張 星

(南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院產(chǎn)一科 南陽(yáng) 473000)

下肢深靜脈血栓(DVT)是在藥物、物理環(huán)境、機(jī)械壓迫等因素共同作用下引發(fā)的一組以下肢深靜脈血流動(dòng)力學(xué)障礙致血液凝結(jié)阻塞靜脈腔為主要病理特征的臨床常見(jiàn)癥。產(chǎn)褥期產(chǎn)婦因久坐不動(dòng)、分娩創(chuàng)傷應(yīng)激刺激、炎癥反應(yīng)、內(nèi)分泌激素改變等因素的影響，為DVT的高危人群，而DVT的發(fā)生對(duì)產(chǎn)婦健康及新生兒成長(zhǎng)造成嚴(yán)重影響。前饋控制護(hù)理模式是在預(yù)防醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)程不斷推進(jìn)及循證護(hù)理理念快速延伸背景下興起的護(hù)理模式，旨在通過(guò)對(duì)不良事件相關(guān)危險(xiǎn)因子的提前分析和干預(yù)，獲得預(yù)期控制目標(biāo)。本研究以于我院產(chǎn)科分娩的160例產(chǎn)褥期產(chǎn)婦為研究對(duì)象，探討DVT前饋控制干預(yù)的實(shí)施方案及臨床護(hù)理價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年6月-2021年6月我院產(chǎn)科分娩的產(chǎn)婦160例為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎妊娠；(2)對(duì)本研究方案知悉且簽署知情同意書者；(3)有完整的病歷資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能障礙疾病者；(2)合并產(chǎn)后大出血者；(3)合并心肝肺神腦等重要臟器嚴(yán)重疾病者。采用隨機(jī)分組，分為C組和C+Q組各80例。兩組產(chǎn)婦的一般資料分布具有一致性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 C組和C+Q產(chǎn)婦一般資料分布

1.2 方法

1.2.1C組

C組80例產(chǎn)婦實(shí)施DVT常規(guī)預(yù)防護(hù)理，主要包括加強(qiáng)產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)產(chǎn)婦合理調(diào)整體位、制定健康的飲食結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)下肢皮膚顏色及質(zhì)地監(jiān)測(cè)、加強(qiáng)下肢血管保護(hù)等。

1.2.2C+Q組

C+Q組80例產(chǎn)婦開(kāi)展DVT前饋控制干預(yù)，具體干預(yù)措施如下：(1)評(píng)估DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(Caprini評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))予以本組產(chǎn)婦DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，低危者給予與C組相同的常規(guī)預(yù)防護(hù)理；中危、高危及極高危者在常規(guī)預(yù)防護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施前饋控制護(hù)理[1]。(2)分析DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素：以產(chǎn)褥期產(chǎn)婦發(fā)生DVT為因變量，以可能造成產(chǎn)褥期DVT的相關(guān)因素為自變量，進(jìn)行因素分析。在因素分析上對(duì)既往產(chǎn)褥期產(chǎn)婦發(fā)生DVT的病例資料進(jìn)行收集，對(duì)國(guó)內(nèi)外與產(chǎn)褥期產(chǎn)婦DVT護(hù)理內(nèi)容相關(guān)的前沿資料進(jìn)行整理，再根據(jù)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的積累，將可能誘發(fā)產(chǎn)褥期產(chǎn)婦發(fā)生DVT的各種風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)，明確本組產(chǎn)婦DVT預(yù)防控制護(hù)理重點(diǎn)：①長(zhǎng)期臥床；②妊娠期高血壓、糖尿??；③分娩應(yīng)激反應(yīng)；④物理預(yù)防干預(yù)不足。(3)DVT前饋控制干預(yù)：①改善下肢血液循環(huán)。于產(chǎn)婦臥床期間，加強(qiáng)產(chǎn)婦腿部肌肉按摩和下肢被動(dòng)、主動(dòng)鍛煉，以促進(jìn)肢體血液回流。同時(shí)，選取太溪、太沖、足三里、三陰交、血海、陰陵泉、陽(yáng)陵泉等穴位予以按摩，以活血通絡(luò)，改善下肢血液循環(huán)。并鼓勵(lì)產(chǎn)婦適當(dāng)下床活動(dòng)，通過(guò)節(jié)律性的下肢肌肉運(yùn)動(dòng)促進(jìn)下肢血液循環(huán)；②產(chǎn)后血壓、血糖監(jiān)測(cè)及對(duì)癥調(diào)節(jié)。合并妊娠期高血壓、糖尿病的產(chǎn)婦凝血-纖溶系統(tǒng)被激活，且血管內(nèi)皮受損，導(dǎo)致機(jī)體呈病理性高凝狀態(tài)，與后續(xù)動(dòng)靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。臨床護(hù)理中加強(qiáng)產(chǎn)褥期產(chǎn)婦血壓、血糖的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓、降糖藥物的基礎(chǔ)上指導(dǎo)產(chǎn)婦建立健康的生活行為方式，積極控制導(dǎo)致血壓、血糖升高的風(fēng)險(xiǎn)因素，如規(guī)律作息，維持平和的心境和穩(wěn)定的情緒，提高自我效能，建立低糖、低鈉、低脂飲食結(jié)構(gòu)等；③減輕分娩應(yīng)激刺激。分娩過(guò)程引發(fā)的內(nèi)分泌激素水平改變、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷刺激等應(yīng)激反應(yīng)均是導(dǎo)致孕婦凝血、纖溶系統(tǒng)發(fā)生生理性改變，造成血液呈高凝狀態(tài)的重要因素。產(chǎn)褥期護(hù)理中通過(guò)加強(qiáng)產(chǎn)婦子宮復(fù)舊和新生兒母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善內(nèi)分泌激素水平；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)鍛煉等途徑提高機(jī)體免疫力，降低炎癥反應(yīng)；剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦加強(qiáng)傷口疼痛護(hù)理，減少疼痛介質(zhì)的釋放，從而改善血液高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓形成；④積極采取物理預(yù)防措施。通過(guò)梯度壓力彈力襪和足底靜脈泵的聯(lián)合應(yīng)用，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，改善下肢血液循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1DVT發(fā)生率

根據(jù)C組和C+Q組產(chǎn)婦彩超檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)DVT發(fā)生率[2]。

1.3.2凝血指標(biāo)

于兩組產(chǎn)婦護(hù)理干預(yù)前后，分別檢測(cè)凝血功能指標(biāo)，包括D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)和血小板活化因子(PAF)。

1.3.3下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

于兩組產(chǎn)婦護(hù)理干預(yù)前后，分別檢測(cè)下肢靜脈血流速度、下肢靜脈最大血流量(MVO)、下肢深靜脈通暢度(MVO/SVC)，SVC為下肢節(jié)段性靜脈容積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 DVT發(fā)生率

C組80例產(chǎn)婦共7例發(fā)生DVT，發(fā)生率為8.75%(7/80)，C+Q組80例產(chǎn)婦無(wú)DVT發(fā)生，發(fā)生率為0。C+Q組產(chǎn)婦DVT發(fā)生率低于C組(χ2=9.453，P<0.000)。

2.2 凝血指標(biāo)

護(hù)理前兩組產(chǎn)婦D-D、FIB、PAF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后C+Q組產(chǎn)婦D-D、FIB、PAF均低于C組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 C組和C+Q產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較

2.3 下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

護(hù)理前兩組產(chǎn)婦下肢靜脈血流速度、MVO、MVO/SVC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后C+Q組產(chǎn)婦下肢靜脈血流速度、MVO、MVO/SVC均高于C組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 C組和C+Q產(chǎn)婦下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，孕產(chǎn)婦發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)及因DVT造成的死亡率均明顯高于正常人群，且相較于非妊娠期女性，產(chǎn)褥期產(chǎn)婦DVT的發(fā)生率要增加4～5倍[2]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)在參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南的基礎(chǔ)上指出，產(chǎn)褥期DVT的發(fā)生與該時(shí)期產(chǎn)婦特殊的生理變化密切相關(guān)，包括內(nèi)分泌激素水平的變化、凝血系統(tǒng)的改變、子宮增大壓迫下腔靜脈及活動(dòng)能力下降等，并強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)產(chǎn)褥期DVT的預(yù)防是改善產(chǎn)婦生活質(zhì)量及預(yù)后的關(guān)鍵[3]。2020年，昆士蘭衛(wèi)生組織(QLD)發(fā)布了妊娠期和產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞的預(yù)防指南；2021年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組編寫了妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和診治專家共識(shí)[4]。但至目前為止，針對(duì)產(chǎn)褥期DVT的預(yù)防干預(yù)尚無(wú)統(tǒng)一的臨床指南。前饋控制護(hù)理模式旨在以分析產(chǎn)褥期產(chǎn)婦發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素為切入點(diǎn)，將國(guó)內(nèi)外科研結(jié)論與護(hù)理臨床經(jīng)驗(yàn)、產(chǎn)婦需求相結(jié)合，通過(guò)對(duì)護(hù)理證據(jù)的收集，實(shí)施科學(xué)、全面、優(yōu)質(zhì)的預(yù)防干預(yù)措施，從而將DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)控制在最低范圍，以實(shí)現(xiàn)預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。

本研究中，C組、C+Q組產(chǎn)婦產(chǎn)褥期分別實(shí)施DVT常規(guī)預(yù)防護(hù)理、DVT前饋控制干預(yù)，研究結(jié)果顯示：護(hù)理后，C+Q組產(chǎn)婦D-D、FIB、PAF均低于C組(P<0.05)，C+Q組產(chǎn)婦下肢靜脈血流速度、MVO、MVO/SVC均高于C組(P<0.05)，且C+Q組產(chǎn)婦DVT發(fā)生率為0，低于C組的8.75%(P<0.000)。其中D-D、FIB、PAF是反映凝血功能的重要指標(biāo)，同時(shí)也提示血液粘稠度；而下肢靜脈血流速度、MVO、MVO/SVC均是反映血流動(dòng)力學(xué)的特異性指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示：通過(guò)DVT前饋控制干預(yù)可有效改善產(chǎn)婦凝血功能和下肢血流動(dòng)力學(xué)，降低DVT的發(fā)生率。DVT前饋控制干預(yù)中，首先運(yùn)用Caprini評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估產(chǎn)婦DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施個(gè)性化的預(yù)防控制干預(yù)措施，避免常規(guī)護(hù)理模式的盲目性。然后，通過(guò)DVT風(fēng)險(xiǎn)因素分析，明確風(fēng)險(xiǎn)因素，定位前饋控制要點(diǎn)，促進(jìn)護(hù)理干預(yù)的針對(duì)性。最后，在前饋控制措施上，(1)改善下肢血液循環(huán)：有相關(guān)研究報(bào)道強(qiáng)調(diào)，長(zhǎng)期臥床、運(yùn)動(dòng)缺乏是產(chǎn)褥期產(chǎn)婦發(fā)生DVT的主要因素[5]。而孕婦因生理因素及下肢靜脈負(fù)荷增加，妊娠期血容量較正常狀態(tài)增加約20%及靜脈血管擴(kuò)張等因素的影響，導(dǎo)致血液循環(huán)速度減慢，產(chǎn)褥期凝血系統(tǒng)亢進(jìn)，均為誘發(fā)DVT的重要因素。臨床護(hù)理中通過(guò)指導(dǎo)產(chǎn)婦早期活動(dòng)、肢體功能鍛煉及足底按摩可有效促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防血液凝滯。(2)產(chǎn)后血壓、血糖的有效控制：血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷和血液流動(dòng)緩慢是DVT發(fā)生的主要原因，而高血壓、高血糖是影響產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)及增加血液粘稠度的重要因素。且據(jù)多因素分析顯示，妊娠期高血壓、糖尿病是導(dǎo)致產(chǎn)褥期產(chǎn)婦發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)因素之一[6]。臨床護(hù)理中通過(guò)對(duì)血壓、血糖的監(jiān)測(cè)控制可有效改善凝血-纖溶系統(tǒng)和血液高凝狀態(tài)，預(yù)防DVT。(3)減輕分娩應(yīng)激刺激：分娩應(yīng)激刺激引發(fā)的內(nèi)分泌紊亂、炎癥反應(yīng)、疼痛介質(zhì)釋放等是造成凝血功能障礙的重要因素，臨床護(hù)理中通過(guò)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、炎癥抑制及疼痛護(hù)理可有效預(yù)防血栓的形成[7]。(4)積極采取物理預(yù)防措施：梯度壓力彈力襪和足底靜脈泵均能有效加快患者下肢血液流動(dòng)速度，改善下肢血流動(dòng)力學(xué)[8-9]。

綜上所述，于產(chǎn)褥期產(chǎn)婦護(hù)理中通過(guò)DVT前饋控制干預(yù)能有效改善產(chǎn)婦凝血功能和下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)，預(yù)防DVT的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。