吳細(xì)欽，張 勇，鐘曉紅，張祥泉，莊偉敏

（1.福建泉州豐澤美萊華美醫(yī)療美容門(mén)診部，福建 泉州，362000；2.解放軍后勤保障部第910醫(yī)院燒傷整形科，福建 泉州，362000）

假體隆乳手術(shù)正在被廣大愛(ài)美女性所接受，假體隆乳手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要以出血為主[1]，較多的出血，是引起術(shù)后感染、包膜攣縮的主要原因，嚴(yán)重者可造成乳房整形手術(shù)的失敗，對(duì)求美者的身心造成嚴(yán)重的影響。筆者通過(guò)20多年對(duì)假體隆乳手術(shù)的研究、觀察，如何減少假體隆乳手術(shù)術(shù)后出血及縮短手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，總結(jié)后提倡在手術(shù)安全操作的前提下應(yīng)用腎上腺素冰鹽水溶液，可以減少術(shù)后的出血量及恢復(fù)時(shí)間。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2020年6月至2021年8月期間首次接受假體隆乳手術(shù)的案例200例，年齡21-48歲，平均年齡36.3±7.6歲，均為已育已哺乳的女性；所有案例均排除患有高血壓病、糖尿病及出凝血異常的疾病；將200例案例分成對(duì)照組（A 組）和觀察組（B組），A組B組各100例，兩組的求美者在年齡、乳房的發(fā)育情況均無(wú)明顯差異。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意并批準(zhǔn)。

1.2 方 法

取仰臥位，采用氣靜復(fù)合插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，兩組均采用腋窩入路盲視下操作[2]，從切開(kāi)腋窩皮膚后均使用高頻電刀，功率50W，腋窩皮下分離至胸大肌筋膜，打開(kāi)胸大肌筋膜，進(jìn)入胸大肌后間隙，使用筆者設(shè)計(jì)的專(zhuān)用乳房剝離子（專(zhuān)利號(hào)：ZL 2018 2 1174496.4），按術(shù)前設(shè)計(jì)標(biāo)注線(xiàn)范圍內(nèi)剝離胸大肌后間隙，A 組僅用普通生理鹽水紗布填塞腔隙，B組在腔隙剝離后使用腎上腺素冰鹽水溶液（簡(jiǎn)稱(chēng)混合液）沖洗腔隙，吸凈，再用該混合溶浸泡的濕紗布完全填塞腔隙5分鐘；植入某進(jìn)口品牌毛面解剖型硅凝膠乳房假體，調(diào)整乳房假體正確位置至滿(mǎn)意，術(shù)畢均放置貝諾斯牌外科手術(shù)負(fù)壓引流管，規(guī)格SY-Fr10-C（山東貝諾斯醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），逐層縫合切口皮下及皮膚。A 組不行腔隙內(nèi)注射混合液，B組通過(guò)引流管往腔隙內(nèi)注入混合液30ml，1h 后再使用負(fù)壓。常規(guī)包扎固定乳房假體。觀察A組、B 組術(shù)后的引流量（B 組的引流量已扣除注入的30ml 混合液），拔管時(shí)機(jī)：引流量＜20ml/側(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

采用上述方法，觀察術(shù)后第一天的引流量和術(shù)后總引流量；通過(guò)引流量的統(tǒng)計(jì)，判斷使用混合液對(duì)假體隆乳術(shù)后出血的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采集兩組求美者術(shù)后引流總量和術(shù)后第一天的引流量，采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩組的術(shù)后出血量比較采用檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05進(jìn)行分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引流量觀察

兩組求美者術(shù)后第一天和總引流量的比較

A 組術(shù)后第一天的引流量（61±17）ml，術(shù)后引流總量（126）ml；B 組術(shù)后第一天的引流量（42±11）ml，術(shù)后引流總量（78 ±26）ml。

由此可知，術(shù)后第一天的引流量A組較B組多20ml 以上，術(shù)后總引流量A組較B組多50ml以上，兩組有明顯的差異（P＜0.01）。

2.2 拔管時(shí)間

A組拔管時(shí)間為（4.6±1.1）天，平均5天；B組拔管時(shí)間（2.6±1.3）天，平均3.3天。

3 討論

假體隆乳手術(shù)是整形美容外科比較常見(jiàn)的手術(shù)之一，也是最近10多年來(lái)被廣大愛(ài)美女性所接受較多的手術(shù)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，每年假體隆乳手術(shù)的量逐漸增加，其中民營(yíng)機(jī)構(gòu)的手術(shù)量占80%左右，而民營(yíng)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生很難有專(zhuān)人專(zhuān)項(xiàng)，對(duì)假體隆乳術(shù)后效果的理解更多的還是停留在單純?cè)黾尤榉矿w積的認(rèn)識(shí)中，而沒(méi)有更多地考慮術(shù)后的手感、形體比例的協(xié)調(diào)[3]。假體隆乳手術(shù)的入路有腋窩切口、乳暈切口、下鄒襞切口，經(jīng)臍切口，經(jīng)臍切口主要是使用鹽水乳房假體，需要特殊的器械，國(guó)內(nèi)基本不用此方法，國(guó)外醫(yī)生操作較多；國(guó)內(nèi)廣大整形外科醫(yī)師還是以腋窩切口和乳暈切口為主。近幾年來(lái)，內(nèi)窺鏡輔助下假體隆乳術(shù)發(fā)展很快，但都局限在少數(shù)較大型的醫(yī)美機(jī)構(gòu)和一些公立醫(yī)院整形科開(kāi)展[4]；故本文選取的案例仍以腋窩入路盲視下操作這種在多數(shù)民營(yíng)機(jī)構(gòu)開(kāi)展較廣泛的方法；而內(nèi)窺鏡輔助下術(shù)后出血量較少[5]，但術(shù)中全程使用高頻電刀操作，術(shù)中雖然出血量不多，但像燒燙傷一樣，術(shù)后滲出液總量也很多，容易影響術(shù)后出血量的正確統(tǒng)計(jì)。

假體隆乳手術(shù)的并發(fā)癥很多，有的與求美者的自身情況有關(guān)系，有的和手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平、操作熟練程度有關(guān)系。常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥有出血、感染、形態(tài)不一、包膜攣縮、疼痛等等[6]。出血分術(shù)中出血和術(shù)后出血，術(shù)中出血的原因是在胸大肌后間隙層次剝離時(shí)周?chē)⊙艿臐B血比較多，穿支血管斷裂引起的出血比較少見(jiàn)，不正確的剝離層次可能會(huì)撕裂或離斷周?chē)∪獾募±w維而造成肌肉間小血管的斷裂出血；術(shù)后出血的原因主要有術(shù)中剝離時(shí)對(duì)周?chē)M織的損傷而造成的肌肉間血管出血或剝離后腔隙沒(méi)有壓迫完善，殘留的死腔成為周?chē)M織滲血聚集的部位；手術(shù)損傷的少量出血可以被人體自行吸收，如果出血量較多，無(wú)法自行吸收，則可能成為細(xì)菌的培養(yǎng)基而引起術(shù)后感染，造成手術(shù)失敗而必須取出乳房假體，過(guò)多的積血還可能刺激乳房假體包膜增生變厚，引起術(shù)后較嚴(yán)重的包膜攣縮，另外，如果腔隙內(nèi)積血過(guò)多，求美者術(shù)后疼痛更明顯。

而腋窩入路盲視下操作，從手術(shù)切開(kāi)皮膚開(kāi)始，使用功率較大的電凝功能切開(kāi)、剝離皮下組織至胸大肌后間隙前端，可以避免這個(gè)過(guò)程中已止血的血管在術(shù)后出現(xiàn)反彈出血而影響術(shù)后出血量的統(tǒng)計(jì)。由于盲視下操作，剝離子在胸大肌的起點(diǎn)部位，胸大肌、前鋸肌、腹外斜肌交匯處，鈍性挫傷及部分肌肉筋膜撕裂傷較明顯，出血或滲血較多；在剝離胸骨旁時(shí)，更要注意動(dòng)作不可粗暴，以免損傷胸骨旁穿出的血管造成急性的大出血；所有這些出血或滲血很難通過(guò)直視下止血，通過(guò)紗布和乳房假體壓迫止血是比較好的方法，而使用混合液可以使腔隙內(nèi)損傷的微小血管收縮，從而達(dá)到止血的目的。

腎上腺素直接作用于腎上腺素能α、β受體，產(chǎn)生強(qiáng)烈快速而短暫的興奮α和β型效應(yīng)，對(duì)心臟β1受體的興奮，可使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，心肌耗氧量增加。同時(shí)作用于血管平滑肌β2受體，使血管擴(kuò)張，降低周?chē)茏枇Χ鴾p低舒張壓。興奮β2受體可松弛支氣管平滑肌，擴(kuò)張支氣管，解除支氣管痙攣；對(duì)α受體興奮，可使皮膚、黏膜血管及內(nèi)臟小血管收縮。心臟作用于心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的β1受體，加強(qiáng)心肌收縮性，加速傳導(dǎo)，加快心率，提高心肌的興奮性。整形美容外科手術(shù)的局麻，常常使用酰胺類(lèi)局麻藥加1:20萬(wàn)腎上腺素，就是利用腎上腺素可以收縮周?chē)芎脱娱L(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間這個(gè)特性，在混合液中使用腎上腺素的濃度更高，對(duì)周?chē)⊙艿亩虝菏湛s效果更強(qiáng)。4°c 冰鹽水可以降低剝離腔隙的溫度和促進(jìn)局部微小血管收縮。有研究表明，4°c冰鹽水使血管收縮的效果最佳，溫度過(guò)高，小血管收縮的強(qiáng)度反而減弱，太低的溫度有可能會(huì)讓周?chē)M織凍傷；在心臟外科手術(shù)使用的體外循環(huán)、心肺復(fù)蘇中降溫腦保護(hù)以及上消化道出血的止血等方面廣泛使用[7]。腎上腺素和4°c 冰鹽水的混合使用，對(duì)周?chē)⑿⊙艿氖湛s更加明顯，止血的效果也會(huì)更好。

由于盲視下鈍性剝離胸大肌后間隙這個(gè)層次，剝離子對(duì)組織的鈍性挫傷比較明顯，剝離后的組織較容易滲血，因此，利用這種手術(shù)方法對(duì)觀察利用該混合液影響術(shù)后出血的判斷有比較好的效果。筆者在剝離后的腔隙應(yīng)用混合液沖洗腔隙、混合液紗布填塞腔隙和術(shù)后通過(guò)引流管注入混合液這3個(gè)步驟，正是利用腎上腺素和4°c 冰鹽水對(duì)周?chē)⊙艿氖湛s作用，可以明顯減少術(shù)后出血的量，減少引流管放置的時(shí)間，減少了手術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。

對(duì)于有條件使用內(nèi)窺鏡輔助下操作的，建議全程使用內(nèi)窺鏡操作，直視下的操作可以大大減少術(shù)中組織的損傷和出血，術(shù)后同法三步法應(yīng)用混合液也同樣可以減少術(shù)后出血和組織燙傷的滲出量；如果沒(méi)有盲視下操作的假體隆乳手術(shù)，操作時(shí)解剖應(yīng)當(dāng)清楚，動(dòng)作熟練，不可暴力操作，盡量減少組織損傷。當(dāng)然，術(shù)后的有效包扎也可以減少術(shù)后的出血。

總之，經(jīng)過(guò)大量臨床觀察，證明腎上腺素冰鹽水溶液可以有效減少假體隆乳手術(shù)術(shù)后出血，值得在臨床推廣應(yīng)用。