蔡福來 鐘潤鳴 虞希祥

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲影像科 溫州 325200；2.溫州醫(yī)科大學(xué)溫州市第三臨床學(xué)院 溫州 325200)

甲狀腺乳頭狀癌作為惡性度較低、高發(fā)性惡性腫瘤，臨床當(dāng)前治療多以外科切除手術(shù)為主，能改善癥狀，穩(wěn)定病情[1]。但甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，加之甲狀腺乳頭狀癌的首發(fā)癥狀較為隱匿，多數(shù)患者缺乏典型癥狀，且少數(shù)淋巴結(jié)位置特殊和體積較小，臨床早期發(fā)現(xiàn)、診斷甲狀腺乳頭狀癌及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測的難度較高，具有一定漏診風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，術(shù)前早期診斷及明確甲狀腺乳頭狀癌患者有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移十分重要，對臨床醫(yī)師評估病情和制定科學(xué)的治療方案具有重要作用。超聲造影則能經(jīng)超聲波技術(shù)對臟器器官組織實(shí)施篩查，清晰顯示臟器和組織信息，利用超聲反射與減弱規(guī)律診斷疾病，存在重復(fù)性好、無輻射和安全性高等優(yōu)勢[3-4]。鑒于此，本研究對超聲造影在甲狀腺乳頭狀癌鑒別診斷及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測中應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，探討其診斷效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月-2021年10月于本院接受甲狀腺結(jié)節(jié)切除手術(shù)治療的106例(106個(gè)結(jié)節(jié))患者作為觀察對象，其中男43例，女63例；年齡19～59歲，平均年齡(33.27±6.54)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》[5]中相關(guān)評定標(biāo)準(zhǔn)，并均接受甲狀腺外科手術(shù)與淋巴結(jié)清掃治療；(2)均通過手術(shù)病理學(xué)篩查確診，并以病理學(xué)結(jié)果作診斷金標(biāo)準(zhǔn)；(3)能順利完成超聲造影篩查；(4)均是單發(fā)病灶；(5)患者均對了解，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存有精神疾患；(2)存有凝血功能異?；蚱渌麗盒阅[瘤；(3)對造影劑等藥物過敏者；(4)術(shù)前接受放療和化療者；(5)妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

所有患者全部接受超聲造影篩查，選擇西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀，配以9L4線陣探頭和對比脈沖序列造影成像技術(shù)，設(shè)定探頭頻率是7～10MHz，應(yīng)用的造影劑是聲諾維(注射用六氟化硫微泡，規(guī)格59mg/瓶)。具體操作如下：幫助患者采仰臥位，告知患者抬頭仰頜，使結(jié)節(jié)位置充分顯露，通過二維超聲觀察、統(tǒng)計(jì)甲狀腺結(jié)節(jié)狀況，涉及結(jié)節(jié)大小、部位、形態(tài)、邊界、縱橫比、有無鈣化和頸部腫大淋巴結(jié)等；再經(jīng)彩色多普勒超聲診斷儀對甲狀腺結(jié)節(jié)中血流狀況進(jìn)行檢查。選擇二維超聲、彩色多普勒超聲診斷儀篩查同時(shí)顯示完整病灶與部分正常甲狀腺組織相關(guān)超聲切面開展超聲造影，在患者肘部靜脈注射聲諾維2mL，再將5mL 0.9%生理鹽水迅速推入以沖管，完成靜注造影劑后，叮囑患者維持呼吸平穩(wěn)，盡量避免吞咽，連續(xù)觀察、分析超聲造影動態(tài)圖像。通過Tom-Tec造影分析軟件對存儲圖像實(shí)施處理與分析，準(zhǔn)確選取感興趣區(qū)(ROI)，涉及多數(shù)病灶和部分正常的甲狀腺組織，避開壞死、粗大鈣化和囊性變等組織。觀察ROI中正常組織與病灶造影特征，分析、記錄ROI內(nèi)TIC參數(shù)，如PI及MTT、TTP等。

1.3 觀察指標(biāo)

將病理學(xué)篩查結(jié)果視作金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)甲狀腺乳頭狀癌、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出例數(shù)，對比分析甲狀腺乳頭狀癌和良性病變患者的超聲造影相關(guān)灌注表現(xiàn)(增強(qiáng)模式是否均勻、增強(qiáng)時(shí)病灶邊界是否清晰、增強(qiáng)程度、有無灌注缺損、增強(qiáng)時(shí)病灶形態(tài)是否規(guī)則)、TTC參數(shù)，并對超聲造影篩查、鑒別分析甲狀腺乳頭狀癌及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床診斷效能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)篩查結(jié)果

接受甲狀腺結(jié)節(jié)切除手術(shù)治療的106例患者病理學(xué)篩查結(jié)果表明，甲狀腺乳頭狀癌72例，其中出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26例，無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移46例；甲狀腺良性病變34例，其中甲狀腺腫26例，局限性橋本氏病8例。

2.2 超聲造影篩查的灌注表現(xiàn)

超聲造影表明，PTC組患者的病灶不均勻增強(qiáng)、增強(qiáng)時(shí)病灶邊界不清晰、有灌注缺損、增強(qiáng)時(shí)病灶形態(tài)不規(guī)則檢出率均高于良性病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組超聲造影的增強(qiáng)程度對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 甲狀腺乳頭狀癌和良性結(jié)節(jié)患者的超聲造影相關(guān)灌注表現(xiàn)對比[n(%)]

2.3 TIC參數(shù)

PTC組患者的TIC參數(shù)PI較良性病變組明顯降低，TTP較良性病變組明顯延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組TIC參數(shù)MTT對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 甲狀腺乳頭狀癌和良性結(jié)節(jié)患者的超聲造影TIC參數(shù)對比

2.4 診斷效能

超聲造影篩出70個(gè)甲狀腺乳頭狀癌惡性結(jié)節(jié)、36例良性結(jié)節(jié)，超聲造影鑒別診斷甲狀腺乳頭狀癌的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別是94.44%(68/72)、94.12%(32/34)、94.34%(100/106)；超聲造影篩出33例甲狀腺乳頭狀癌患者伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、39例患者無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲造影預(yù)測甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別是92.31%(24/26)、80.43%(37/46)、84.72%(61/72)，見表3-4。

表3 超聲造影篩查甲狀腺乳頭狀癌的診斷效能

表4 超聲造影預(yù)測甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能

3 討論

既往研究顯示[6]，在治療前準(zhǔn)確預(yù)測、評估甲狀腺乳頭狀癌患者是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對醫(yī)師判定病情進(jìn)展程度、制定診療方案存在重要意義。二維超聲和彩色多普勒超聲作為臨床篩查良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的主要手段，能通過分析結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、有無鈣化、邊界和周邊是否規(guī)則等征象實(shí)施鑒別診斷，但針對缺乏典型表現(xiàn)和直徑較小的腫瘤，開展常規(guī)超聲篩查難以獲取滿意效果[7-8]。而超聲造影相較于常規(guī)超聲穩(wěn)定性更好，應(yīng)用的對比劑微泡行為和紅細(xì)胞較為相似，能通過微泡接觸臟器數(shù)量及進(jìn)出臟器速度，對臟器組織內(nèi)微循環(huán)血流的灌注狀況進(jìn)行有效反映，為醫(yī)師觀察血流灌注區(qū)狀況提供依據(jù)，便于實(shí)時(shí)監(jiān)測病灶灌注強(qiáng)度與灌注散消時(shí)間，進(jìn)一步提高篩查準(zhǔn)確性[9]。

本研究結(jié)果表明，PTC組患者的病灶不均勻增強(qiáng)、增強(qiáng)時(shí)病灶邊界不清晰、有灌注缺損、增強(qiáng)時(shí)病灶形態(tài)不規(guī)則檢出率均高于良性病變組；超聲造影鑒別診斷甲狀腺乳頭狀癌的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別是94.44%、94.12%、94.34%。說明對超聲造影感興趣中正常組織、病灶組織特征進(jìn)行分析，利于醫(yī)師有效鑒別診斷甲狀腺乳頭狀癌。而PTC超聲造影表現(xiàn)呈灌注低增強(qiáng)，分析可能和納入研究病例的腫瘤新生血管相關(guān)功效性較低、結(jié)節(jié)直徑小、腫瘤病灶中有動靜脈瘺及結(jié)節(jié)發(fā)生纖維化等因素有關(guān)。PI作為臨床判斷腫瘤血管生成的主要指標(biāo)，若腫瘤內(nèi)新生血管功能未發(fā)育成熟或排列不規(guī)律，或有效血管的面積較小，需避免過多注入造影劑，超聲造影表現(xiàn)呈灌注低增強(qiáng)，PI值降低；若腫瘤內(nèi)分布較多血管網(wǎng)，提示血供缺乏狀態(tài)不斷改善，適當(dāng)注入造影劑后，超聲造影表現(xiàn)呈灌注高增強(qiáng)，PI值升高。TTP作為臨床分析血流動力學(xué)的高度敏感指標(biāo)，若腫瘤病灶發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可導(dǎo)致供血需求升高，影響腫瘤內(nèi)部血流穩(wěn)定性，延長TTP[10]。超聲是一種機(jī)械振動波，因自身物理特性，傳播速度易受傳播介質(zhì)干擾，臨床醫(yī)師利用此特性實(shí)施超聲造影篩查，能對病變性質(zhì)實(shí)施有效分辨，從而鑒別診斷微小病變。本研究結(jié)果表明，PTC組患者的TIC參數(shù)PI較良性病變組明顯降低，TTP較良性病變組明顯延長；超聲造影預(yù)測甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別是92.31%、80.43%、84.72%，說明分析超聲造影鑒別診斷PTC的TIC參數(shù)，能為臨床預(yù)測PTC患者是否發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供指導(dǎo)。

綜上所述，PTC和甲狀腺良性病變、有/無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的超聲造影表現(xiàn)存在明顯差異，超聲造影篩查在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性、預(yù)測與評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。