陳 香 董 文

(1.重慶市明正司法鑒定所 重慶 400050；2.重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院骨科 重慶 400000)

踝關(guān)節(jié)主要負責負重與運動，易受到外部暴力作用發(fā)生骨折，主要治療方式為內(nèi)固定術(shù)。內(nèi)固定術(shù)為置入螺釘將骨折斷端還原生理結(jié)構(gòu)并保持固定，該手術(shù)方式可避免損傷踝關(guān)節(jié)韌帶，利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)恢復，但在螺釘?shù)倪x擇上存在爭議[1]?？招穆葆斖ㄟ^克氏針復位固定與空心鉆開孔后置入斷裂兩側(cè)，可較好地固定骨折斷端面，具有一定的穩(wěn)定性。但該螺釘釘尾未能全部沒入骨內(nèi)，刺激骨折斷端面與其周圍軟組織，不利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復[2]。而無頭雙加壓螺釘[3]具有漸變螺紋，增加螺釘對斷裂骨頭的接觸面積，起到加壓效果，同時具有無釘頭設(shè)計，可完全沒入骨內(nèi)，可減少對骨折斷端面與其周圍軟組織的刺激，將其用于踝關(guān)節(jié)骨折患者可能利于踝關(guān)節(jié)功能術(shù)后恢復?；诖?，我院將對此展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2020年3月-2021年3月期間收治的72例踝關(guān)節(jié)骨折患者按照簡單隨機化法分為常規(guī)組和實驗組各36例。納入標準：(1)符合踝關(guān)節(jié)骨折診斷標準[4]；(2)單側(cè)閉合性骨折；(3)新鮮骨折。排除標準：(1)壓縮性、粉碎性骨折；(2)伴有骨質(zhì)疏松癥；(3)失訪者。兩組患者基線資料對比無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書。

表1 基線資料對比

1.2 方法

兩組均完善相關(guān)檢查，由同一組醫(yī)生行骨折內(nèi)固定術(shù)，具體如下：行腰硬聯(lián)合麻醉后，在C臂移動X線機(西門子，型號Cois-Select)引導下先后復位患者的外踝、內(nèi)踝與后踝。沿外踝骨折線垂直方向與脛骨骨干垂直方向分別置入導針(北京中西遠大科技，型號M397759)，沿導針方向在腓骨上使用空心鉆(山東德州醫(yī)療器械，型號BJ5503B)開孔，并置入相應(yīng)螺釘固定；使踝關(guān)節(jié)背伸，將內(nèi)踝骨塊進行復位并用克氏針(常州康輝醫(yī)療，型號ZXI01)暫時固定，使用空心鉆開孔，并置入相應(yīng)螺釘固定后，去除克氏針進行皮膚縫合；插入克氏針撬撥復位后踝，并固定好，置入導針，開一個5mm的皮膚開口，使用導筒保護軟組織，空心鉆開孔，并置入相應(yīng)螺釘固定后，去除克氏針進行皮膚縫合。

常規(guī)組手術(shù)螺釘為空心螺釘(蘇州海歐斯醫(yī)療，型號2.4mm)。

實驗組手術(shù)螺釘為無頭雙加壓螺釘(上海聯(lián)貿(mào)醫(yī)療，型號2.4mm)。

兩組術(shù)后均由同一組醫(yī)生治療，使用石膏托固定患者踝關(guān)節(jié)功能位2～4周，抬高患肢消腫，進行適量足部各關(guān)節(jié)活動，術(shù)后6～8周，可逐步進行下地負重活動。兩組均隨訪半年。

1.3 觀察指標和評價標準

(1)臨床指標：術(shù)中統(tǒng)計兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量，術(shù)后統(tǒng)計兩組骨折愈合及完全負重時間。

(2)踝關(guān)節(jié)功能：隨訪結(jié)束后，采用AOFAS[5]評估踝關(guān)節(jié)功能，該表0～100分，優(yōu)為90～100分，良為75～89分，中為50～74分，差為0～49分。

(3)踝關(guān)節(jié)活動度：隨訪結(jié)束后，統(tǒng)計兩組旋前、旋后以及屈、伸的角度。

(4)生活質(zhì)量：治療前、隨訪結(jié)束后，采用GQOLI-74[6]評估生活質(zhì)量，該量表包括物質(zhì)生活以及社會、軀體、心理功能4個維度，每個維度均0～100分，分高則生活質(zhì)量越高。

(5)并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組切口感染、內(nèi)固定外露、骨折愈合后踝關(guān)節(jié)疼痛以及內(nèi)固定松動的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標對比

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量對比無顯著差異(P>0.05)，但實驗組骨折愈合及完全負重時間均短于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床指標對比

2.2 兩組踝關(guān)節(jié)功能對比

隨訪結(jié)束后，實驗組踝關(guān)節(jié)功能改善程度好于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)功能對比[n(%)]

2.3 兩組踝關(guān)節(jié)活動度對比

隨訪結(jié)束后，兩組旋前、旋后以及屈、伸的角度均增大，且實驗組均大于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組踝關(guān)節(jié)活動度對比

2.4 兩組生活質(zhì)量對比

隨訪結(jié)束后，兩組物質(zhì)GQOLI-74各維度評分均升高，且實驗組高于常規(guī)組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量對比分)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

實驗組并發(fā)癥發(fā)生率(2.78%)低于常規(guī)組(22.22%)(P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

目前臨床上治療踝關(guān)節(jié)骨折的主要方法為內(nèi)固定術(shù)，通過置入螺釘將兩側(cè)骨頭斷裂面縫合固定至正常結(jié)構(gòu)，具有切口小、愈合快的優(yōu)點，但傳統(tǒng)使用的螺釘為空心螺釘，可一定程度上固定骨折斷面，促進踝關(guān)節(jié)功能恢復。但其釘尾凸出，術(shù)后難以避免刺激骨折斷面及周圍軟組織，術(shù)后恢復較慢，踝關(guān)節(jié)靈活度恢復欠佳[7]。無頭雙加壓螺釘[8]沒有釘頭，可將釘尾全部埋入骨內(nèi)，減少對骨折斷面及周圍軟組織的摩擦刺激，可能促進術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復。

本研究中，兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量對比無顯著差異(P>0.05)，但實驗組骨折愈合及完全負重時間均短于常規(guī)組，隨訪結(jié)束后，實驗組踝關(guān)節(jié)功能改善程度好于常規(guī)組(P<0.05)，說明無頭雙加壓螺釘內(nèi)固定治療不延長手術(shù)時間、增加術(shù)中出血量，但術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復更佳?？赡艿脑蚴莾山M均由同一組醫(yī)生行相同手術(shù)，手術(shù)步驟、手術(shù)部位基本相同，手術(shù)時間、術(shù)中出血量相差不大，僅有固定螺釘不一樣，空心螺釘材質(zhì)多為不銹鋼或者鈦合金，作用于骨折線能較好地將骨折斷面緊密結(jié)合，達到固定的效果，同時有助于骨折愈合，但其釘尾具有應(yīng)力遮擋效果，刺激骨折部位軟組織，不利于術(shù)后恢復[9]。無頭雙加壓螺釘是一種新式的內(nèi)固定物，具有錐形設(shè)計與前后漸變距螺紋，增加螺釘與骨頭的接觸面積，可對骨折面形成加壓作用，使骨折面貼合更緊密，促進骨痂形成，骨折愈合更佳[10]。

本研究中，隨訪結(jié)束后，實驗組旋前、旋后以及屈、伸的角度均大于常規(guī)組，實驗組物質(zhì)GQOLI-74各維度評分均高于常規(guī)組(P<0.05)，說明無頭雙加壓螺釘內(nèi)固定治療可改善踝關(guān)節(jié)活動度，提高生活質(zhì)量?？赡艿脑蚴菬o頭雙加壓螺釘具有螺紋設(shè)計，螺紋的螺距由大變小，在骨折固定時隨螺紋的推進可在骨折面形成加壓作用，使骨折斷端固定更牢固，提高穩(wěn)定性，促進骨折面愈合，同時利于患者開啟早期功能康復訓練，避免踝關(guān)節(jié)僵硬、活動障礙，提高踝關(guān)節(jié)活動度，適應(yīng)日常生活，改善生活質(zhì)量[11]。并且無頭雙加壓螺釘沒有釘頭，置入固定后釘尾可全部沒入皮質(zhì)骨，減輕對周圍軟組織的摩擦刺激，減少術(shù)后炎癥反應(yīng)發(fā)生，避免炎癥反應(yīng)引起的組織粘連，對改善踝關(guān)節(jié)活動度有積極作用，盡快恢復正?；顒?，從而提高生活質(zhì)量。

本研究中，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率(2.78%)低于常規(guī)組(22.22%)(P<0.05)，說明無頭雙加壓螺釘內(nèi)固定治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率?？赡艿脑蚴菬o頭雙加壓螺釘從頭到尾螺距逐漸變小，在置入過程中不斷給骨折面加壓，使骨折斷端面貼合更緊密，且固定更牢度，有效減少內(nèi)固定松動的發(fā)生。并且無頭雙加壓螺釘無螺帽，將其全部埋入骨內(nèi)，防止內(nèi)固定外露，同時減少螺釘外露摩擦刺激周圍軟組織引發(fā)炎癥反應(yīng)，避免引起切口感染、骨折愈合后踝關(guān)節(jié)疼痛的出現(xiàn)[12]。這與程杰等[13]的研究結(jié)果相似，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率(4.08%)低于常規(guī)組(16.33%)。

綜上所述，無頭雙加壓螺釘內(nèi)固定應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折患者可通過改善踝關(guān)節(jié)活動度，促進踝關(guān)節(jié)功能恢復，從而提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且不延長手術(shù)時間、增加術(shù)中出血量。