宋曉玲 吳素紅 李道帆 盧銳鋒 林金香

(中山市人民醫(yī)院綜合科 中山 528400)

重癥肺炎主要發(fā)生在老年人中，由于肺功能下降和呼吸纖維減弱，痰液很容易阻塞呼吸道，并可能導(dǎo)致呼吸窘迫和窒息死亡[1]。老年患者因機體功能下降，肺炎患者常伴有全身感染、呼吸衰竭、低氧血癥等[2]。老年人因肺部感染，甚至出現(xiàn)全身感染，患者進食困難，營養(yǎng)缺失，導(dǎo)致患者機體免疫力下降，病情發(fā)展較為迅速，易出現(xiàn)全身多器官衰竭，病死率較高，營養(yǎng)支持較為重要[3]。目前通常在臨床上采用營養(yǎng)支持配合抗菌類藥物，盡管可以在一定程度上緩解癥狀，但沒有達到理想效果[4]。肺炎患者體內(nèi)存在免疫功能異常及炎癥因子紊亂，從而導(dǎo)致炎癥介質(zhì)級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致重癥肺炎的快速發(fā)展[5]。因此，及時糾正肺炎患者體內(nèi)免疫功能紊亂，可有效改善患者的臨床癥狀，加快患者的康復(fù)進程。本次研究中，在老年肺炎患者中聯(lián)合營養(yǎng)支持和免疫治療，觀察運用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院呼吸科2019年1月-2020年1月收治的高齡重癥肺炎患者150例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各75例。觀察組中男45例，女30例；年齡62～80歲，平均年齡(70.6±1.5)歲；病程8～17年，平均病程(10.7±1.8)年；其中合并冠心病15例，糖尿病30例，肺源性心臟病8例，高血壓20例；肺炎嚴重指數(shù)(PSI)為(121.5±6.1)分。對照組中男48例，女27例；年齡59～79歲，平均年齡(69.9±1.7)歲；病程7～18年，平均病程(10.8±2.2)年；其中合并冠心病10例，糖尿病28例，肺源性心臟病7例，高血壓21例；肺炎嚴重指數(shù)(PSI)為(120.1±5.1)分。兩組患者的性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。家屬或本人簽署此次治療方案的知情同意書。

納入標準：(1)診斷均符合臨床對重癥肺炎的診斷標準[6]；(2)患者在入院前未進行過營養(yǎng)支持和免疫治療；(3)入院前6個月未出現(xiàn)外科手術(shù)患者。

排除標準：(1)患有肺結(jié)核、急性呼吸系統(tǒng)感染以及心肝腎功能有嚴重障礙的患者；(2)存在精神障礙和不能配合治療的患者；(3)存在自身免疫性疾病；(4)合并惡性腫瘤患者。

1.2 治療方法

對患者進行抗感染、糾正水和電解質(zhì)紊亂，支氣管擴張等對癥治療：多索茶堿(瑞陽制藥，國藥準字H20052239)，加入100mL 0.9%氯化鈉注射液中進行靜滴，0.2g/次，2次/d；鹽酸氨溴索注射液(河北愛爾海泰制藥，國藥準字H20133090)，加入100mL 0.9%氯化鈉注射液中進行靜滴，30mg/次，1次/d。

給予患者有創(chuàng)機械通氣治療(德國西門子，Servo-i)，采用同步間歇指令通氣+壓力支持通氣模式，呼吸頻率5～20次/min，潮氣量7～10mL/kg，結(jié)合血氣分析檢測結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。

對照組：在常規(guī)治療上采用營養(yǎng)支持治療，將包含有以下物質(zhì)的營養(yǎng)液：碳水化合物、維生素、蛋白質(zhì)、微量元素、脂肪、礦物質(zhì)等(科室配置)，總能量約為100kcal/100mL，通過鼻飼管注入患者體內(nèi)，首次輸入30mL/h，5～7d遞增到1600～2000mL/d。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫治療，胸腺肽α1(邁普新)免疫治療(成都地奧九泓制藥廠)，前3d為2次/d，后4d為1次/d，1.6mg/次，進行皮下注射，7d為1個治療療程。

對照組和觀察組均連續(xù)進行治療14d。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床療效

療效評定標準[7]：分為顯效、有效和無效。顯效:患者的體溫低于37.5℃，臨床癥狀消失，無呼吸性化膿性分泌物，肺部啰音減弱或不存在，氧合指數(shù)>200，胸部X射線顯示陰影明顯吸收；有效：患者體溫有所降低但仍然超過37.5℃時，臨床癥狀改善，其呼吸道分泌物、肺部啰音減少，氧合指數(shù)為100～200之間，胸部X射線顯示陰影部分吸收；無效: 相應(yīng)臨床病癥和患者體征均沒有顯著好轉(zhuǎn)。臨床療效有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2臨床指標

(1)治療前后的營養(yǎng)指標[血清白蛋白(ALB)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、 外周血淋巴細胞計數(shù)(TLC)、體重]和免疫指標(IgA、IgG、IgM)；

(2)觀察兩組患者呼吸衰竭情況是否改善，觀察并測量兩組治療前后的PaO2和PaCO2指標；

(3)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

觀察組臨床療效總有效率為93.3%、對照組臨床療效總有效率為82.7%，觀察組療效總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組臨床指標比較

兩組的營養(yǎng)和免疫指標在治療前比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)， 且治療后觀察組ALB、TRF、TLC、IgA、IgG、IgM水平及體重均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 臨床指標對比

2.3 患者呼吸衰竭改善情況對比

兩組的PaO2和PaCO2指標在治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組的PaO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，PaCO2指標低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者呼吸衰竭改善情況對比

2.4 兩組不良反應(yīng)對比

兩組患者均發(fā)生肝腎損傷、消化道癥狀等并發(fā)癥， 觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率為12.0%，低于對照組的17.3%(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)對比[n(%)]

3 討論

重癥肺炎對患者造成的病理危害較大，病原菌進入機體后會導(dǎo)致人體肺間質(zhì)細胞功能和結(jié)構(gòu)遭到嚴重破壞，從而導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征的出現(xiàn)。老年人的嚴重肺炎是一種常見的致命和傳染性疾病，其發(fā)展迅速，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，同時病情容易惡化并致命[8]。肺炎的臨床表現(xiàn)以心率加快、血壓下降、肺部啰音、休克等。肺炎的發(fā)病機制以肺部換氣功能障礙、氣體交換阻滯，二氧化碳潴留及氧氣缺乏導(dǎo)致的生理功能紊亂性疾病。老年肺炎患者會導(dǎo)致氣道分泌物增加，臨床中需及時進行分泌物清除，以便恢復(fù)氣道通氣功能，提高生存率。老年機體功能減退，各項器官組織處于退化階段，特別是消化功能減退導(dǎo)致營養(yǎng)吸收不均衡，出現(xiàn)重癥肺炎的老年患者會導(dǎo)致機體能量損耗加大，器官功能受累，從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成、分解機代謝受到影響，因此老年肺炎患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血等情況[9]。針對重癥肺炎患者，對其給予短時間的合理范圍內(nèi)營養(yǎng)支持，能夠增強患者免疫力，提升其營養(yǎng)狀態(tài)，同時也給危重癥患者的治療有所幫助，提供科學(xué)有效方法。重癥肺炎患者體內(nèi)出現(xiàn)免疫功能異常及炎癥因子紊亂，有學(xué)者經(jīng)研究表明，重癥肺炎患者體內(nèi)出現(xiàn)免疫功能及炎癥反應(yīng)，經(jīng)調(diào)節(jié)重癥肺炎的免疫功能，可有效的改善臨床癥狀[10]。胸腺肽α1為酸性多肽，對機體免疫功能具有有效調(diào)節(jié)作用。在本次研究中，經(jīng)過營養(yǎng)支持聯(lián)合免疫治療后，結(jié)果表明觀察組療效總有效率明顯高于對照組。結(jié)果表明免疫治療有利于提高老年患者的肺炎療效，猜測原因為胸腺肽α1免疫治療可控制肺炎患者的免疫功能。免疫球蛋白由病原體刺激機體免疫B淋巴細胞產(chǎn)生，IgM為機體血清較早出現(xiàn)的抗體，IgA為機體對抗外來病原體的能力，其表達水平和機體抵抗力呈正比。兩組患者經(jīng)過治療后，觀察組ALB、TRF、TLC、IgA、IgG、IgM水平及體重均高于對照組，觀察組的PaO2高于對照組，PaCO2指標低于對照組，這些結(jié)果表明營養(yǎng)支持聯(lián)合免疫治療對老年患者提高營養(yǎng)指標、改善免疫系統(tǒng)的有效性。在并發(fā)癥方面，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率對比無統(tǒng)計學(xué)意義，表明聯(lián)合治療并不會增加并發(fā)癥發(fā)生率。巢益群等[11]經(jīng)過納入老年重癥肺炎患者采用免疫治療，結(jié)果表明經(jīng)免疫治療后，患者的血清炎癥因子水平IL-17和IL-10出現(xiàn)降低。

綜上所述，針對老年重癥肺炎患者，同時采取營養(yǎng)支持和免疫治療，能夠改善患者的身體營養(yǎng)水平，提升機體的免疫能力，緩解臨床癥狀，同時一般不會出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，可以進行臨床推廣。