田 鵬，王志強(qiáng)，郝亞寧，葉 宇，張志宇，周 劼，喬 宇，霍連均

（北京美萊醫(yī)療美容醫(yī)院美容外科，北京，100020）

眼周老化的表現(xiàn)主要為局部皺紋的出現(xiàn)，上下瞼袋的形成，淚溝凹陷，皮膚松弛，皮膚彈性下降等。上述美學(xué)缺陷形成的主要原因是細(xì)胞的衰老和功能的下降，深層組織內(nèi)膠原蛋白及彈性蛋白退化導(dǎo)致的。年輕時(shí)由于下瞼區(qū)皮下脂肪比較豐富，皮膚彈性也比較緊繃，故淚溝表現(xiàn)不突出。但隨著年齡的增長(zhǎng)，皮下脂肪流失，皮膚彈性下降，淚溝就會(huì)變得更加明顯。上瞼凹陷是指眶骨上緣與眼球上方之間形成的凹陷。歐美人的眉骨較高，因?yàn)槊脊桥c上瞼之間的落差會(huì)表現(xiàn)出深邃的感覺；而亞洲人的眉骨相對(duì)比較扁平，故當(dāng)上瞼凹陷時(shí)會(huì)表現(xiàn)出衰老的感覺。淚溝和上瞼凹陷的出現(xiàn)會(huì)在面部衰老的過程中尤其明顯。

淚溝及下眶區(qū)老化的形成有很多種原因，主要包括下瞼區(qū)脂肪室的老化、眼輪匝肌支持韌帶的松弛、骨骼的老化及遺傳因素等[1]?？舾魞?nèi)脂肪萎縮減少是引起上瞼凹陷的主要原因。年輕時(shí)，眼周脂肪組織相對(duì)飽滿，皮膚緊致無松弛。隨著人體不斷的衰老，眼周脂肪組織逐漸流失，皮膚膠原蛋白減少，繼而出現(xiàn)松弛下垂的現(xiàn)象[2]。

脂肪再生技術(shù)主要是以提煉脂肪組織中具有再生修復(fù)能力的基質(zhì)、細(xì)胞等成分，完成面部年輕化及再生修復(fù)的手術(shù)技術(shù)。臨床工作中發(fā)現(xiàn)通過運(yùn)用脂肪的再生技術(shù)也成為改善眼周美學(xué)缺陷的一種有效方法。自2018年9月至2021年8月，北京美萊醫(yī)療美容醫(yī)院對(duì)89例淚溝及78例上瞼凹陷的求美者進(jìn)行脂肪再生技術(shù)的治療，獲得了良好的矯正效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組臨床觀察共計(jì)163例。其中男性10例，女性153例；年齡26-45歲，平均35歲。其中，淚溝的87例及上瞼凹陷的76例。術(shù)前與求美者進(jìn)行美學(xué)溝通，完善術(shù)前檢查，拍照并簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)同時(shí)伴有皮膚松弛下垂嚴(yán)重者;(2)眶周過度色素沉著;(3)有眼部疾患者;(4)局部皮膚感染或有炎癥者。

2 手術(shù)方法

2.1 脂肪組織的采集

術(shù)者選取大腿內(nèi)側(cè)或下腹部做為脂肪的主要供區(qū)，站立位評(píng)估皮下脂肪厚度后標(biāo)記畫線。采集區(qū)域?qū)嵤┠[脹麻醉技術(shù)，通過術(shù)前的設(shè)計(jì)切口將腫脹液以扇形方式均勻的注射于脂肪組織中層，等待約15min后，觀察供區(qū)皮膚色澤呈現(xiàn)略泛白的現(xiàn)象，即刻以3.0特制平滑多孔針以手動(dòng)低負(fù)壓的方式扇形抽吸供區(qū)脂肪組織。抽吸觀察皮下脂肪厚度保留約1cm左右，局部形態(tài)良好后停止抽吸，關(guān)閉切口。

2.2 脂肪組織的制備

用管徑2.5 mm、側(cè)孔直徑1.0 mm 的多孔吸脂針采集脂肪，靜止沉淀后，棄去下層水分，然后以3000r/m 離心3min，去除上層油脂和下層水分收集中間脂肪層下1/2脂肪混合物即為ASCC(adipose tissue stromal cells and compositions,ASCC ）。ASCC 技術(shù)的核心是利用脂肪組織中不同細(xì)胞的物理特性，通過機(jī)械物理手段，獲取更多的前脂肪細(xì)胞、脂肪源性干細(xì)胞及脂肪細(xì)胞間質(zhì)成分[3]。

2.3 填充方法

上瞼凹陷者選取眉尾下方作為進(jìn)針點(diǎn)，將脂肪混合物按術(shù)前設(shè)計(jì)以1.0鈍針通過眼輪匝肌深層做適量平鋪，并囑求美者在睜閉眼狀態(tài)下觀察評(píng)估填充量的合理性，每側(cè)填充量在1-2ml ；同時(shí)伴有骨性淚溝及淺表淚溝者設(shè)計(jì)針孔選取在外眥眶緣下方約1.5cm處做為進(jìn)針點(diǎn)，用1.0鈍針通過骨膜淺層沿下眶緣做退針少量注射，待骨性淚溝填充滿意后，繼續(xù)于眼輪匝肌深層自外向內(nèi)用1.0鈍針做退針少量注射，同時(shí)睜閉眼觀察淚溝區(qū)域容量狀態(tài)，直至滿意。每側(cè)填充量約1.5-2ml 。

2.4 形態(tài)分級(jí)

2011年S Park 等根據(jù)眼眶上緣和上瞼凹陷核心處的水平距離作為衡量凹陷程度的標(biāo)準(zhǔn)，在臨床工作中常被用于術(shù)中脂肪填充量的評(píng)估考量，分為4級(jí)：1級(jí)，小于0.5cm。2級(jí)，0.5-1cm 。3級(jí)，大于1cm。4級(jí)，距離大于1cm 同時(shí)伴有上瞼下垂；由于歐美人和東方人存在著種族差異，故上述分級(jí)方法并不能做完整概括。李東等[4]對(duì)此方法做了進(jìn)一步的補(bǔ)充：當(dāng)眉弓高于眼球者，上瞼凹陷的程度應(yīng)以上瞼最凹陷區(qū)至眼球最前端垂線間的距離作為標(biāo)準(zhǔn)。有研究根據(jù)上瞼形態(tài)將上瞼凹陷分為輕、中、重三度。輕度：上瞼瞼頰溝輕度凹陷，上瞼外觀不飽滿。中度：上瞼瞼頰溝明顯凹陷，皮膚萎縮，眼球輪廓略顯。重度：上瞼瞼頰溝凹陷嚴(yán)重，皮膚松弛，眼球上部輪廓清晰可見。此分型方法更多應(yīng)用于門診診斷分型，指導(dǎo)手術(shù)適應(yīng)證的可行性。

2.5 淚溝畸形程度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

淚溝美學(xué)缺陷在實(shí)際臨床工作中會(huì)因求美者年齡、生活狀態(tài)及先天情況等不同因素存在著不同的表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外的多數(shù)文獻(xiàn)研究都對(duì)其的具體分型做了不同的探討，目前以Barton 分級(jí)最為常用，Barton 分級(jí)主要從解剖分類的角度對(duì)淚溝及下眶區(qū)的老化進(jìn)行分類[5]：

0級(jí)：眶緣的內(nèi)側(cè)到外側(cè)未見明顯分界線，瞼頰的交界處形態(tài)呈現(xiàn)平滑自然的輪廓。

Ⅰ級(jí)：眶緣內(nèi)側(cè)可見輕度凹陷或陰影，但眶外側(cè)的瞼頰交界處輪廓仍呈現(xiàn)平滑。

Ⅱ級(jí)：瞼頰交界處自內(nèi)側(cè)至外側(cè)存在分界線，同時(shí)分界線上方存在中度隆起。

Ⅲ級(jí)：瞼頰交界處分界線明顯，下眶部與頰部交界呈現(xiàn)明顯階梯樣形態(tài)。

3 結(jié)果

隨訪淚溝87例求美者6～12 個(gè)月，非常滿意79例，滿意6例，術(shù)后因過度吸收問題欠滿意2例；隨訪上瞼凹陷76例患者6-12個(gè)月，非常滿意68例，滿意7例，對(duì)效果表示一般1例。所有求美者均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。手術(shù)案例見下圖（圖1，圖2 ）。

圖1 27 歲女性，術(shù)前及術(shù)后半年效果對(duì)比?？梢姕I溝消失，眼周年輕化顯著。

圖2 59 歲男性，術(shù)前及術(shù)后半年效果對(duì)比。術(shù)后隨訪6個(gè)月，可見淚溝消失，下瞼皮膚皺紋明顯減輕，皮膚質(zhì)地明顯改善，年輕化效果顯著。

4 討論

眶周是面部的退變性老化較早出現(xiàn)的部位，上瞼凹陷、淚溝及下眶區(qū)的凹陷產(chǎn)生使面部呈現(xiàn)出疲憊、衰老的感覺。其主要原因包括脂肪萎縮導(dǎo)致的容量缺失，先天及老化出現(xiàn)的骨性結(jié)構(gòu)的缺失，皮膚質(zhì)地減弱、膠原蛋白流失產(chǎn)生的皺紋[6]。

上瞼老化的主要因素主要體現(xiàn)在骨骼結(jié)構(gòu)及脂肪組織老化這兩方面。隨著年齡增長(zhǎng)，骨骼會(huì)出現(xiàn)退行性變化，在伴隨著眶周脂肪及皮下組織的減少和移位，眼眶的骨性結(jié)構(gòu)則體現(xiàn)得更為明顯，使得眼球呈現(xiàn)突出的表現(xiàn)[7]，但這也與遺傳因素有一定關(guān)系。對(duì)于消瘦的人群，上瞼脂肪萎縮導(dǎo)致的上瞼凹陷更為明顯[8]，在衰老給過程中，上瞼部眶外側(cè)脂肪體積明顯所需，使上瞼及眉尾部向后回縮，呈現(xiàn)老化性的上瞼凹陷。

淚溝及下眶區(qū)的老化則主要與脂肪、韌帶及骨骼有關(guān)[9]。當(dāng)前主流觀點(diǎn)認(rèn)為脂肪室的老化主要與深層脂肪室萎縮和淺層脂肪室下移有關(guān)，例如顴內(nèi)側(cè)深層脂肪室隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)萎縮、容量丟失，因而對(duì)其淺層各組織的支撐性減弱，導(dǎo)致淺層脂肪墊的下垂，因而出現(xiàn)淚溝、瞼頰溝、下眶區(qū)凹陷等老化問題[10-12]。韌帶結(jié)構(gòu)的老化主要由眼輪匝肌支持韌帶老化有關(guān)，其內(nèi)側(cè)為單層筋膜樣結(jié)構(gòu)，在外側(cè)逐漸移行為雙層筋膜樣結(jié)構(gòu)。[13]。因此，眼輪匝肌支持韌帶內(nèi)側(cè)部分較為薄弱，在老化過程中出現(xiàn)彈性及長(zhǎng)度的改變，使眶隔脂肪因其支撐力減弱而疝出而形成瞼袋，并出現(xiàn)淚溝、瞼頰溝。骨骼結(jié)構(gòu)的老化主要因上頜骨及眶骨的增齡性改變相關(guān)，根據(jù)Pessa等[14-15]人的研究表明，隨著年齡增長(zhǎng)，上頜骨出現(xiàn)后移，眶骨下移，此時(shí)下眶區(qū)的骨性支撐力減弱而導(dǎo)致眶隔脂肪及淺層軟組織出現(xiàn)疝出、下移。進(jìn)一步加重瞼袋、淚溝等老化現(xiàn)象。

ASCC ：通過對(duì)抽吸的脂肪顆粒兩次去水離心，將“納米脂肪”中的有形成分從乳化的脂肪混合物中分離出來的脂肪組織基質(zhì)細(xì)胞及成分。ASCC技術(shù)可以獲得脂肪細(xì)胞的不同成分和體積的ASCC成分，以滿足臨床不同的治療需要，這些組成成分主要包括不同生長(zhǎng)階段的體積很小的、功能旺盛的脂肪細(xì)胞、脂肪組織中的基質(zhì)細(xì)胞和脂肪組織細(xì)胞外基質(zhì)成分。但其不足之處在于需要通過兩次離心及結(jié)合機(jī)械破壞才可分離出少部分脂肪組織基質(zhì)細(xì)胞，不適合于大面積脂肪移植需求。

通過ASCC 技術(shù)獲取的脂肪組織基質(zhì)細(xì)胞可有效改善上瞼凹陷及淚溝的容量恢復(fù)及眼周年輕化的作用，且術(shù)后不會(huì)產(chǎn)生局部結(jié)節(jié)，是眶周區(qū)域的理想移植物。可根據(jù)凹陷程度分深淺層填充，淚溝總量約1-2ml/側(cè)，上瞼凹陷約1-2ml/側(cè)。術(shù)后保持時(shí)間因人而異，目前隨訪案例可保持6-12個(gè)月。在手術(shù)過程中要防止脂肪過度吸收，填充過度。與顆粒脂肪相比可有效減輕局部結(jié)節(jié)率的產(chǎn)生。

通過脂肪技術(shù)還原眼周年輕化獲得越來越多求美者的關(guān)注和需求。脂肪移植技術(shù)安全有效，外觀自然。在過去，因?yàn)橹疚章瘦^高的問題，醫(yī)生往往需要在注射時(shí)存在過度矯正的情況[16-19]，以盡量保證脂肪的存活。但是，術(shù)后常出現(xiàn)局部硬節(jié)及不平整等不良反應(yīng)，這是首先需要攻克的問題[20-21]。通過脂肪技術(shù)獲取的富含脂肪基質(zhì)細(xì)胞及成分的脂肪混合物可減少局部硬結(jié)等術(shù)后不良反應(yīng)的出現(xiàn)，也能明顯提高移植脂肪的成活率，已成為眶周區(qū)域的理想移植物[22]。

在過去，圍繞脂肪組織的制備出現(xiàn)了很多新理論及新技術(shù)，包括有脂肪來源干細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、納米脂肪及血管基質(zhì)片段基質(zhì)膠等；因?yàn)榧{米脂肪及SVF-gel 的制備已將正常的脂肪細(xì)胞進(jìn)行了破壞，完整的脂肪細(xì)胞已不復(fù)存在，故筆者認(rèn)為不能再以脂肪移植的概念做為統(tǒng)稱。而圍繞脂肪所開展的臨床技術(shù)當(dāng)被稱為脂肪技術(shù)[23]。脂肪技術(shù)主要包括脂肪的采集、純化、注射、活化等，而脂肪的再生技術(shù)屬于脂肪技術(shù)的主要內(nèi)容。

ASCC 技術(shù)可以去除衰老和成熟的脂肪細(xì)胞，盡量多地獲取前脂肪細(xì)胞、脂肪源性干細(xì)胞等基質(zhì)細(xì)胞和脂肪組織細(xì)胞間質(zhì)成分[24]，對(duì)眼周區(qū)域進(jìn)行組織的再生修復(fù)作用，不但可以增加脂肪的組織量，而且可以改善皮膚質(zhì)地，刺激膠原蛋白再生，達(dá)到眼周年輕化的作用。筆者通過ASCC 技術(shù)獲取的富含脂肪組織基質(zhì)細(xì)胞成分的混合物可避免因過度填充而引起的結(jié)節(jié)和上、下瞼不平整等不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了求美者對(duì)于眼周年輕化訴求的滿意度。值得推薦。