李紅艷，高東輝，張佩佩，李艷華

（1.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院，吉林 長春 130021；2.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院，上海 201318）

牙周病是指發(fā)生在牙齒支持組織的慢性感染性疾病，是成年人牙齒缺失最主要的原因。牙周感染長期存在、反復(fù)發(fā)作不僅損害口腔功能，還會嚴重影響全身健康。因此牙周病的早診斷早治療非常重要。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不同于本科教學(xué)，因為大多數(shù)參加規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員都有一定的工作經(jīng)歷和經(jīng)驗，要從臨床問題入手，有針對性地將教學(xué)工作與臨床工作緊密結(jié)合，增加教學(xué)的實用性和吸引力。臨床病例匯報，是根據(jù)臨床具體病例，進行分析和匯報，從主訴、臨床檢查、診斷和鑒別診斷、治療和預(yù)后等多個方面進行討論，從而加深對理論知識的理解和臨床診療技能的規(guī)范化掌握[1]。

思維導(dǎo)圖即通過繪制圖形的方法來構(gòu)建知識框架，規(guī)劃知識體系，區(qū)分不同層次之間的關(guān)系，確定重點和關(guān)鍵[2]。將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于牙周病學(xué)臨床教學(xué)，以臨床問題為出發(fā)點，通過思維導(dǎo)圖將與之相關(guān)的知識整理成樹狀圖，形成一個邏輯清晰的節(jié)點結(jié)構(gòu)，層次分明，從而幫助學(xué)習(xí)者進行有效的思維和記憶。

近年來，在口腔醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用思維導(dǎo)圖和病例匯報教學(xué)法均取得了較好的教學(xué)效果[3-4]。但將二者結(jié)合起來用于牙周病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的報道較少。本研究將思維導(dǎo)圖與病例匯報相結(jié)合，以患者的主訴癥狀為基點，繪制思維導(dǎo)圖，以思維導(dǎo)圖理清知識脈絡(luò)，依據(jù)病例報告進行實戰(zhàn)演練，將具體病例與理論知識相結(jié)合，取得較好的教學(xué)效果，現(xiàn)將具體方法介紹如下。

1 對象與方法

1.1 教學(xué)對象

選取吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科2020年9—11月住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員為研究對象，將其隨機分為教改組和對照組。教改組19人，男生8人，女生11人；年齡23～26歲，平均年齡（24.0±1.5）歲。對照組22人，男生12人，女生10人；年齡22～25歲，平均年齡（24.0±1.2）歲。兩組學(xué)員一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

選擇“牙周炎”“牙齦疾病”作為教學(xué)內(nèi)容。兩組學(xué)員均由同一教師教授。對照組教師以常規(guī)理論課方式講解牙齦病和牙周炎相關(guān)知識點，然后結(jié)合臨床病例，進行“牙周炎”和“牙齦病”各一例的病例分析。教改組首先通過一節(jié)課程講解思維導(dǎo)圖的概念、制作方法和應(yīng)用價值以及病例匯報的要求與流程。然后學(xué)員以癥狀為切入點，如“牙齦出血”“牙齦腫脹”，按照教師的指導(dǎo)方法，制作思維導(dǎo)圖（手工繪制或電腦繪制均可，見圖1）；應(yīng)用學(xué)員自繪的思維導(dǎo)圖，引導(dǎo)學(xué)員如何采集病史以及詢問哪些有鑒別意義的癥狀、做哪些具有鑒別意義的臨床檢查，幫助學(xué)員分析疾病之間的相互關(guān)系等。根據(jù)思維導(dǎo)圖所學(xué)的知識點，選擇典型的“牙周炎”和“牙齦病”臨床病例各一例，進行病例匯報。病例匯報包括以下幾方面內(nèi)容：（1）主訴和現(xiàn)病史；（2）檢查和輔助檢查；（3）診斷分析和鑒別診斷；（4）具體治療方案。全程結(jié)合口內(nèi)照片和檢查結(jié)果的圖表（牙周檢查大表、佛羅里達電子探針檢查表等，見圖2），組織學(xué)生討論，對有疑問的問題，查閱相關(guān)文獻，深入討論，教師總結(jié)。

圖1 思維導(dǎo)圖繪制的模板

圖2 病例匯報的格式和要求

1.3 教學(xué)效果評價

1.3.1 客觀評價 以閉卷考試形式進行，課程結(jié)束后，就牙齦疾病與牙周炎兩組學(xué)員同時進行閉卷考試，評分為百分制，比較兩組學(xué)員的成績。

1.3.2 主觀評價（1）問卷調(diào)查，制作調(diào)查問卷，兩組學(xué)員同一時間以不記名形式填寫調(diào)查問卷，進行教學(xué)效果評價，內(nèi)容包括：課堂是否有吸引力、是否加深對知識的理解、是否提高自主學(xué)習(xí)能力、是否提高臨床思維能力、是否提高表達能力、是否提高疾病的鑒別診斷能力6個方面，設(shè)置是和否兩個選項，統(tǒng)計不同評價結(jié)果的學(xué)員人數(shù)并進行差異性分析。（2）學(xué)員訪談：教師逐個與學(xué)員面談，了解學(xué)員的上課感受、對課程設(shè)計的想法、教學(xué)效果以及學(xué)員的需求。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，以學(xué)員考試成績?yōu)橛嬃抠Y料，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；學(xué)員調(diào)查問卷結(jié)果為計數(shù)資料，計數(shù)資料以率表示，采用Fisher的精確檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員考試成績

教改組考試成績高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)員考試成績比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)員考試成績比較（±s，分）

項目 對照組（n=22）81.37±8.48教改組（n=19）t P成績87.53±6.40-2.4510.042

2.2 兩組學(xué)員對教學(xué)效果的評價

共回收41份問卷，學(xué)員認為思維導(dǎo)圖結(jié)合病例匯報的教學(xué)形式（教改組）在課堂吸引力、對知識的掌握、提高臨床思維能力、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高疾病的鑒別診斷能力、提高表達能力等多個方面，優(yōu)于原有的教學(xué)形式（對照組），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2 。

表2 兩組學(xué)員對教學(xué)效果的評價

2.3 學(xué)員訪談

對照組學(xué)員認為以教師講授為主的教學(xué)模式，學(xué)員缺乏主動性，不能吸引學(xué)員作為主體參與教學(xué)活動。教師的講解和實際病例分析雖然內(nèi)容全面，但不能讓學(xué)員有效整合、利用所學(xué)知識來解決臨床問題。教改組學(xué)員認為思維導(dǎo)圖結(jié)合病例匯報教學(xué)法能使學(xué)員學(xué)習(xí)的主動性大大增強，學(xué)員需要自己思考，查閱資料，通過繪制思維導(dǎo)圖，將各知識點梳理、整合成一個知識體系，在此過程中加深了對知識的理解。病例匯報，不僅需要認真學(xué)習(xí)書本上的知識，還需要上網(wǎng)查閱相關(guān)資料，通過自己的理解，結(jié)合具體病例制作成PPT，并熟練演示出來，運用所學(xué)知識成功解決臨床問題會給學(xué)員帶來很大的收獲和成就感，但花費的時間和精力較多，尤其遇到疑惑不能及時解決時，會打擊學(xué)習(xí)積極性，學(xué)習(xí)興趣大打折扣。

3 討論

3.1 思維導(dǎo)圖結(jié)合病例匯報教學(xué)法能夠加深學(xué)員對知識的理解

本研究結(jié)果顯示，教改組理論考試成績優(yōu)于對照組，且教改組學(xué)員認為該教學(xué)法有助于加深對知識的理解，并能應(yīng)用所學(xué)知識進行疾病診斷和鑒別診斷。在傳統(tǒng)的課堂教學(xué)形式下，學(xué)員被動接受知識，常感到枯燥，而且不能形成知識體系。思維導(dǎo)圖結(jié)合病例匯報教學(xué)法針對性地將“牙周炎與牙齦疾病”作為一個主題進行學(xué)習(xí)。以臨床問診中經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀（牙齦出血、牙齦腫脹）為出發(fā)點，繪制思維導(dǎo)圖。將已有的知識或信息進行組織，條理清晰地連接在一起，從整體上把握知識結(jié)構(gòu)框架，通過層層推進的方式引導(dǎo)學(xué)員積極思考，培養(yǎng)學(xué)員的邏輯思維能力，發(fā)揮學(xué)員的創(chuàng)造性與想象力，將枯燥的大量需要機械記憶的信息轉(zhuǎn)化為高度概括性的關(guān)鍵詞和脈絡(luò)清晰的圖形[5]，這個過程不僅加深了學(xué)員對各個知識點的理解，明確了知識點之間的邏輯關(guān)系，將其繪制成一棵“枝繁葉茂”的知識之樹[6]。此外，學(xué)員將臨床上具有代表性的病例資料按照一定的格式加以整理，并結(jié)合資料的查閱、文獻的檢索和回顧，制作成PPT；利用所學(xué)的理論知識，通過PPT制作對臨床資料、檢查結(jié)果進行整理，對疾病進行診斷和鑒別診斷，并針對性地給予治療和預(yù)后評估，使學(xué)員更有效地掌握理論知識、構(gòu)建完整的知識體系，應(yīng)用其解決實際臨床問題，提高教學(xué)效果[7]。

3.2 思維導(dǎo)圖結(jié)合病例匯報教學(xué)法有助于提高學(xué)生的臨床思維能力和表達能力

本研究中，思維導(dǎo)圖結(jié)合病例匯報教學(xué)法對學(xué)員臨床思維能力和表達能力的培養(yǎng)均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)法。傳統(tǒng)教學(xué)法過分強調(diào)教師的主動輸出，學(xué)員自主思考的機會較少，導(dǎo)致理論知識和臨床應(yīng)用脫節(jié)。學(xué)員只停留在學(xué)習(xí)階段，而不會應(yīng)用所學(xué)知識解決臨床實際問題，不具備臨床思維能力。思維導(dǎo)圖結(jié)合病例匯報教學(xué)法通過思維導(dǎo)圖的繪制將理論知識提綱挈領(lǐng)，形成系統(tǒng)并突出重點；通過制作PPT，對書本知識加工、利用，用其解決臨床問題，編寫病例，實現(xiàn)了學(xué)生思維向臨床醫(yī)師思維模式的轉(zhuǎn)變[8]。PPT匯報過程中直觀生動的展示，風(fēng)采各異的表達，也極大地促進了聽課學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，同時提高了匯報人的表達能力和自我認可度，從而提升學(xué)習(xí)動力，促進自我發(fā)展的正反饋，增強其職業(yè)自信，使其更加從容地面對患者和繁重的醫(yī)療工作，在思想和心理層面，為其進入臨床工作打下堅實基礎(chǔ)[9]。同時也為規(guī)培醫(yī)師日后成為一名醫(yī)學(xué)教育者進行了早期的實踐和演練[10]。

3.3 思維導(dǎo)圖結(jié)合病例匯報教學(xué)法促進帶教教師教學(xué)能力的提升

帶教教師在組織學(xué)員學(xué)習(xí)使用思維導(dǎo)圖，進行PPT病例匯報的同時，也提升了自身教學(xué)能力。畢竟一種新的教學(xué)方法的使用，需要學(xué)習(xí)和考察這種教學(xué)方法的優(yōu)缺點和適用范圍，對教師來說也是一個挑戰(zhàn)，教師不僅要掌握牙周疾病檢查、診斷、治療的最前沿知識，發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的機制，還要深入學(xué)習(xí)相關(guān)教學(xué)方法的應(yīng)用，才能更好地輔導(dǎo)學(xué)生，回答學(xué)生的問題，做到因材施教，彼此尊重，教學(xué)相長[11]。在學(xué)員PPT匯報時認真傾聽，根據(jù)學(xué)員現(xiàn)場表現(xiàn)，記錄、評估、點評，幫助學(xué)員克服自身缺點，同時反思自己PPT講課時的不足，師生共同成長。

本研究是首次嘗試將思維導(dǎo)圖和病例匯報相結(jié)合用于規(guī)培生的臨床教學(xué)中，閉卷考試成績和學(xué)員問卷調(diào)查、訪談結(jié)果均顯示此教學(xué)法在課堂吸引力、加深對知識的理解、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高臨床思維能力、提高表達能力、提高疾病的鑒別診斷能力等方面效果較好，但對學(xué)員創(chuàng)新能力培養(yǎng)不足。這需要我們重新設(shè)定規(guī)培生培養(yǎng)計劃、培養(yǎng)要求，加強對培養(yǎng)成果的考察與評價，并不斷反饋和改進。在對學(xué)員進行考核的同時，也要對帶教教師定期考核，進行教學(xué)質(zhì)量評估，促進教學(xué)質(zhì)量提高，及時更新臨床案例，緊跟臨床進展，提高學(xué)員創(chuàng)新能力。