李煥良 侯曉彬 魏雪銀 胡 智

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 廣州 511300)

重型創(chuàng)傷性腦損傷(sTBI)為神經(jīng)外科急危重癥性疾病，患者原發(fā)病情嚴(yán)重，生命體征常難以維持穩(wěn)定，同時(shí)還可導(dǎo)致繼發(fā)性器官功能損害，產(chǎn)生多種并發(fā)癥，甚至可導(dǎo)致殘疾和死亡[1-2]。胃腸道是sTBI患者常見(jiàn)繼發(fā)性受損器官之一，機(jī)體的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)對(duì)胃腸道粘膜產(chǎn)生損害，導(dǎo)致其缺血壞死，從而可導(dǎo)致胃腸道粘膜功能屏障受損，進(jìn)而既可影響機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，同時(shí)也可導(dǎo)致腸道內(nèi)正常菌群穩(wěn)態(tài)失衡，各種菌群和內(nèi)毒素因此發(fā)生移位[3-4]。而菌群移位可導(dǎo)致腸源性感染或者全身反應(yīng)綜合征，從而進(jìn)一步加重患者病情。因此需要早期予以sTBI患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，為患者提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)促進(jìn)患者腸道粘膜功能的修復(fù)。但若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)措施不當(dāng)也可導(dǎo)致多種胃腸性并發(fā)癥，如嘔吐、腹瀉等，從而加重菌群失調(diào)，故科學(xué)有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于sTBI患者極為重要。近年來(lái)有研究[5]表明微生態(tài)制劑對(duì)于消化道菌群具有有效調(diào)節(jié)作用，因此本研究主要分析益生菌添加強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)sTBI患者胃腸耐受性及腸道屏障功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年6月1日-2021年5月31日期間我院收治的50例sTBI患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均具有明確外傷史，符合sTBI臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)均為年齡>18歲的住院患者；(3)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)[7]<8分；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在胸腹部等器官聯(lián)合創(chuàng)傷；(2)既往存在胃腸道相關(guān)手術(shù)史或者消化道潰瘍史；(3)同時(shí)存在嚴(yán)重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)性疾??；(4)合并心、肝、腎等功能障礙或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；(5)近期存在激素、免疫抑制劑等使用史。根據(jù)患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式分為試驗(yàn)組23例和對(duì)照組27例，試驗(yàn)組實(shí)施添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)照組實(shí)施未添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。試驗(yàn)組患者男15例，女8例；年齡35～60歲，平均年齡(45.64±3.51)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～28kg/m2，平均BMI為(25.69±2.18)kg/m2；GCS評(píng)分3.2～7.1分，平均評(píng)分(6.13±0.22)分；受傷至手術(shù)時(shí)間10～20h，平均時(shí)間(15.49±2.56)h。對(duì)照組男17例，女10例；年齡33～61歲，平均年齡(46.13±3.42)歲；BMI 21～28kg/m2，平均BMI(25.43±2.21)kg/m2；GCS評(píng)分3.3～7.4分，平均評(píng)分(6.19±0.31)分；受傷至手術(shù)時(shí)間12～20h，平均時(shí)間為(15.21±2.64)h。試驗(yàn)組患者和對(duì)照組患者年齡、性別等一般數(shù)據(jù)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者入院后均予以常規(guī)治療和護(hù)理措施，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，主要是在患者受傷后根據(jù)患者的體重計(jì)算其基本能量需求，并于48h內(nèi)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)泵向患者體內(nèi)輸入營(yíng)養(yǎng)劑，第一天向患者泵入總能量需求的1/4～1/5，泵入速度以20～30mL/h為起始速度，然后根據(jù)患者具體病情每天以1/4～1/5的遞增量增長(zhǎng)至每日泵入量為全量，同時(shí)將泵入速度逐漸增長(zhǎng)至100～125mL/h。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上添加雙歧桿菌四聯(lián)活菌膠囊，強(qiáng)化對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，將其研磨后加適量溫水稀釋注入營(yíng)養(yǎng)泵內(nèi)，每天3次。兩組治療療程均為14d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者胃腸耐受性，即比較兩組腹瀉、胃潴留、便秘及應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率；(2)比較兩組患者治療前后腸道粘膜屏障功能，即比較兩組血清腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)、二胺氧化酶(DAO)及D-乳酸水平，分別于患者入院當(dāng)天急診抽血，以及治療14d后抽血，使用酶學(xué)分光光度計(jì)法對(duì)I-FABP、DAO及D-乳酸血清水平進(jìn)行檢測(cè)；(3)比較兩組治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)，即比較兩組白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)水平，分別于患者入院當(dāng)天急診抽血，以及治療14d后抽血，使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法對(duì)IL-6、CRP、TNF水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者胃腸耐受性

治療后，試驗(yàn)組患者腹瀉、胃潴留及應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者胃腸耐受性比較[n(%)]

2.2 比較兩組患者治療前后腸道屏障功能

治療前，兩組I-FABP、DAO、D-乳酸水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14d后，兩組I-FABP、DAO、D-乳酸水平均下降，且試驗(yàn)組I-FABP、DAO、D-乳酸水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后腸道屏障功能比較

2.3 比較兩組治療前后炎癥因子水平

治療前兩組IL-6、CRP、TNF水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14d后兩組IL-6、CRP、TNF水平均下降，且試驗(yàn)組IL-6、CRP、TNF水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較

3 討論

sTBI發(fā)病率在臨床上一直處于較高水平，且其致殘率和致死率也較高，因此及時(shí)予以有效的治療具有重要臨床意義[7-8]。隨著臨床不斷加深對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)治療的認(rèn)知，早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持已逐漸成為多種危重癥疾病的重要治療措施之一，因此也在sTBI患者中得到應(yīng)用。本研究主要探討益生菌添加強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)sTBI患者胃腸耐受性及腸道屏障功能的影響。

研究結(jié)果顯示，治療期間，試驗(yàn)組患者腹瀉、胃潴留及應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率需顯著低于對(duì)照組，研究結(jié)果表明益生菌添加強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可有效改善sTBI患者胃腸耐受性。分析其原因?yàn)椋c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療效果雖然已在臨床應(yīng)用得到證實(shí)，但是由于sTBI患者病情較為嚴(yán)重，需要較長(zhǎng)時(shí)間的臥床休養(yǎng)，容易發(fā)生胃腸動(dòng)力障礙，且由于其腸道粘膜屏障功能受損，腸道菌群失調(diào)，因此導(dǎo)致患者胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收受到影響。而在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中添加雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，其對(duì)于胃腸道肌電移動(dòng)性復(fù)合波相位運(yùn)動(dòng)模式的恢復(fù)具有促進(jìn)作用，從而能有效促進(jìn)小腸的蠕動(dòng)速率，進(jìn)而可促進(jìn)其對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收排空，同時(shí)其對(duì)腸道菌群具有競(jìng)爭(zhēng)性抑制繁殖的作用，因此可降低腸道菌群的易位，促進(jìn)腸道菌群恢復(fù)平衡，進(jìn)而提高患者胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的耐受性[9-10]。研究結(jié)果也顯示治療14d后，兩組I-FABP、DAO、D-乳酸水平均下降，且試驗(yàn)組I-FABP、DAO、D-乳酸水平顯著低于對(duì)照組，結(jié)果顯示益生菌添加強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療更有助于促進(jìn)患者胃腸道粘膜屏障功能的修復(fù)。分析其原因?yàn)闄C(jī)體胃腸道菌群在正常情況下處于一個(gè)較為穩(wěn)定的平衡狀態(tài)，菌群的生長(zhǎng)和定植菌均可受到限制，從而可有效保護(hù)胃腸道的正常功能。而sTBI患者由于創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致胃腸道粘膜受損壞死，繼而導(dǎo)致粘膜屏障功能受損，引起腸道菌群失調(diào)。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，主要包括長(zhǎng)型雙歧桿菌、嗜酸桿菌、糞腸球菌以及蠟樣芽孢桿菌四種活菌，其在代謝過(guò)程中產(chǎn)生的活性物質(zhì)不僅有助于腸粘膜上皮細(xì)胞的更新，同時(shí)其可附著于細(xì)胞表面，發(fā)揮抵抗病原菌入侵的屏障功能，此外也可使腸道微生物得到補(bǔ)充，從而改善腸道菌群失調(diào)狀態(tài)[11-12]。因此在營(yíng)養(yǎng)支持治療的同時(shí)添加益生菌有助于促進(jìn)胃腸道粘膜屏障的修復(fù)，從而促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，并且益生菌也可促進(jìn)糖類物質(zhì)代謝生成乳酸，從而增加腸道酸度，更有利于營(yíng)養(yǎng)的消化和吸收[13]。研究結(jié)果還顯示治療14d后，兩組IL-6、CRP、TNF水平均下降，且試驗(yàn)組IL-6、CRP、TNF水平顯著低于對(duì)照組，表明益生菌添加強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療更有助于改善sTBI患者炎癥反應(yīng)。分析其原因?yàn)?，sTBI患者腸粘膜屏障功能受損后容易導(dǎo)致胃腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)以及內(nèi)毒素等物質(zhì)通過(guò)胃腸道進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致腸源性感染或者全身性炎癥反應(yīng)綜合征。并且炎癥因子還可進(jìn)一步損害患者腸粘膜上皮細(xì)胞，損傷腸粘膜屏障功能，而益生菌可有助于調(diào)節(jié)菌群失調(diào)，促進(jìn)腸粘膜屏障功能修復(fù)，從而有效降低血清IL-6、CRP、TNF等炎癥介質(zhì)水平，抑制患者炎癥反應(yīng)程度。

綜上所述，益生菌添加強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療通過(guò)對(duì)sTBI患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上通過(guò)雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊對(duì)患者的腸道菌群進(jìn)行調(diào)節(jié)，可有效改善患者的腸道粘膜屏障功能，從而有效改善患者胃腸道功能和炎癥反應(yīng)。