云 佳 陳秀霞

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九00醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)麻醉科 莆田 351100)

自然分娩作為妊娠產(chǎn)婦自然終止妊娠的途徑，劇烈的分娩痛會引起產(chǎn)婦一系列生理變化[1]，產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中易出現(xiàn)宮縮乏力風(fēng)險(xiǎn)，刺激體內(nèi)兒茶酚胺分泌，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂。隨著麻醉技術(shù)發(fā)展，硬膜外麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對較低，成為分娩鎮(zhèn)痛的主要方法[2]。舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中被廣泛應(yīng)用[3]。但選擇最理想的應(yīng)用濃度仍值得探討。因此，本研究探討127例分娩鎮(zhèn)痛的患者應(yīng)用不同濃度(0.075%、0.125%)羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

獲取醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后，選取2018年4月-2019年4月我院收治的127例行分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組63例和B組64例。A組年齡23～30歲，平均年齡(25.01±1.12)歲；體質(zhì)量57～65kg，平均體質(zhì)量(61.21±1.21) kg；孕周38～40周；平均孕周(39.11±1.82)周；初產(chǎn)婦37例(58.73%)，經(jīng)產(chǎn)婦26例(41.27%)。B組齡22～29歲，平均年齡(26.13±1.03)歲；體質(zhì)量58～63kg，平均體質(zhì)量(60.11±1.23)kg；孕周38～41周；平均孕周(39.23±0.71)周；初產(chǎn)婦35例(54.69%)，經(jīng)產(chǎn)婦29例(45.31%)。上述資料對比無顯著性差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有臨產(chǎn)的相關(guān)指征的產(chǎn)婦；(2)無羅哌卡因及舒芬太尼使用禁忌證；(3)肝、腎功能和凝血功能均正常；(4)患者均自愿參與并簽署知情同意書；(5)均為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在藥物禁忌證；(2)有椎管內(nèi)阻滯穿刺禁忌癥；(3)凝血功能存在嚴(yán)重缺陷的患者。

1.2 方法

硬膜外麻醉：進(jìn)入產(chǎn)房后將上肢靜脈開放，予以心電監(jiān)護(hù)及鼻導(dǎo)管吸氧，密切監(jiān)測胎心。協(xié)助產(chǎn)婦左側(cè)臥位，充分暴露穿刺部位，常規(guī)消毒處理并行硬膜外麻醉，經(jīng)L3～L4間隙成功后，將硬膜外導(dǎo)管經(jīng)頭端置入，回抽無血無腦脊液后注射1%利多卡因(石家莊以嶺藥業(yè)，H13021928，20mL∶0.4g)2mL作為試驗(yàn)劑量，連接鎮(zhèn)痛泵開始硬膜外鎮(zhèn)痛。麻醉藥物：羅哌卡因(AstraZeneca AB公司，JX20110023,10mL∶100mg)和舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，H20054172，1mL∶50μg)。

A組：使用0.075%羅哌卡因及舒芬太尼混合液6～8mL/h建立阻滯，每小時6～14mL的輸液速度 .

B組：使用0.125%羅哌卡因及舒芬太尼混合液6～8mL/h建立阻滯，每小時6～14mL的輸液速度。

參數(shù)設(shè)置：持續(xù)劑量6mL/h，按壓單次劑量5mL，間隔時間30min。由助產(chǎn)士全程陪伴分娩，并及時檢查宮口擴(kuò)張情況，根據(jù)產(chǎn)程情況停藥。鎮(zhèn)痛過程若宮縮減弱靜滴縮宮素。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者不同時間點(diǎn)生命體征[血壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)]、產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛藥追加次數(shù)及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

生命體征：記錄不同時間點(diǎn)(鎮(zhèn)痛前后30min及分娩后)MAP、HR、SpO2水平。

產(chǎn)程：記錄分娩各階段產(chǎn)程時間。

鎮(zhèn)痛效果：采取視覺模擬評分法(VAS 評分，總分10分)[4]，分別于鎮(zhèn)痛后30min、分娩后，評價疼痛程度。VAS 評分5分以上則追加鎮(zhèn)痛藥并記錄追加次數(shù)。

不良反應(yīng)：記錄下肢麻木感、惡心、瘙癢、發(fā)熱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同時間點(diǎn)生命體征比較

鎮(zhèn)痛后30min時，A組SpO2水平均較B組高，MAP、HR水平均較B組低(P<0.05), 其余時間對比無差異(P>0.05)，見表1。

表1 不同時間點(diǎn)生命體征比較

2.2 兩組產(chǎn)程時間比較

第一、二、三及總產(chǎn)程用時A組均較B組短(P<0.05)，見表2。

表2 產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

在爆發(fā)痛鎮(zhèn)痛后VAS評分A組較B組低、鎮(zhèn)痛藥追加次數(shù)A組較B組少(P<0.05)， 見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較

A組不良反應(yīng)的發(fā)生為15.87%(10/63)較B組31.25%(20/64)低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較[n(%)]

3 討論

分娩疼痛被認(rèn)為是最難以忍受的疼痛之一，并且已經(jīng)引入了許多醫(yī)療程序來緩解。目前的研究認(rèn)為[5]，硬膜外鎮(zhèn)痛是比其他技術(shù)更有效的方法，其有利于增強(qiáng)產(chǎn)婦分娩的信心，提高生產(chǎn)過程的舒適性。起效快、鎮(zhèn)痛效果好，還要滿足對妊娠結(jié)局影響小，防止發(fā)生運(yùn)動阻滯等是分娩鎮(zhèn)痛的充分且必要的條件，因此對臨床麻醉醫(yī)師選擇合理的分娩鎮(zhèn)痛藥物較為嚴(yán)格。目前可用的鎮(zhèn)痛方案多推薦使用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼的配方組合，在減少運(yùn)動神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)上不會影響鎮(zhèn)痛效果。由于羅哌卡因?qū)儆谛滦烷L效酰胺類局部麻醉藥，因此在濃度的選擇方面所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果不同。在較低濃度時具有高度的感覺神經(jīng)阻滯及運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，已經(jīng)被廣泛用于分娩鎮(zhèn)痛[6]。這些研究說明其濃度不同其所達(dá)到的鎮(zhèn)痛效果也存在一定的差異，為此，探求合理濃度的治療方法對分娩者的預(yù)后至關(guān)重要。

分娩疼痛所致的應(yīng)激反應(yīng)可使產(chǎn)婦在整個產(chǎn)程過程中處于血壓升高，心率增快等狀態(tài)，這將不利于整個產(chǎn)程順利進(jìn)行。既往研究表明[7]，相對較高濃度局部麻醉劑可能會通過降低子宮收縮速度、強(qiáng)度等影響子宮活動，這無疑會影響分娩進(jìn)程。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，0.075%濃度組合在鎮(zhèn)痛30min后維持生命體征的穩(wěn)定性具有優(yōu)勢。除此之外，本研究還觀察到A組的整個分娩產(chǎn)程時間均較B組短(P<0.05)，這說明低濃度羅哌卡因在縮短產(chǎn)程時間方面也具有一定優(yōu)勢。這與低濃度時，羅哌卡因椎管內(nèi)應(yīng)用即可表現(xiàn)出感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離[8]，在阻斷疼痛信號傳導(dǎo)的同時不會對處于產(chǎn)程中產(chǎn)婦的自行用力造成太大影響，更有利于產(chǎn)程的進(jìn)展，因此能有效縮短整個分娩產(chǎn)程時間。

在以往的研究中[9]，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)對初產(chǎn)婦采用硬膜外羅哌卡因聯(lián)合阿片類藥物能有效減輕疼痛，且相較于高濃度者，低濃度在達(dá)到同樣的鎮(zhèn)痛效果時不會增加鎮(zhèn)痛藥追加次數(shù)。本研究納入的研究對象不僅包括初產(chǎn)婦，也包括經(jīng)產(chǎn)婦。結(jié)果證實(shí)，該鎮(zhèn)痛方案在鎮(zhèn)痛效果佳，可降低爆發(fā)痛時VAS評分。值得注意的是，本研究還發(fā)現(xiàn)，A組鎮(zhèn)痛藥物追加次數(shù)也減少，這進(jìn)一步體現(xiàn)出0.075%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢。這與羅哌卡因能增加神經(jīng)動作電位的閥值，抑制神經(jīng)沖動的分布和擴(kuò)散，即使在低濃度狀態(tài)下也能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。另外，郭敏等[10]認(rèn)為，相較于初產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦硬膜外羅哌卡因聯(lián)合芬太尼的中位有效濃度明顯升高，硬膜外鎮(zhèn)痛后的硬膜外粘連會影響鎮(zhèn)痛效果。但本研究并未將產(chǎn)婦類型進(jìn)行分組研究，這可能是本研究不足之處，當(dāng)然這也為后期開展此研究提供了新的方向。

局部麻醉劑更有可能通過多種免疫調(diào)節(jié)方式和細(xì)胞損傷與硬膜外相關(guān)的母體發(fā)熱相關(guān)。因此，硬膜外的局部麻醉劑可能會以時間、劑量依賴性方式引發(fā)孕產(chǎn)婦不良反應(yīng)。本研究中，A組不良反應(yīng)15.87%(10/63)較B組31.25%(20/64)低，在胃腸道不良反應(yīng)、下肢麻木等方面的不良反應(yīng)明顯降低，這一情況說明0.075%羅哌卡因在減少不良反應(yīng)方面有一定積極意義。0.075%羅哌卡因在0.125%基礎(chǔ)上降低了局部給藥濃度，這在一定程度上可減輕相對高濃度的局麻藥對機(jī)體體溫調(diào)節(jié)中樞的影響，避免了局部麻醉劑以時間、劑量依賴的方式對對腹肌及下肢肌力造成影響。因此，相比0.125%濃度而言，降低羅哌卡因至0.075%在一定程度上改善不良反應(yīng)優(yōu)勢明顯。

綜上所述，對于分娩鎮(zhèn)痛患者使用低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼可有效縮短分娩時產(chǎn)程時間，爆發(fā)痛鎮(zhèn)痛后VAS評分較低，穩(wěn)定鎮(zhèn)痛后生命體征，患者發(fā)生不良反應(yīng)較少。