江 銘 張麗華 錢小芳

(龍巖市第一醫(yī)院兒科 龍巖 364000)

難治性肺炎支原體肺炎(Refractory Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia，RMPP)是以咳嗽、發(fā)熱為主要表現(xiàn)的呼吸道疾病，炎癥水平紊亂是導(dǎo)致該病發(fā)生發(fā)展的重要機制[1]。阿奇霉素聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉為臨床常用治療藥物，其用藥后可促使炎性細(xì)胞因子生成減少，機體炎癥反應(yīng)減輕，以此緩解患兒異常臨床癥狀[2]。但受患兒體質(zhì)的影響，其甲潑尼龍琥珀酸鈉所使用劑量存在一定差異。小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉[1～2mg/(kg·d)]是目前常用劑量，其可利用基因調(diào)控作用，抑制蛋白質(zhì)表達(dá)，但該劑量需經(jīng)激素與胞漿受體結(jié)合30min后方可起效，作用效果較為緩慢，導(dǎo)致藥效發(fā)揮受阻，病情恢復(fù)不佳[3]。大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉[10～30mg/(kg·d)]主要通過非基因途徑對機體進(jìn)行調(diào)控，可使藥物濃度維持在較高水平，從而在數(shù)秒內(nèi)發(fā)揮局部抗炎效果，將其與阿奇霉素聯(lián)合用于RMPP可能會更有效?；诖耍瑢Υ苏归_探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患兒家屬同意并簽署知情同意書及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，將我院2020年11月-2021年11月期間收治的267例RMPP患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組(n=133)和觀察組(n=134)。對照組男67例，女66例；年齡3～12歲，平均年齡(8.48±2.16)歲；病程3～4周，平均病程(3.59±0.31)周；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～21kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(19.75±0.21)kg/m2。觀察組男65例，女69例；年齡3～12歲，平均年齡(8.54±2.21)歲；病程3～4周，平均病程(3.56±0.27)周；BMI18～21kg/m2，平均BMI(19.84±0.26)kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肺炎支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療時間>1周，且無好轉(zhuǎn)；(3)近1個月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素；(4)病程長達(dá)3～4周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對本研究所用藥過敏者；(2)伴有肺結(jié)核；(3)伴有呼吸道手術(shù)史。上述資料兩組患兒對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均予以阿奇霉素(Pfizer lnc，國藥準(zhǔn)字J20090135，規(guī)格0.5g/支)以及甲潑尼龍琥珀酸鈉(米樂松，PFIZER SA，注冊證號H20170199，規(guī)格500mg/支)治療，兩者均為靜脈滴注藥，將其溶于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液后使用，阿奇霉素每天1次，每次1～2mg/kg，甲潑尼龍琥珀酸鈉具體用量如下。

對照組予以小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，每天1次，每次1～2mg/(kg·d)，連續(xù)用藥5d后，改為甲潑尼龍片(Pfizer Italia S.r.l.，批準(zhǔn)文號H20150245，規(guī)格4mg/片)口服治療，每天1次，每次0.5mg/kg，連用5d后停藥。

觀察組予以大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，每天1次，每次10～30mg/(kg·d)，連用5d后改為甲潑尼龍片，其余同對照組。

兩組均持續(xù)治療10d。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組癥狀緩解時間、炎癥因子水平以及不良反應(yīng)發(fā)生率。

(1)癥狀緩解時間：治療期間統(tǒng)計兩組退熱時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間以及肺部陰影吸收時間。

(2)炎癥因子水平：治療前以及治療10d后，抽取患者空腹靜脈血3mL，采用ELISA檢測白細(xì)胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF-α)以及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

(3)不良反應(yīng)發(fā)生率：治療期間統(tǒng)計兩組高血糖、電解質(zhì)紊亂、心動過速以及頭暈頭痛的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 癥狀緩解時間對比

治療期間，觀察組咳嗽消失時間、肺啰音消失時間、肺部陰影吸收時間、退熱時間均短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 癥狀緩解時間對比

2.2 炎癥因子水平對比

治療前兩組IL-1、TNF-α、CRP對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療10d后，觀察組IL-1、TNF-α、CRP均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 炎癥因子水平對比

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率對比

治療期間觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(20.89%)與對照組(22.56%)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

RMPP是一種常見于兒童的呼吸道感染性疾病，主要由肺炎支原體感染引起，若不及時予以治療可引起嚴(yán)重呼吸道癥狀，威脅患兒生命安全。臨床常將具有抑制病原菌復(fù)制作用的阿奇霉素和具有抑制炎癥因子釋放作用的甲潑尼龍琥珀酸鈉進(jìn)行聯(lián)合用藥，可迅速緩解患兒咳嗽、咳痰等癥狀[5]。而甲潑尼龍琥珀酸鈉是一種具有劑量選擇性的強效激素類藥，既往所使用的小劑量雖可在一定程度上保證炎癥因子處于可控狀態(tài)，但受其受體結(jié)合速度的影響，導(dǎo)致其藥物起效緩慢，阻礙抗炎效應(yīng)，部分患兒受益欠佳[6]。10～30mg/(kg·d)甲潑尼龍琥珀酸鈉屬于高濃度類激素藥，不受受體結(jié)合的影響，可在短時間內(nèi)釋放高濃度藥，以加強炎癥控制，將其輔助用于阿奇霉素以治療RMPP患兒可能會彌補小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉與阿奇霉素聯(lián)合的不足。

支原體是一種處于病毒和細(xì)菌見的微生物，可侵入RMPP患兒機體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。IL-6、IL-1是一種具有中和促炎因子作用的抗炎因子，當(dāng)機體發(fā)生感染時，其濃度可迅速增加，導(dǎo)致CRP大量分泌，以參與機體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機體失衡，加重RMPP[7]。本研究中觀察組咳嗽消失時間、肺啰音消失時間、肺部陰影吸收時間、退熱時間均短于對照組；觀察組IL-1、TNF-α以及CRP水平均低于對照組(P<0.05)，說明兩種劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合阿奇霉素均可患兒降低炎癥因子水平，改善臨床癥狀，但大劑量治療效果更明顯。可能的原因是阿奇霉素對肺炎鏈球菌、肺炎支原體等致病菌具有廣譜抗菌效果，而甲潑尼龍琥珀酸鈉是一種人工合成的糖皮質(zhì)激素，其用藥后可迅速起效，以抑制脂質(zhì)介導(dǎo)產(chǎn)物，阻止病原體在肺內(nèi)定植，故兩種劑量聯(lián)合阿奇霉素可有效避免因炎癥因子大量繁殖而導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)增加，有效縮短發(fā)熱、咳嗽等癥狀持續(xù)時間，促使患兒恢復(fù)。此外，雷東紅等[8]將2mg/(kg·d)、10mg/(kg·d)等不同劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉應(yīng)用于重癥支原體肺炎患兒發(fā)現(xiàn)，其有效濃度可隨劑量的增高而增高，可有效控制炎癥反應(yīng)，緩解咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀。本研究將1～2mg/(kg·d)、10～30mg/(kg·d)甲潑尼龍琥珀酸鈉應(yīng)用于RMPP患兒發(fā)現(xiàn)，大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉可利用其非基因調(diào)控機制，在短時間內(nèi)以較高濃度將激素迅速擴散至細(xì)胞膜，并與其細(xì)胞內(nèi)受體相結(jié)合，以進(jìn)入細(xì)胞核，啟動mRNA轉(zhuǎn)譯，促使酶蛋白合成，從而改變酶活性，減少炎癥因子釋放，降低炎癥反應(yīng)，改善臨床癥狀。

本研究中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(20.89%)與對照組(22.56%)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩種劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合阿奇霉素均不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。其原因可能是甲潑尼龍琥珀酸鈉在給藥1h可達(dá)到峰濃度，18h即可代謝完全，故短時間內(nèi)服用毒副作用小，不增加不良反應(yīng)。但既往研究[9]關(guān)于兩種劑量對藥物不良反應(yīng)持有不同意見。吳英等[10]表示，不良反應(yīng)的發(fā)生與劑量大小無明顯相關(guān)性。蘇航等[11]認(rèn)為，使用大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉具有較高安全性，其在用藥過程中不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。而侯杰等[12]在其不同劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉治療難治性肺炎支原體肺炎患兒的效果分析中發(fā)現(xiàn)，小劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率(4.55%)低于大劑量組(36.36%)。出現(xiàn)該情況的原因可能在于各研究樣本量以及用藥時間存在一定差異，因此甲潑尼龍琥珀酸鈉劑量大小對不良反應(yīng)發(fā)生率的影響仍需進(jìn)一步驗證。

綜上所述，相比較于小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合阿奇霉素治療RMPP患兒，大劑量可更好的降低患兒炎癥因子水平，加快癥狀緩解時間，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。