樊 華

(天津市西青醫(yī)院超聲診斷科 天津 300380)

鈍性腹部創(chuàng)傷(Blunt abdominal trauma，BAT)是由車禍撞擊、高處墜落等引起的閉合性腹部損傷，多伴有內(nèi)臟器官破裂、出血等不良情況，具有搶救時(shí)間緊迫、病情危重、致殘率高等特點(diǎn)，若不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致患者死亡[1-2]。故早期快速準(zhǔn)確診斷BAT致內(nèi)臟破裂出血情況，有助于指導(dǎo)制定適宜的臨床治療方案，有助于保障患者生命安全。以往臨床多使用直接數(shù)字化X射線攝影為診斷本病的常用手段，具有價(jià)格低廉、成像速度快等特點(diǎn)，能夠快速實(shí)施診斷，但該檢查方式有較高的誤診率和漏診率，臨床應(yīng)用受到一定限制[3-4]。彩色多普勒超聲是在清晰度較高的黑白B超基礎(chǔ)上加上彩色多普勒技術(shù)，形成彩色多普勒超聲血流圖像，既提供了血流動(dòng)力學(xué)的豐富信息，又具有二位超聲結(jié)構(gòu)圖像的優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床[5-6]。但其對(duì)BAT致內(nèi)臟破裂出血檢查情況如何臨床相關(guān)研究較少。本研究選擇2020年2月-2021年12月就診于我院超聲科的98例BAT患者，分析彩色多普勒超聲對(duì)BAT致內(nèi)臟破裂出血的診斷價(jià)值，旨在為臨床診治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年2月-2021年12月就診于我院超聲科的98例BAT患者，男64例，女34例；年齡18～58歲，平均年齡(35.16±2.16)歲；受傷原因：高處墜落傷15例，車禍致傷65例，打架等鈍力致傷18例；受傷至就診時(shí)間為30min～71h，平均受傷至就診時(shí)間(4.56±0.96)h。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；簽署知情同意書；經(jīng)隨訪或手術(shù)結(jié)果證實(shí)為BAT；認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾患；營(yíng)養(yǎng)不良；腎衰竭；游離氣體的閉合性腹部損傷；肝硬化。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

儀器為飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲，探頭頻率為3.5～5MHz。取仰臥位，必要時(shí)可選擇側(cè)臥位、俯臥位，病情重、疑似脊柱損傷者實(shí)施床旁探查，盡可能防止搬動(dòng)，避免引起再次損傷。對(duì)患者腹腔臟器全面掃查，對(duì)胰腺、脾、肝、膽、膀胱等臟器大小、形態(tài)、包膜連續(xù)性、實(shí)質(zhì)內(nèi)部回聲等情況進(jìn)行重點(diǎn)觀察，尤其是直接受力點(diǎn)位置臟器情況，對(duì)腹腔內(nèi)有無(wú)游離液性暗區(qū)觀察，包含肝腎間隙、臟器周圍、雙側(cè)髂窩及盆腔、腸間隙等部位有無(wú)游離液性暗區(qū)存在。將掃描獲取的圖像保存至PACS工作站，便于今后分析和隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)以隨訪或手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析彩色多普勒超聲對(duì)BAT致內(nèi)臟破裂出血檢出率；(2)分析不同臟器破裂超聲表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 隨訪或手術(shù)結(jié)果

98例患者經(jīng)隨訪或手術(shù)證實(shí)共存在臟器破裂出血118個(gè)，其中脾破裂58個(gè)(49.15%)，肝破裂35個(gè)(29.66%)，胰腺破裂2個(gè)(1.69%)，腎破裂15個(gè)(12.71%)，膀胱破裂2個(gè)(1.69%)，小腸破裂6個(gè)(5.08%)。

2.2 彩色多普勒超聲對(duì)BAT致內(nèi)臟破裂出血檢出率

110例患者(118個(gè)臟器破裂出血)經(jīng)彩色多普勒超聲檢查顯示BAT致內(nèi)臟破裂出血96個(gè)(81.36%)，其中檢出率最高的為膀胱破裂，為100.00%，其次為肝破裂，檢出率為91.43%，檢出率最低的為小腸破裂，均未被檢出，漏診9個(gè)(7.63%)，未明確具體臟器破裂13個(gè)(11.02%)，檢查提示為盆腹腔積液，見表1。

表1 彩色多普勒超聲檢查BAT致內(nèi)臟破裂出血結(jié)果與隨訪或手術(shù)結(jié)果比較[n(%)]

2.3 超聲表現(xiàn)

(1)脾破裂：超聲顯示脾實(shí)質(zhì)邊界模糊，回聲不均勻，脾包膜連續(xù)性中斷，實(shí)質(zhì)內(nèi)、脾周存在血腫無(wú)回聲區(qū)或低回聲區(qū)(強(qiáng)弱不均質(zhì))，有不規(guī)則裂紋線延伸向脾實(shí)質(zhì)，脾腎間隙、盆腔、髂窩、脾周、膀胱直腸窩、肝腎間隙均可探及無(wú)回暗聲，見圖1。(2)肝破裂：超聲顯示肝被膜不平整或中斷，肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻，可見邊界欠清晰、形態(tài)不規(guī)則的低回聲或高回聲區(qū)，或邊界清晰的無(wú)回聲區(qū)，裂口處有帶狀回聲延伸向肝實(shí)質(zhì)，呈不規(guī)則的凝血塊，裂口處可見不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)或低回聲區(qū)。盆腔、右膈下、髂窩、肝腎間隙均可探及出血引起的無(wú)回聲暗區(qū)，見圖2。(3)胰腺破裂：超聲顯示胰腺大小與形態(tài)改變，周圍可有低回聲，伴有包膜連續(xù)性的中斷。(4)腎破裂：超聲顯示腎臟伴有形態(tài)失?；蝮w積增大或，易出現(xiàn)腹膜后血腫，腸袢間少量積液，腹腔積液量偏少。

圖1 脾破裂超聲圖

圖2 肝破裂超聲圖

3 討論

BAT的關(guān)鍵在于是否存在內(nèi)臟器官損傷，若僅為單純腹壁外傷，則對(duì)患者生命安全無(wú)明顯威脅，一旦其并發(fā)內(nèi)臟破裂出血，易引起休克、感染、腹膜炎等不良情況，具有發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅速、病情危重等特點(diǎn)，若診治不及時(shí)易導(dǎo)致患者死亡，死亡率高達(dá)10%～20%[7-8]。早期準(zhǔn)確診斷BAT致內(nèi)臟破裂出血是臨床救治患者的重中之重。CT可有效診斷BAT致內(nèi)臟破裂出血，但需將患者送往 CT室檢查，須來(lái)回搬動(dòng)患者，且檢查費(fèi)用昂貴，部分患者無(wú)法接受，一定程度上限制了其使用[9-10]。

彩色多普勒超聲檢查具有操作簡(jiǎn)單易行、價(jià)格低廉、檢查迅速、可重復(fù)連續(xù)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，能夠持續(xù)地動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，逐漸被應(yīng)用于BAT致內(nèi)臟破裂出血檢查[11-12]。本研究分析顯示，110例患者(118個(gè)臟器破裂出血)經(jīng)彩色多普勒超聲檢查顯示BAT致內(nèi)臟破裂出血96個(gè)(81.36%)，漏診9個(gè)(7.63%)，未明確具體臟器破裂13個(gè)(11.02%)，檢查提示為盆腹腔積液，提示彩色多普勒超聲可準(zhǔn)確診斷BAT致內(nèi)臟破裂出血。胰腺破裂檢出率較低可能是因胰腺位置較深，位于腹膜后，且前方存在小腸、結(jié)腸等含氣臟器，檢查結(jié)果可能會(huì)受到腸道氣體干擾，而降低胰腺破裂檢出率有關(guān)。本研究中，6例小腸破裂均未被檢出，可能是因腸臟器破裂時(shí)，易被周圍網(wǎng)膜、腸管等填塞和遮蔽，且腸氣會(huì)明顯影響超聲圖像清晰度，故難以發(fā)現(xiàn)破口，增加定位診斷難度，僅能依靠間接征象，如腹腔游離氣體和腹腔游離積液等提示空腔臟器如腸道破裂[13]。本研究中有9個(gè)臟器破裂出血被漏診，可能與余下幾點(diǎn)因素有關(guān)：(1)病情危急，為搶救患者生命，檢查時(shí)間較短；(2)部分影像學(xué)醫(yī)師未充分認(rèn)識(shí)腹腔游離氣體超聲聲像圖表現(xiàn)，易漏診空腔臟器破裂；(3)超聲顯像效果受體位、腸氣干擾等影響而降低；(4)部分患者因出血量少臟器實(shí)質(zhì)的聲像阻抗差異不明顯，進(jìn)而出現(xiàn)漏診。BAT致內(nèi)臟破裂出血超聲聲像圖復(fù)雜多樣，但一般存在以下4種共同特征：(1)破裂臟器周圍有凝血塊聚集或大網(wǎng)膜包裹；(2)破裂出血臟器部位伴有探頭壓痛或反跳痛；(3)受損側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)幅度低于健側(cè)；(4)腹腔積液征象[14-15]。影像學(xué)醫(yī)師充分掌握上述聲像圖特點(diǎn)，最大程度迅速、細(xì)致、重點(diǎn)、多切面掃查，可獲得更全面的信息，提供給臨床診斷更多的影像學(xué)信息。本研究仍存在一定不足之處，如納入樣本量偏小、未與他人研究結(jié)果相對(duì)比、未分析彩色多普勒超聲是否可判斷出血程度等，后期仍需加大樣本量深入研究。

綜上所述，彩色多普勒超聲可快速、準(zhǔn)確的判斷BAT致內(nèi)臟破裂出血，為臨床診治提供參考。