梅英杰 莫必華 曾德志 甘國(guó)能 劉冠雄 彭 偉

(廣東省云浮市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 云浮 527300)

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中重癥患者由于病情危重，機(jī)體各方面功能處于紊亂狀態(tài)，對(duì)治療提出更高要求[1]。機(jī)械通氣是改善ICU重癥患者呼吸狀態(tài)及血?dú)庵笜?biāo)的一種通氣模式，但在通氣過(guò)程中患者會(huì)承受較大痛苦，繼而造成患者自行拔管、血壓異常、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂等，不利于獲得理想預(yù)后[2]。因此在機(jī)械通氣的過(guò)程中往往會(huì)借助麻醉藥物的鎮(zhèn)靜作用，以減輕患者痛苦，保持通氣過(guò)程的穩(wěn)定，降低人機(jī)對(duì)抗風(fēng)險(xiǎn)。在ICU重癥患者鎮(zhèn)靜中可選擇的藥物較多，如右美托咪定、丙泊酚、咪達(dá)唑侖等，這些藥物具有不同的鎮(zhèn)靜效果和特點(diǎn)，因而在鎮(zhèn)靜方案上選擇較多[3-4]。本次研究旨在尋找一種適合ICU機(jī)械通氣重癥患者的鎮(zhèn)靜方案，在獲得理想鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，降低譫妄的發(fā)生。譫妄作為ICU常見(jiàn)并發(fā)癥，是指患者發(fā)生意識(shí)和注意障礙，并伴認(rèn)知功能改變及感知障礙的疾病。發(fā)生譫妄后可增加治療難度，延長(zhǎng)住院治療時(shí)間，增大死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。研究選取本院ICU收治的機(jī)械通氣患者為觀察對(duì)象，探討咪達(dá)唑侖序貫右美托咪定在其中的鎮(zhèn)靜效果和預(yù)防譫妄效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月-2021年8月本院ICU收治的機(jī)械通氣重癥患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組男15例，女15例；年齡56～76歲，平均年齡(66.78±6.18)歲；美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)(ASA)：II級(jí)16例，III級(jí)14例。觀察組男17例，女13例；年齡58～78歲，平均(66.96±6.34)歲；ASA分級(jí)：II級(jí)15例，III級(jí)15例。本次研究取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者一般資料對(duì)比差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ICU收治重癥行機(jī)械通氣患者；(2)患者家屬簽署研究知情書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)重大疾病；(2)對(duì)研究中麻醉藥物過(guò)敏；(3)合并精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(4)重度意識(shí)障礙患者。

1.2 方法

兩組患者均接受機(jī)械通氣治療，采用壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣參數(shù)，呼吸頻率10～20次/min，潮氣量6～8mL/kg，氧濃度40%～100%，起始呼氣末正壓通氣4～6cmH2O。

1.2.1對(duì)照組

單純使用右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183220)進(jìn)行鎮(zhèn)靜，首先將右美托咪定配成4μg/mL濃度，之后1μg/kg的劑量泵注10min，再以0.3～0.7μg/(kg·h)的速率持續(xù)泵入。

1.2.2觀察組

采用咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071)序貫右美托咪定的方案鎮(zhèn)靜，首先推注3mg咪達(dá)唑侖，達(dá)到負(fù)荷量后再序貫使用右美托咪定，以0.3～0.7μg/(kg·h)速率持續(xù)泵入。

檢測(cè)兩組患者的鎮(zhèn)靜深度及生理指標(biāo)，依據(jù)患者的鎮(zhèn)靜深度適度調(diào)整藥物劑量以維持麻醉效果。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)采用躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜評(píng)分量表 (Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)，該量表得分從-5～4，共10級(jí)，其中-5為昏迷，4為有攻擊性，此類患者手術(shù)理想的麻醉深度為-2左右，越接近該水平說(shuō)明麻醉質(zhì)量越高；(2)對(duì)比兩組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、停藥后蘇醒時(shí)間；(3)統(tǒng)計(jì)患者的譫妄發(fā)生情況；(4)統(tǒng)計(jì)麻醉藥物的不良反應(yīng)，包括：低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、高血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉鎮(zhèn)靜效果對(duì)比

觀察組給藥5min、給藥15min、給藥1h時(shí)期RASS均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉鎮(zhèn)靜效果對(duì)比

2.2 兩組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、停藥后蘇醒時(shí)間對(duì)比

觀察組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，停藥后蘇醒時(shí)間對(duì)比差異不顯著(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、停藥后蘇醒時(shí)間對(duì)比

2.3 兩組譫妄發(fā)生情況對(duì)比

鎮(zhèn)靜期間觀察組譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組譫妄發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

鎮(zhèn)靜期間觀察組低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、高血壓發(fā)生率相較對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

機(jī)械通氣治療是ICU重癥患者治療疾病的重要措施，通過(guò)機(jī)械通氣可有效保障患者的呼吸，維持一定水平的血?dú)庵笜?biāo)[6]。但在機(jī)械通氣治療過(guò)程中患者受到多種因素的影響，其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)較大幅度的改變，繼而造成代謝加快，易誘發(fā)多種不良反應(yīng)或呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥[7]。臨床研究顯示譫妄是ICU患者的常規(guī)并發(fā)癥，發(fā)病率約在30%～40%，而在使用機(jī)械通氣后譫妄的發(fā)生率甚至可達(dá)50%～80%[8-9]。譫妄發(fā)生后對(duì)患者預(yù)后有嚴(yán)重不良影響，因此如何降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)成為機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜過(guò)程中必需考慮的問(wèn)題。

關(guān)于譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道指出，導(dǎo)致譫妄發(fā)生的原因復(fù)雜，其中年齡、并發(fā)癥、麻醉方式對(duì)譫妄發(fā)生的影響權(quán)重較高，因而選擇合適的麻醉方式對(duì)降低譫妄的發(fā)生有較大的影響。本次研究對(duì)咪達(dá)唑侖序貫右美托咪定在ICU機(jī)械通氣中的應(yīng)用效果。咪達(dá)唑侖是苯二氮卓類麻醉鎮(zhèn)靜藥物，屬于中樞神經(jīng)γ氨基丁酸受體激動(dòng)劑，在作用上有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥等效果。咪達(dá)唑侖應(yīng)用上存在一定限制，容易體內(nèi)蓄積，增加鎮(zhèn)靜深度，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)。但咪達(dá)唑侖也具有一些優(yōu)勢(shì)，如起效快、持續(xù)時(shí)間短等，因而如能合理的聯(lián)合其它麻醉藥物使用可在麻醉鎮(zhèn)靜中發(fā)揮理想作用。右美托咪定是臨床鎮(zhèn)靜中常用藥物，但該藥物為保障安全性需采用小劑量緩慢泵入的方式給藥，在起效時(shí)間上較慢。本次研究為優(yōu)化麻醉方案采用咪達(dá)唑侖序貫右美托咪定的方式進(jìn)行鎮(zhèn)靜，首先以起效更快的咪達(dá)唑侖達(dá)到一定麻醉深度，之后再以右美托咪定維持麻醉效果。該方案發(fā)揮了咪達(dá)唑侖起效快的特點(diǎn)，又避免了咪達(dá)唑侖藥物體內(nèi)蓄積的問(wèn)題。

研究結(jié)果顯示觀察組給藥5min、給藥15min、給藥1h時(shí)期RASS均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示觀察組采用的咪達(dá)唑侖聯(lián)合右美托咪定麻醉方案的鎮(zhèn)靜效果更為理想。并且在麻醉起效時(shí)間的對(duì)比中存在顯著優(yōu)勢(shì)，同時(shí)由于兩組患者均以右美托咪定維持麻醉深度，因而在停藥后蘇醒時(shí)間的對(duì)比中無(wú)顯著差異(P>0.05)。同時(shí)采用咪達(dá)唑侖序貫右美托咪定的方案也極大的預(yù)防了譫妄的發(fā)生，對(duì)保障患者機(jī)械通氣的安全奠定基礎(chǔ)。在應(yīng)用安全性上，兩組患者差異不顯著(P>0.05)，且不良反應(yīng)較為輕微。

綜上所述，咪達(dá)唑侖序貫右美托咪定在ICU機(jī)械通氣重癥患者中鎮(zhèn)靜效果理想，可有效預(yù)防譫妄的發(fā)生，保障機(jī)械通氣中的安全。