宮體，于子宮切口下緣右側(cè)外1/3 交界處，距離子宮切口下緣1 cm 處垂直進針， 用1～0 可吸收線由外向內(nèi)貫穿子宮下段全層，于子宮切口上緣對應部位出針，向?qū)m底方向拉緊縫線， 于距宮角3 cm 處褥式縫合，出針后，縫線繞過宮底后壁再做褥式縫合，達子宮骶骨韌帶上方，之后于子宮切口處，由左向右、由外向內(nèi)斜行貫穿縫合子宮全層，于子宮左側(cè)出針，同法縫合子宮左半部，最后，于對應的子宮切口左下緣部位出針，與助手協(xié)作，擠壓子宮，觀察出血已被控制，分別拉緊兩端縫線并打結(jié)，縱向壓縮宮體。 確認子宮無活動性出血，子宮變硬，色澤紅潤，關(guān)閉子宮切口。 將子宮置入腹腔。 觀察15 min，子宮收縮有力、陰道無流血，血壓、脈搏平穩(wěn)，逐層關(guān)腹。

1.2.2 觀察組 采用縮宮素配合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)治療?？s宮素用法同上。行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)。 手術(shù)操作如下：把子宮托出腹腔，將子宮動脈下推至子宮切口2～3 cm 處，在子宮動脈內(nèi)側(cè)2～3 cm 處及子宮切口下緣1 cm 處進行縫合，由子宮前壁向后，貫穿縫合全層子宮肌層，避免穿透子宮內(nèi)膜層，在子宮動靜脈最外側(cè)、闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié)。同法處理對側(cè)。觀察子宮變?yōu)榈t色且收縮變硬。 縫合子宮切口收納回腹腔。

1.3 觀察指標 （1）手術(shù)指征；（2）止血成功率；（3）術(shù)后2 h、術(shù)后24 h 出血量；（4）手術(shù)時間；（5）住院時間；（6）并發(fā)癥；（7）產(chǎn)后42 d 隨訪。

1.4 療效評價標準 止血效果評價標準分3 種[5]：（1）顯效，子宮收縮力明顯提升，質(zhì)硬，出血癥狀完全消失，陰道流血量明顯減少（＜30 mL/h），較治療前減少80%以上，生命體征平穩(wěn)，尿量正常；（2）有效， 子宮收縮力基本得到提升， 出血癥狀較前緩解，陰道流血量有所減少（30～50 mL/h），較治療前減少達50～80%，生命體征基本穩(wěn)定；（3）無效，臨床指標未達上述標準， 出血癥狀沒有緩解甚至加重，陰道流血量增多（＞50 mL/h）。 總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 數(shù)據(jù)處理 本文采用SPSS 17.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指征 兩組手術(shù)指征相比無差異。 見表1。2.2 治療效果 兩組止血成功率比較，觀察組高于對照組。 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 對照組有5例因繼發(fā)性子宮收縮乏力， 予水囊置入術(shù)輔助治療。 觀察組發(fā)生產(chǎn)褥熱10 例，對照組19 例，均發(fā)生于術(shù)后4 天內(nèi)，體溫37.3～38.5℃，均為一過性，無持續(xù)發(fā)熱現(xiàn)象， 無產(chǎn)褥感染發(fā)生， 產(chǎn)褥熱發(fā)生率，觀察組低于對照組。 見表2。

表1 兩組手術(shù)指征比較[n(%),n=70]

表2 兩組臨床效果比較[n（%),n=70]

2.3 出血量比較 觀察組術(shù)后2 h、術(shù)后24 h 出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組出血量比較（±s,mL,n=70）

表3 兩組出血量比較（±s,mL,n=70）

組別 術(shù)后2 h 出血量 術(shù)后24 h 出血量觀察組對照組132.61±16.42 162.41±14.21 134.51±27.32 186.62±32.53

2.4 臨床指標 兩組手術(shù)時間相比，觀察組短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 兩組住院時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表4。

表4 兩組臨床指標比較（±s,n=70）

表4 兩組臨床指標比較（±s,n=70）

組別 手術(shù)時間（min） 住院時間（d）觀察組對照組40.36±11.22 52.29±16.23 5.00±1.12 5.01±1.15

2.5 并發(fā)癥 未發(fā)生嚴重的輸尿管及膀胱損傷、腸管損傷、子宮缺血壞死及闊韌帶血腫、縫線圈套腸管致腸管梗阻壞死等并發(fā)癥。 無晚期產(chǎn)后出血發(fā)生。

2.6 隨訪 兩組產(chǎn)婦術(shù)后42 d 復診。 婦檢無異常。彩超顯示：子宮形態(tài)正常，回聲均勻，雙側(cè)附件未見異常。 術(shù)后2～6 個月，月經(jīng)復潮，經(jīng)量、周期與未孕期無明顯異常。

3 討論

產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)術(shù)中最常見且最嚴重的并發(fā)癥。 出血原因：胎盤剝離面血竇豐富，若該處子宮平滑肌收縮不佳，易導致出血，以廣泛性滲血為主。 發(fā)病機制：胎盤胎膜娩出后，宮腔容積縮小，子宮肌纖維強而有力的收縮， 使子宮肌層內(nèi)的血管受到壓迫而止血。 若子宮肌纖維不能正常收縮或出現(xiàn)子宮收縮乏力， 子宮肌壁內(nèi)的血管得不到有效擠壓，血竇開放，即會導致無法控制的出血。 臨床上超過2/3 的產(chǎn)后出血是由子宮收縮乏力導致的。 臨床上常用的治療措施：按摩子宮、促宮縮治療、宮腔填塞、子宮背帶式縫扎術(shù)、子宮動脈結(jié)扎術(shù)或栓塞術(shù)，甚至行子宮切除術(shù)等[6-7]。 縮宮素為臨床上首選的最常用的促宮縮制劑， 通過加強子宮收縮，壓迫子宮肌層內(nèi)的血管，達到減少出血的作用，其作用持續(xù)時間為0.5～1 h，半衰期5～12 min，單純應用縮宮素治療常不能有效抑制產(chǎn)后出血[8]，需配合手術(shù)治療。 我院對剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力、子宮切口出血、 胎盤剝離面出血等采用縮宮素配合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)治療，效果顯著。

縮宮素的作用機理：通過激活縮宮素受體，加強子宮平滑肌收縮張力，提高其收縮頻率，達到止血效果。 縮宮素受體多分布于子宮體部，較少分布于宮頸及子宮下段，當受體飽和后，子宮下段收縮力將減弱，即使增加藥物劑量(＜60 IU/24 h)也達不到理想的止血效果。 藥量增大極易引起血壓下降、胃腸道反應及心血管系統(tǒng)等不良反應。

子宮動脈上行支解剖學特征： 子宮動脈是子宮最主要的供血動脈，其也對陰道、宮頸及卵巢等提供血供， 因此子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)是治療產(chǎn)后出血的有效方式。 子宮動脈作為髂內(nèi)動脈前干支分支，沿骨盆側(cè)壁下行，向內(nèi)穿過闊韌帶基底部宮旁組織，自前上方越過輸尿管達子宮側(cè)緣，于子宮下段中、 下1/3 交界處分為上行支和下行支，上行支較粗，第2 級分支行于子宮肌層的血管層，再分支，垂直進入子宮內(nèi)膜形成螺旋狀彎曲小動脈。

子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)止血原理： 有效減少子宮血流量，使子宮肌壁暫時性止血，子宮肌層迅速缺血、減緩血流速度，進而刺激子宮收縮，關(guān)閉血竇。 通過側(cè)支循環(huán)的建立、局部動脈壓的控制，加速局部血栓的形成及血液凝固， 達到良好的止血效果[9-10]，在凝血功能發(fā)生改變前，達到有效止血，使并發(fā)癥減少，改善產(chǎn)婦生活質(zhì)量[11]。優(yōu)勢：（1）操作簡單，價格低，安全性高；（2）避免發(fā)生出血性休克等并發(fā)癥；（3）因無需提拉子宮頸組織，可避免宮頸撕裂傷；（4）下推膀胱腹膜反折，降低膀胱及輸尿管損傷發(fā)生率；（5）結(jié)扎子宮動脈上行支后側(cè)枝循環(huán)能夠確保子宮血供，待縫扎線脫落后，子宮供血可迅速恢復[12-13]。 技術(shù)關(guān)鍵點：（1）可吸收線，易于吸收，因縫線未穿透蛻膜層，利于血供恢復，防止感染及子宮內(nèi)膜異位癥；（2）縫合的子宮肌層組織較多從而避免子宮血管損傷同時盡可能多地結(jié)扎子宮動脈；（3）單純貫穿縫合，避免“8”字縫合，以免靜脈瘺的發(fā)生；（4）在闊韌帶無血管區(qū)出針，盡量一次成功，避免反復縫扎刺破靜脈層血管，導致縫線穿刺部位出血及闊韌帶血腫的發(fā)生；（5）縫扎部位宜高，避免輸尿管損傷[14]；（6）準確掌握縫扎寬度及深度， 當子宮下段切口上方宮腔局部出血時，應選擇在子宮切口平面稍上方結(jié)扎，如子宮切口及子宮下段出血， 在膀胱子宮之間出現(xiàn)血腫時， 結(jié)扎部位應選擇在子宮切口下方約1～3 cm 及下推的膀胱反折腹膜最低點上方，上提子宮，確?？p扎處的血管平面高于輸尿管進入膀胱處；（7）避免損傷腸管。

子宮背帶縫扎術(shù)止血原理： （1）2 條縱向縫線對子宮壓迫， 限制子宮動脈分支及卵巢動脈對子宮體的輸血作用，減少出血[15]；（2）通過縱向壓迫、捆綁及縫扎，有效擠壓子宮壁弓形血管，促使血流急劇減少，局部形成血栓；（3）子宮肌層血供減少后宮體收縮加強，進而壓迫血竇減少出血。 優(yōu)勢：（1）操作簡單易行，選用可吸收線；（2）避免縫線滑脫及子宮復舊致圈套形成，導致腸管嵌頓、梗阻的發(fā)生；（3）最大限度保留產(chǎn)婦的生育能力，降低子宮切除率。 技術(shù)關(guān)鍵點：（1）進行子宮壓迫試驗，評估成功率，如加壓子宮后，出血停止，則適宜行該縫扎術(shù)；（2）縫線避免穿透宮腔，以防發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥；（3）術(shù)中進行褥式縫合，避免縫線滑脫及子宮收縮后線圈形成，套入盆腔臟器引起梗阻；（4）打結(jié)時，縫線的力度、張力均勻，以免縫線拉斷、松動，縫線過緊，影響子宮血供、切割子宮，縫線滑脫、過松則達不到止血效果，縫線與子宮壁間以1 指寬為宜；（5）子宮切口下方進針時，應下推膀胱覆膜反折，以免損傷膀胱，子宮后壁橫向縫合時，進出針應選擇在子宮骶骨韌帶上方，避免直腸損傷；（6）關(guān)腹前，應觀察子宮切口滲血情況、陰道流血量及子宮色澤，如無出血、子宮呈淡粉色即可關(guān)腹。

兩種術(shù)式適用范圍及耗時相比， 子宮背帶縫扎術(shù)僅對子宮收縮乏力性出血效果好。 術(shù)中縫線反復穿越子宮，跨度大，耗時長。 子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)除對子宮收縮乏力性出血有良好的止血作用外，同時對剖宮產(chǎn)術(shù)中其他類型出血，如切口出血、胎盤剝離面廣泛性出血、下段收縮乏力出血同樣有效，一次性結(jié)扎，耗時短。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組止血成功率達到100%，對照組92.86%，術(shù)后出血量觀察組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 說明觀察組通過一次性結(jié)扎供應子宮的血管， 快速減少子宮血供，減少出血量。 而對照組捆綁子宮時間長，出血量較觀察組多， 止血效果觀察組較對照組更徹底。 兩組手術(shù)時間 （40.36±11.22、52.29±16.23）min、產(chǎn)褥熱發(fā)生率（14.29%、27.14%）相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 兩組住院時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 表明觀察組手術(shù)時間短，減少了產(chǎn)褥熱的發(fā)生，不影響產(chǎn)后恢復。 兩組均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥， 說明兩種手術(shù)方式都具有一定的安全性，預后好。 原因分析：子宮背帶式縫合術(shù)使用的可吸收線，柔韌性高，利于縫扎打結(jié)，減少對子宮的損傷，術(shù)中所做的褥式縫合，起到固定縫線的作用，同時可避免子宮復舊后線圈形成，導致盆腔器官梗阻。 子宮動脈上行支結(jié)扎后，子宮對子宮肌層的血供立即減少。術(shù)后42 d 復診，婦檢及彩超無異常。 術(shù)后2～6 個月，月經(jīng)復潮，經(jīng)量同未孕期。表明兩種手術(shù)對子宮形態(tài)及功能無影響， 在對照組中，隨著子宮復舊，縫合線失去對子宮壓迫，肌壁間的血管恢復對子宮正常血供， 另縫線布局與子宮恢復正常的解剖位置相符合， 縫線結(jié)扎的力度，對子宮卵巢血供影響小。 在觀察組中，由于側(cè)枝循環(huán)的形成，縫扎線脫落后，可迅速恢復子宮血供，對子宮的生理功能無影響。

綜上所述， 子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)應用于剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力、切口出血、胎盤剝離面出血多種因素導致的出血中，止血成功率高，并發(fā)癥少，可改善卵巢血供及對子宮生理結(jié)構(gòu)的恢復， 保證產(chǎn)婦的生活質(zhì)量， 安全性高， 具有一定的推廣價值。