李紅艷，高東輝，張佩佩，李艷華

（1.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院，上海 201318）

牙周病是指發(fā)生在牙齒支持組織的慢性感染性疾病，是成年人牙齒缺失最主要的原因。牙周感染長(zhǎng)期存在、反復(fù)發(fā)作不僅損害口腔功能，還會(huì)嚴(yán)重影響全身健康。因此牙周病的早診斷早治療非常重要。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不同于本科教學(xué)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)參加規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員都有一定的工作經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)，要從臨床問(wèn)題入手，有針對(duì)性地將教學(xué)工作與臨床工作緊密結(jié)合，增加教學(xué)的實(shí)用性和吸引力。臨床病例匯報(bào)，是根據(jù)臨床具體病例，進(jìn)行分析和匯報(bào)，從主訴、臨床檢查、診斷和鑒別診斷、治療和預(yù)后等多個(gè)方面進(jìn)行討論，從而加深對(duì)理論知識(shí)的理解和臨床診療技能的規(guī)范化掌握[1]。

思維導(dǎo)圖即通過(guò)繪制圖形的方法來(lái)構(gòu)建知識(shí)框架，規(guī)劃知識(shí)體系，區(qū)分不同層次之間的關(guān)系，確定重點(diǎn)和關(guān)鍵[2]。將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于牙周病學(xué)臨床教學(xué)，以臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，通過(guò)思維導(dǎo)圖將與之相關(guān)的知識(shí)整理成樹(shù)狀圖，形成一個(gè)邏輯清晰的節(jié)點(diǎn)結(jié)構(gòu)，層次分明，從而幫助學(xué)習(xí)者進(jìn)行有效的思維和記憶。

近年來(lái)，在口腔醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用思維導(dǎo)圖和病例匯報(bào)教學(xué)法均取得了較好的教學(xué)效果[3-4]。但將二者結(jié)合起來(lái)用于牙周病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的報(bào)道較少。本研究將思維導(dǎo)圖與病例匯報(bào)相結(jié)合，以患者的主訴癥狀為基點(diǎn)，繪制思維導(dǎo)圖，以思維導(dǎo)圖理清知識(shí)脈絡(luò)，依據(jù)病例報(bào)告進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演練，將具體病例與理論知識(shí)相結(jié)合，取得較好的教學(xué)效果，現(xiàn)將具體方法介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 教學(xué)對(duì)象

選取吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科2020年9—11月住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為教改組和對(duì)照組。教改組19人，男生8人，女生11人；年齡23～26歲，平均年齡（24.0±1.5）歲。對(duì)照組22人，男生12人，女生10人；年齡22～25歲，平均年齡（24.0±1.2）歲。兩組學(xué)員一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

選擇“牙周炎”“牙齦疾病”作為教學(xué)內(nèi)容。兩組學(xué)員均由同一教師教授。對(duì)照組教師以常規(guī)理論課方式講解牙齦病和牙周炎相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，然后結(jié)合臨床病例，進(jìn)行“牙周炎”和“牙齦病”各一例的病例分析。教改組首先通過(guò)一節(jié)課程講解思維導(dǎo)圖的概念、制作方法和應(yīng)用價(jià)值以及病例匯報(bào)的要求與流程。然后學(xué)員以癥狀為切入點(diǎn)，如“牙齦出血”“牙齦腫脹”，按照教師的指導(dǎo)方法，制作思維導(dǎo)圖（手工繪制或電腦繪制均可，見(jiàn)圖1）；應(yīng)用學(xué)員自繪的思維導(dǎo)圖，引導(dǎo)學(xué)員如何采集病史以及詢問(wèn)哪些有鑒別意義的癥狀、做哪些具有鑒別意義的臨床檢查，幫助學(xué)員分析疾病之間的相互關(guān)系等。根據(jù)思維導(dǎo)圖所學(xué)的知識(shí)點(diǎn)，選擇典型的“牙周炎”和“牙齦病”臨床病例各一例，進(jìn)行病例匯報(bào)。病例匯報(bào)包括以下幾方面內(nèi)容：（1）主訴和現(xiàn)病史；（2）檢查和輔助檢查；（3）診斷分析和鑒別診斷；（4）具體治療方案。全程結(jié)合口內(nèi)照片和檢查結(jié)果的圖表（牙周檢查大表、佛羅里達(dá)電子探針檢查表等，見(jiàn)圖2），組織學(xué)生討論，對(duì)有疑問(wèn)的問(wèn)題，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，深入討論，教師總結(jié)。

圖1 思維導(dǎo)圖繪制的模板

圖2 病例匯報(bào)的格式和要求

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 客觀評(píng)價(jià) 以閉卷考試形式進(jìn)行，課程結(jié)束后，就牙齦疾病與牙周炎兩組學(xué)員同時(shí)進(jìn)行閉卷考試，評(píng)分為百分制，比較兩組學(xué)員的成績(jī)。

1.3.2 主觀評(píng)價(jià)（1）問(wèn)卷調(diào)查，制作調(diào)查問(wèn)卷，兩組學(xué)員同一時(shí)間以不記名形式填寫調(diào)查問(wèn)卷，進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括：課堂是否有吸引力、是否加深對(duì)知識(shí)的理解、是否提高自主學(xué)習(xí)能力、是否提高臨床思維能力、是否提高表達(dá)能力、是否提高疾病的鑒別診斷能力6個(gè)方面，設(shè)置是和否兩個(gè)選項(xiàng)，統(tǒng)計(jì)不同評(píng)價(jià)結(jié)果的學(xué)員人數(shù)并進(jìn)行差異性分析。（2）學(xué)員訪談：教師逐個(gè)與學(xué)員面談，了解學(xué)員的上課感受、對(duì)課程設(shè)計(jì)的想法、教學(xué)效果以及學(xué)員的需求。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，以學(xué)員考試成績(jī)?yōu)橛?jì)量資料，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；學(xué)員調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果為計(jì)數(shù)資料，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用Fisher的精確檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員考試成績(jī)

教改組考試成績(jī)高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)員考試成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)員考試成績(jī)比較（±s，分）

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=22）81.37±8.48教改組（n=19）t P成績(jī)87.53±6.40-2.4510.042

2.2 兩組學(xué)員對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

共回收41份問(wèn)卷，學(xué)員認(rèn)為思維導(dǎo)圖結(jié)合病例匯報(bào)的教學(xué)形式（教改組）在課堂吸引力、對(duì)知識(shí)的掌握、提高臨床思維能力、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高疾病的鑒別診斷能力、提高表達(dá)能力等多個(gè)方面，優(yōu)于原有的教學(xué)形式（對(duì)照組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2 。

表2 兩組學(xué)員對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

2.3 學(xué)員訪談

對(duì)照組學(xué)員認(rèn)為以教師講授為主的教學(xué)模式，學(xué)員缺乏主動(dòng)性，不能吸引學(xué)員作為主體參與教學(xué)活動(dòng)。教師的講解和實(shí)際病例分析雖然內(nèi)容全面，但不能讓學(xué)員有效整合、利用所學(xué)知識(shí)來(lái)解決臨床問(wèn)題。教改組學(xué)員認(rèn)為思維導(dǎo)圖結(jié)合病例匯報(bào)教學(xué)法能使學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性大大增強(qiáng)，學(xué)員需要自己思考，查閱資料，通過(guò)繪制思維導(dǎo)圖，將各知識(shí)點(diǎn)梳理、整合成一個(gè)知識(shí)體系，在此過(guò)程中加深了對(duì)知識(shí)的理解。病例匯報(bào)，不僅需要認(rèn)真學(xué)習(xí)書本上的知識(shí)，還需要上網(wǎng)查閱相關(guān)資料，通過(guò)自己的理解，結(jié)合具體病例制作成PPT，并熟練演示出來(lái)，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)成功解決臨床問(wèn)題會(huì)給學(xué)員帶來(lái)很大的收獲和成就感，但花費(fèi)的時(shí)間和精力較多，尤其遇到疑惑不能及時(shí)解決時(shí)，會(huì)打擊學(xué)習(xí)積極性，學(xué)習(xí)興趣大打折扣。

3 討論

3.1 思維導(dǎo)圖結(jié)合病例匯報(bào)教學(xué)法能夠加深學(xué)員對(duì)知識(shí)的理解

本研究結(jié)果顯示，教改組理論考試成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，且教改組學(xué)員認(rèn)為該教學(xué)法有助于加深對(duì)知識(shí)的理解，并能應(yīng)用所學(xué)知識(shí)進(jìn)行疾病診斷和鑒別診斷。在傳統(tǒng)的課堂教學(xué)形式下，學(xué)員被動(dòng)接受知識(shí)，常感到枯燥，而且不能形成知識(shí)體系。思維導(dǎo)圖結(jié)合病例匯報(bào)教學(xué)法針對(duì)性地將“牙周炎與牙齦疾病”作為一個(gè)主題進(jìn)行學(xué)習(xí)。以臨床問(wèn)診中經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀（牙齦出血、牙齦腫脹）為出發(fā)點(diǎn)，繪制思維導(dǎo)圖。將已有的知識(shí)或信息進(jìn)行組織，條理清晰地連接在一起，從整體上把握知識(shí)結(jié)構(gòu)框架，通過(guò)層層推進(jìn)的方式引導(dǎo)學(xué)員積極思考，培養(yǎng)學(xué)員的邏輯思維能力，發(fā)揮學(xué)員的創(chuàng)造性與想象力，將枯燥的大量需要機(jī)械記憶的信息轉(zhuǎn)化為高度概括性的關(guān)鍵詞和脈絡(luò)清晰的圖形[5]，這個(gè)過(guò)程不僅加深了學(xué)員對(duì)各個(gè)知識(shí)點(diǎn)的理解，明確了知識(shí)點(diǎn)之間的邏輯關(guān)系，將其繪制成一棵“枝繁葉茂”的知識(shí)之樹(shù)[6]。此外，學(xué)員將臨床上具有代表性的病例資料按照一定的格式加以整理，并結(jié)合資料的查閱、文獻(xiàn)的檢索和回顧，制作成PPT；利用所學(xué)的理論知識(shí)，通過(guò)PPT制作對(duì)臨床資料、檢查結(jié)果進(jìn)行整理，對(duì)疾病進(jìn)行診斷和鑒別診斷，并針對(duì)性地給予治療和預(yù)后評(píng)估，使學(xué)員更有效地掌握理論知識(shí)、構(gòu)建完整的知識(shí)體系，應(yīng)用其解決實(shí)際臨床問(wèn)題，提高教學(xué)效果[7]。

3.2 思維導(dǎo)圖結(jié)合病例匯報(bào)教學(xué)法有助于提高學(xué)生的臨床思維能力和表達(dá)能力

本研究中，思維導(dǎo)圖結(jié)合病例匯報(bào)教學(xué)法對(duì)學(xué)員臨床思維能力和表達(dá)能力的培養(yǎng)均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)法。傳統(tǒng)教學(xué)法過(guò)分強(qiáng)調(diào)教師的主動(dòng)輸出，學(xué)員自主思考的機(jī)會(huì)較少，導(dǎo)致理論知識(shí)和臨床應(yīng)用脫節(jié)。學(xué)員只停留在學(xué)習(xí)階段，而不會(huì)應(yīng)用所學(xué)知識(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題，不具備臨床思維能力。思維導(dǎo)圖結(jié)合病例匯報(bào)教學(xué)法通過(guò)思維導(dǎo)圖的繪制將理論知識(shí)提綱挈領(lǐng)，形成系統(tǒng)并突出重點(diǎn)；通過(guò)制作PPT，對(duì)書本知識(shí)加工、利用，用其解決臨床問(wèn)題，編寫病例，實(shí)現(xiàn)了學(xué)生思維向臨床醫(yī)師思維模式的轉(zhuǎn)變[8]。PPT匯報(bào)過(guò)程中直觀生動(dòng)的展示，風(fēng)采各異的表達(dá)，也極大地促進(jìn)了聽(tīng)課學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)提高了匯報(bào)人的表達(dá)能力和自我認(rèn)可度，從而提升學(xué)習(xí)動(dòng)力，促進(jìn)自我發(fā)展的正反饋，增強(qiáng)其職業(yè)自信，使其更加從容地面對(duì)患者和繁重的醫(yī)療工作，在思想和心理層面，為其進(jìn)入臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[9]。同時(shí)也為規(guī)培醫(yī)師日后成為一名醫(yī)學(xué)教育者進(jìn)行了早期的實(shí)踐和演練[10]。

3.3 思維導(dǎo)圖結(jié)合病例匯報(bào)教學(xué)法促進(jìn)帶教教師教學(xué)能力的提升

帶教教師在組織學(xué)員學(xué)習(xí)使用思維導(dǎo)圖，進(jìn)行PPT病例匯報(bào)的同時(shí)，也提升了自身教學(xué)能力。畢竟一種新的教學(xué)方法的使用，需要學(xué)習(xí)和考察這種教學(xué)方法的優(yōu)缺點(diǎn)和適用范圍，對(duì)教師來(lái)說(shuō)也是一個(gè)挑戰(zhàn)，教師不僅要掌握牙周疾病檢查、診斷、治療的最前沿知識(shí)，發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的機(jī)制，還要深入學(xué)習(xí)相關(guān)教學(xué)方法的應(yīng)用，才能更好地輔導(dǎo)學(xué)生，回答學(xué)生的問(wèn)題，做到因材施教，彼此尊重，教學(xué)相長(zhǎng)[11]。在學(xué)員PPT匯報(bào)時(shí)認(rèn)真傾聽(tīng)，根據(jù)學(xué)員現(xiàn)場(chǎng)表現(xiàn)，記錄、評(píng)估、點(diǎn)評(píng)，幫助學(xué)員克服自身缺點(diǎn)，同時(shí)反思自己PPT講課時(shí)的不足，師生共同成長(zhǎng)。

本研究是首次嘗試將思維導(dǎo)圖和病例匯報(bào)相結(jié)合用于規(guī)培生的臨床教學(xué)中，閉卷考試成績(jī)和學(xué)員問(wèn)卷調(diào)查、訪談結(jié)果均顯示此教學(xué)法在課堂吸引力、加深對(duì)知識(shí)的理解、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高臨床思維能力、提高表達(dá)能力、提高疾病的鑒別診斷能力等方面效果較好，但對(duì)學(xué)員創(chuàng)新能力培養(yǎng)不足。這需要我們重新設(shè)定規(guī)培生培養(yǎng)計(jì)劃、培養(yǎng)要求，加強(qiáng)對(duì)培養(yǎng)成果的考察與評(píng)價(jià)，并不斷反饋和改進(jìn)。在對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核的同時(shí)，也要對(duì)帶教教師定期考核，進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量評(píng)估，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量提高，及時(shí)更新臨床案例，緊跟臨床進(jìn)展，提高學(xué)員創(chuàng)新能力。